 |
Выбор антибиотика при лечении внутрибольничных пневмоний.
|
|
|
|
Выбор антибиотика при лечении внутрибольничных пневмоний.
| Клиническая ситуация | Вероятный возбудитель | Антибиотик выбора |
| Массивная аспирация. Торако-абдоминальное вмешательство | Грамотрицательные палочки. Стафилококк Анаэробы | Цефалоспорины 3 – го поколения + аминогликозиды + метронидазол. Ципрофлоаксацин + метронидазол Карбапенемы, Цефалоспорины 4-го поколения |
| Комы Черепно-мозговая травма | Грамотрицательные палочки Стафилококк | АМО/КК или цефалоспорины 3 - го поколения + аминогликозиды или Ципфлоксацин, цефалоспорины 4-го поколения Карбапенемы |
| Продолжительные: госпитализация, ИВЛ, антибиотикотерапия. Комбинация ситуаций и факторов риска* | Грамотрицательные палочки Стафилококк Синегнойная палочка | Цефтазидим, Ванкомицин Цефалоспорины 4-го поколения Ципрофлаксацин + аминогликозиды |
|
Примечание: АМО/КК – амоксициллин/клавулановая кислота * - лечение проводится в/в. | ||
Как видно из таблицы 19 пневмонии, развившиеся после торакоабдоминальных вмешательств, и аспирационные вызываются, как правило, грамотрицательными палочками и/или анаэробами, а также стафилококками, следовательно более предпочтительными для лечения таких инфекций являются сочетания метронидазола с цефалоспоринами III генерации или ципрофлоксацином. При комах и черепно-мозговых травмах возможна монотерапия цефалоспоринами IV поколения или ципрофлоксацином, а также сочетание двух антибиотиков - цефалоспорина III поколения с аминогликозидами или ципрофлоксацином.
Наиболее сложны для терапии пневмонии, развившиеся у лиц, длительно находящихся в стационаре, получавших повторную антибиотикотерапию и в случаях подолжительной ИВЛ. нередко комбинируется несколько клинических ситуаций и факторов риска. в этих ситуациях значительно возрастает этиологическая значимость синегнойной палочки и внутрибольничной флоры – тех же грамотрицательных палочек и стафилококков, но резистентных ко многим антибиотикам. Поэтому лечение подобных пневмоний, как правило, проводится исключительно в/в применением антибиотиков резерва или сочетанием ципрофлоаксацина с аминогликозидами. в этих же ситуациях показано в/в использование цефалоспоринов четвертого поколения или карбапенемов.
|
|
|
Этот же подход соблюдается и при лечении пневмоний, возникших у больных с нейтропенией или тяжелыми иммунодефицитами.
Продолжительность терапии госпитальной пневмонии определяют индивидуально. Основным критерием является стойкая (в течение 3 - 4-х дней) нормализация температуры.
Предлагаемые варианты назначения антибиотиков различаются между собой по количеству критериев, детализирующих госпитальную ситуацию. Так как возбудители в основном известны, то может быть предложен вариант, когда эмпирически назначаются антибиотики цефалоспоринового ряда (цефтазидим, цефепим или цефоперазон) или азтреонам в монотерапии. Возможна комбинация цефалоспоринов Ш, IV генерации с аминогликозидами. При наличии кишечной палочки, помимо цефалоспоринов Ш генерации, правомерно назначение амоксициллина с клавулановой кислотой. При определении энтеробактера, помимо цефалоспоринов Ш, IV генерации назначается ципрофлоксацин. При высевании синегнойной палочки применяются тикарциллин или азлоциллин, что не исключает назначения цефепима, цефтазидима или цефоперазона. Наличие грамположительной флоры требует назначения тикарциллина, ванкомицина, имипенем-циластина.
Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с бактерицидными. Действие цефалоспориновых или пенициллиновых антибиотиков усиливается воздействием клиндамицина, ванкомицина, имипенем-циластина на грамположительную флору и аминогликозидов и фторхинолонов на грамотрицательную флору. При возможной легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина.
|
|
|
С учетом тяжести пневмонии, сроков начала (до или после 5 дней пребывания в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано (табл. 20, 21, 22).
Таблица 20.
Терапия больных ранней и поздней госпитальной пневмонией
легкой и средней тяжести без дополнительных факторов риска,
и больных с тяжелой формой ранней госпитальной пневмонии
| Основные микроорганизмы | Основные антибиотики |
| Кишечная грамотрицательная флора: не относящиеся к псевдомонас виды, Enterobacter и Е. coli | Цефалоспорины II или III генерации, не обладающие антисинегнойной активностью |
| Виды Klebsiella | Те же |
| Proteus sp., Serratia marcescens, H. influenzae, метициллин-чувствительный S. aureus, S. pneumoniae | ß -лактамные антибиотики с ингибиторами ß -лактамаз. При аллергии к пенициллину -фторхинолон или клиндамицин + азтреонам |
Примечание: здесь в табл. больные с иммунодефицитом исключены.
|
|
|
