 |
В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ.
|
|
|
|
1. Эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь, — 60–65% случаев.
2. Рефлюкс-эзофагит — 30–35% больных.
3. Осложнения ГЭРБ: пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Берретта, аденокарцинома пищевода.
Для рефлюкс-эзофагита рекомендуют использовать классификацию, принятую на X Всемирном съезде гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994).
Состояние слизистой оболочки пищевода оценивается эндоскопически по классификации M.Savary- J.Miller, либо по Лос-Анжелесской (1994 г.) классификации.
§ Классификация M.Savary- J.Miller в модификации Carrison и соавторов.
§ I степень тяжести. Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода.
§ II степень тяжести. Множественные эрозии, которые могут сливаться или располагаться более чем на одной продольной складке, но не циркулярно.
§ III степень тяжести. Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).
§ IV степень тяжести. Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I—III степени тяжести эзофагита.
§ V степень тяжести. Наличие цилиндрического эпителия (эзофагит Barrett’s), продолжающегося от Z-линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I—IV ст.
Лос-Анжелесская классификация используется только для эрозивных форм ГЭРБ.
§ Степень А – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
|
|
|
§ Степень В – один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
§ Степень С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.
§ Степень D – дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.
Этиология и патогенез
В нормальных условиях рН в нижней трети пищевода составляет 6,0. Эпизод гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) констатируется как снижение рН до уровня менее 4,0 (кислотный вариант ГЭР — при попадании в пищевод кислого желудочного содержимого) или повышение рН до уровня более 7,0 (щелочной или желчный вариант ГЭР — при попадании в пищевод желчи или панкреатического сока).
ГЭР может наблюдаться как при патологии (склеродермия), так и у совершенно здоровых людей в основном днем после еды и реже — ночью (в горизонтальном положении), однако, интраэзофагеальный рН снижается до уровня менее 4,0 в течение не более 5 % общего времени мониторирования рН пищевода. A. JI. Гребенев и В. М. Нечаев (1996) считают, что в норме допускается не более 2-х эпизодов ГЭР в сутки, каждый из которых длится не более 5 минут.
В настоящее время установлены следующие основные факторы патогенеза ГЭРБ, которые необходимо учитывать в лечении этого заболевания:
• нарушение нервной регуляции деятельности пищевода, снижение тонуса и моторики нижнего пищеводного сфинктера, развитие его недостаточности. Как известно, моторика пищевода определяется сбалансированной активностью системы, ингибирующей NO- зависимую иннервацию пищевода, и стимулирующей холинергической иннервацией. При ГЭРБ этот баланс нарушается, отмечается избыток оксида азота в нервных волокнах, иннервирующих пищевод и значительное снижение холинергической активности. В итоге снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера, увеличивается количество эпизодов его спонтанного расслабления;
|
|
|
• значительное уменьшение эффективности эзофагеального клиренса (очищения), состоящего из двух компонентов — удаление рефлюктата с помощью перистальтики пищевода и нейтрализация заброшенной из желудка соляной кислоты слюной;
• замедление опорожнения желудка, что приводит к его растяжению, повышению в нем давления и способствует забросу желудочного содержимого в пищевод;
• воздействие агрессивных факторов желудочного и дуоденального содержимого (соляной кислоты, пепсина, желчных кислот, панкреатических ферментов) на слизистую оболочку пищевода;
• снижение активности защитных факторов слизистой оболочки пищевода.
Основными защитными механизмами, предупреждающими более частое возникновение ГЭР, являются:
• антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения, нормальный тонус нижнего и верхнего эзофагеальных сфинктеров;
• эффективное эзофагеальное очищение (т. е. удаление или нейтрализация рефлюксной жидкости);
• резистентность слизистой оболочки пищевода; она включает преэпителиалъную защиту (слюнные железы, железы подслизистой оболочки пищевода, муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландин Е2, фактор эпителиального роста), эпителиальную защиту (нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода), постэпителиальную защиту (нормальный кровоток и кислотно- щелочной баланс);
• своевременная эвакуация желудочного содержимого;
• контроль кислотообразующей функции желудка.
Очень актуальной является проблема взаимоотношений Helicobacter pylori (HP) и ГЭРБ. Этот вопрос нельзя считать окончательно изученным.
Как указывают В. Т. Ивашкин и А. С. Трухманов (2002), в самом пищеводе HP встречается лишь тогда, когда в нем развивается тонкокишечная метаплазия, т. е. «пищевод Барретта» (однако не у всех пациентов). В то же время у пациентов, инфицированных HP, пищевод Барретта наблюдается реже, а частота эрозивного эзофагита у больных язвенной болезнью увеличивается после
проведения эрадикационной а антихеликобактерной терапии.
|
|
|
Приступая к лечению ГЭРБ, следует выяснить возможные причины (факторы), способствующие ее развитию; к ним относятся:
• значительное увеличение давления в брюшной полости и в желудке (ожирение, прием большого количества пищи, метеоризм, беременность, асцит);
• замедленное опорожнение желудка (пилороспазм при обострении язвенной болезни и повышенной кислотности желудочного сока, пилоростеноз, диабетический гастропарез, железодефицитная анемия; длительный прием препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом — но-шпа, нитратов, антагонистов кальция и др.).
Диагностика.
Диагноз ГЭРБ следует предполагать при наличии у пациента характерных симптомов: изжоги, отрыжки, регургитации; в ряде случаев наблюдают внепищеводные симптомы.
Анамнез и физикальное обследование.
Для ГЭРБ характерно отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов (изжоги, боли, регургитации) от тяжести изменений в слизистой оболочке пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита.
Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ зависит от концентрации хлористоводородной кислоты в рефлюктате, частоты и длительности его контакта со слизистой оболочкой пищевода, гиперчувствительности пищевода.
Пищеводные симптомы ГЭРБ
1.Под изжогой понимают чувство жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной области. Изжога встречается как минимум у 75% больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого с одержимого желудка (pH менее 4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно её усиление после еды, приёма газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.
2. Отрыжка кислым, как правило, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, усиливается при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации.
|
|
|
3. Дисфагию и одинофагию (боль при глотании) наблюдают реже. Появление стойкой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.
4. Боли за грудиной могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитируют стенокардию. Для эзофагеальных болей характерны связь с приёмом пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов.
Внепищеводные симптомы ГЭРБ:
1. бронхолёгочные — кашель, приступы удушья;
2. отоларингологические — осиплость голоса, сухость в горле, синусит;
3. стоматологические — кариес, эрозии эмали зубов.
Лабораторное обследование
Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных симптомов нет.
Рекомендуемые методы обследования: общий анализ крови, группа крови, резус-фактор.
Инструментальные исследования
Обязательные методы обследования
Однократные исследования
1. ФЭГДС: позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявить наличие осложнений.
2. Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложнённом течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе Берретта.
3. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру, аденокарциному пищевода.
Исследования, проводимые в динамике
1. ФЭГДС: повторно можно не проводить при неэрозивной рефлюксной болезни.
2. Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложнённом течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе Берретта.
Дополнительные методы обследования
1. 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия: увеличение общего времени рефлюкса (pH менее 4,0 более чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса (более 5 мин). Метод позволяет оценить pH в пищеводе и желудке, эффективность ЛС; ценность метода особенно высока при наличии внепищеводных проявлений и отсутствии эффекта от терапии.
2. Внутрипищеводная манометрия: проводят с целью оценки функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода.
3. УЗИ органов брюшной полости: при ГЭРБ без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости.
4. ЭКГ, велоэргометрия: используют для дифференциальной диагностики с ИБС, при ГЭРБ не обнаруживают изменений.
5. Тест с ингибитором протонного насоса: купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приёма ингибиторов протонного насоса.
Дифференциальная диагностика. При типичной клинической картине заболевания дифференциальная диагностика обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать с ИБС, бронхолёгочнойпатологией (бронхиальной астмой и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов.
|
|
|
Показания к консультации других специалистов. Пациента следует направлять на консультацию к специалистам при неопределённости диагноза, наличии атипичной или внепищеводной симптоматики или подозрении на возникновение осложнений. Может понадобиться консультация кардиолога, пульмонолога, оториноларинголога (например, кардиолог — при наличии загрудинных болей, не купирующихся на фоне приёма ингибиторов протонного насоса).
Принципы лечения
Цели терапии
1. Купирование клинических симптомов.
2. Заживление эрозий.
3. Улучшение качества жизни.
4. Предотвращение или устранение осложнений.
5. Профилактика рецидивирования.
Показания к госпитализации
1. Проведение антирефлюксного лечения при осложнённом течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии.
2. Проведение оперативного вмешательства (фундопликации) при неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопических или оперативных вмешательств при наличии осложнений эзофагита: стриктуры, пищевода Берретта, кровотечений.
Немедикаментозное лечение
1. Рекомендации по изменению образа жизни и диеты, выполнение которых имеет ограниченный эффект в терапии ГЭРБ.
2.Избегать обильного приёма пищи.
3.Ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса (гуся, утки, а также свинины, баранины, жирной говядины), алкоголя, напитков, содержащих кофеин (кофе, колы, крепкого чая, шоколада), цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд, отказаться от газированных напитков.
4.После приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения; последний приём пищи — не позже чем за 3 ч до сна.
5.Спать с приподнятым головным концом кровати.
6.Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8–10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса.
7.Отказаться от курения.
8.Поддерживать в норме массу тела.
9.Не принимать препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов).
Лекарственная терапия
Сроки лечения ГЭРБ: 4–6 нед при неэрозивной рефлюксной болезни и не менее 8–12 нед при рефлюкс-эзофагите с последующей поддерживающей терапией в течение 26–52 нед.
Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антацидов и антисекреторных средств.
Прокинетики: домперидон по 10 мг 4 раза в день.
Цель антисекреторной терапии ГЭРБ — уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Препараты выбора — ингибиторы протонного насосаA(омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол).
ГЭРБ с эзофагитом (8–12 нед):
–омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или
–лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или
–эзомепразол 40 мг/сут, или
–рабепразол 20 мг/сут.
Критерий эффективности лечения — купирование симптомов и заживление эрозий. При неэффективности стандартной дозы ингибиторов протонного насоса следует удвоить дозу.
Неэрозивная рефлюксная болезнь (4–6 нед):
–омепразол 20 мг/сут, или
–лансопразол 30 мг/сут, или
–эзомепразол 20 мг/сут, или
–рабепразол 10–20 мг/сут.
Критерий эффективности лечения — стойкое устранение симптомов.
1. Приём блокаторов Н2-рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса.
2. Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако и в этом случае предпочтение следует отдавать приёму ингибиторов протонного насоса «по требованию». Антациды обычно назначают 3 раза в день через 40–60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и боли за грудиной, а также на ночь.
3. При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, жёлчных кислот), что обычно наблюдают при желчнокаменной болезни, хорошего эффекта достигают приёмом урсодеоксихолевой кислоты в дозе 250–350 мг/сут. В этом случае урсодеоксихолевую кислоту целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.
Поддерживающую терапию, как правило, проводят с помощью ингибиторов протонного насоса в соответствии с одним из следующих режимов.
4. Постоянный приём ингибиторов протонного насоса в стандартной или половинной дозе (омепразол, эзомепразол — 10 или 20 мг/сут, рабепразол — 10 мг/сут).
5. Терапия «по требованию» — приём ингибиторов протонного насоса при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня) при эндоскопически негативной рефлюксной болезни.
Хирургическое лечение
Цель операций, направленных на устранение рефлюкса (фундопликаций, в том числе эндоскопических), — восстановление нормальной функции кардии.
Показания к оперативному лечению:
1. неэффективность адекватной лекарственной терапии;
2. осложнения ГЭРБ (стриктуры пищевода, повторные кровотечения);
3. пищевод Берретта с дисплазией эпителия высокой степени из-за опасности малигнизации.
Вопросы для самоконтроля знаний
|
|
|
