 |
Эпидемиология. Клиническая картина. Классификация клинических стадий ВИЧ-инфекции у детей (по ВОЗ, 2007)
|
|
|
|
Эпидемиология
Выявленное впервые в 1981 г. в США заболевание, получившее название «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД), в настоящее время приобрело характер пандемии. СПИДа являются 15 — 20% взрослого населения.
В настоящее время в мире насчитывается около 1, 2 млн ВИЧ-инфицированных детей, из них более 1 млн проживает в Африке. В среднем в экономически развитых странах доля детей, больных ВИЧ-инфек- цией, составляет 2 %, в развивающихся — 20 %.
Резервуаром и источником инфекции является инфицированный ВИЧ человек на всех стадиях инфекции пожизненно. Природный резервуар ВИЧ-2 — африканские обезьяны, природный резервуар ВИЧ-1 не выявлен.
У инфицированных пациентов вирус в большом количестве содержится в крови (в том числе менструальной), сперме, вагинальном секрете, а также в слюне, слезной жидкости, ликворе, женском молоке. Наличие очагов воспаления или нарушение целостности слизистых оболочек половых органов (например, эрозия шейки матки) повышают вероятность передачи ВИЧ в обе стороны, становясь входными или выходными воротами инфекции. Передача инфекции при единичном половом контакте низкая; бытовая передача ВИЧ не установлена. Передача возбудителя от матери плоду происходит как трансплацентарно, так и интранатально.
Парентеральный путь передачи реализуется при гемотрансфузиях, переливаниях тромбо- и эритроцитной массы, свежей и замороженной плазмы. Внутримышечные и подкожные инъекции, а также случайные уколы инфицированной иглой обусловливают инфицирование в 0, 2 — 1, 0 % случаев. Вероятность заражения наркоманов при пользовании одной иглой достигает 30 %. Среди детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей или вскармливаемых ими, инфицированы 25 — 35 %.
|
|
|
В детском возрасте основным путем передачи ВИЧ-инфекции является трансплацентарный. Однако появившаяся в настоящее время ранняя сексуальная активность подростков и развившаяся «эпидемия» наркомании не исключают возможности передачи ВИЧ-инфекции в детском и подростковом возрасте половым и парентеральным путем.
Естественная восприимчивость людей к ВИЧ высокая.
К группам высокого риска инфицирования ВИЧ относятся:
· дети;
· гомосексуалисты и наркоманы;
· лица, длительное время получающие препараты иммуносупрессивной) ряда;
· дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей;
· дети и взрослые — реципиенты крови, ее компонентов и трансплантируемых органов.
Основу патогенеза заболевания составляет селективное поражение иммунокомпетентных клеток. Вирус иммунодефицита человека способен проникать в любые клетки организма, на мембране которых имеются белки-рецепторы CD4 (Т-хелперы, макрофаги, некоторые клоны В-лимфоцитов, эпидермальные клетки Лангерганса, дендритные клетки, клетки нейроглии). Он может поражать и клетки, не несущие рецептор CD4.
Весь этот процесс происходит в инкубационный период болезни. Следует иметь в виду, что провирус может существовать в клетках длительное время в латентном состоянии. Размножению ВИЧ способствует любая стимуляция Т-лимфоцитов. Триггерным механизмом активации ВИЧ является репликация других вирусов (простого герпеса, ЦМВ, ВЭБ и др. ).
В период первичных проявлений (благодаря относительному равновесию между репликацией и элиминацией ВИЧ) иммунная система хозяина сохраняет способность к осуществлению защитных функций. По мере накопления вируса в организме им поражаются все более ранние популяции клеток вплоть до клеток-предшественников Т-лимфоцитов в тимусе и стволовых клеток в костном мозге. В конечном итоге снижается активность не только Т-, но и В-звена иммунной системы. Развивается глубокий иммунодефицит, приводящий к увеличению частоты возникновения и усугублению тяжести оппортунистических инфекций, которые трансформируются в генерализованные формы с поражением многих жизненно важных органов и развитием ПОН. На фоне глубокого иммунодефицита снижается контроль за образованием атипичных клеток; мутированные клетки не элиминируются, что приводит к развитию опухолевого процесса.
|
|
|
Клиническая картина
Приобретенная ВИЧ-инфекция. Клиническая картина приобретенной ВИЧ-инфекции у детей в возрасте от 18 мес до 13 лет отражена в классификации клинических стадий
Классификация клинических стадий ВИЧ-инфекции у детей (по ВОЗ, 2007)
| Стадия | Клиническое проявление |
| I | Бессимптомное течение. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия |
| II | Гепатомегалия. Папулезные зудящие высыпания на коже. Глубокая инфекция ногтей. Аннулярный хейлит. Маргинальный гингивит (линейная эритема десен). Поражение более 5 % поверхности тела вирусом папилломы человека или контагиозным моллюском. Рецидивирующие язвы полости рта (два эпизода или более в течение 6 мес). Увеличение gl. parotis. Herpes zoster. Рецидивирующая или хронические инфекции верхних дыхательных путей или среднего уха |
| III | Умеренное нарушение питания без видимых причин, не реагирующее на стандартную терапию. Необъяснимые диарея более 14 сут, лихорадка более 1 мес, анемия (гемоглобин менее 80 г/л), нейтропения (менее 0, 5 • 1012/л) или Тромбоцитопения (менее 30 • 1012/л) в течение 1 мес. Кандидоз полости рта (у детей старше 1 мес). Волосатая лейкоплакия полости рта. Туберкулез легких. Тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония (два эпизода или более за 6 мес). Острый некротизирующий язвенный гингивит/периодонтит. Лимфоидный интерстициальный пневмонит |
| IV | Задержка развития. Необъяснимое истощение, не реагирующее на стандартную терапию. Пневмоцистная пневмония. ЦМВ-инфекция (любой локализации в том числе ретинит) у детей старше 1 мес. Токсоплазмоз ЦНС. Рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции: эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит (2 эпизода или более за 1 год), тяжелая пневмония, сепсис. Хроническое герпесвирусное поражение кожи вокруг рта. Диссеминированный или внелегочный туберкулез. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких и любой диссеминированный эндемический микоз. Крипто- споридоз или изоспоридоз (с диареей более 1 мес). ВИЧ-сероположительный ребенок в возрасте менее 18 мес. Диссеминированная микобактериальная инфекция, кроме туберкулеза. Ректовезикальный свищ, обусловленный ВИЧ. В-клеточная неходжкинская лимфома. Саркома Капоши. ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-кардиомиопатия, ВИЧ- нефропатия |
Врожденная ВИЧ-инфекция. Врожденная ВИЧ-инфекция проявляется характерным синдромом. К числу критериев-маркеров относятся задержка роста, микроцефалия, выступающие лобные бугры, уплощение носа, косоглазие, удлиненные глазные щели, голубые склеры, значительное укорочение носа. При перинатальном заражении ребенка этапы течения ВИЧ-инфекции существенно не отличаются от течения болезни у детей старшего возраста, но имеют свои особенности.
|
|
|
За редким исключением перинатально приобретенная ВИЧ- инфекция у новорожденных ни клинически, ни иммунологически не проявляется.
У ряда детей, однако, иногда можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Первые симптомы ВИЧ у грудных детей в большинстве случаев не специфичны. К их числу относятся лихорадка, задержка развития, увеличение размеров печени и селезенки, периферических лимфатических узлов (более 5 мм в диаметре) в двух и более асимметричных группах на протяжении 2 мес и более, паротит, диарея. Средний отит, ринит, необъяснимая лихорадка, затяжная диарея у ВИЧ-инфицированных детей встречаются не чаще, чем у неинфицированных. Примерно у 20 % ВИЧ-инфицированных детей в первые 3 — 6 мес жизни быстро прогрессируют нарушения иммунитета и развиваются оппортунистические инфекции (пневмоцистная пневмония, тяжелые формы бактериальных и грибковых инфекций). У некоторых грудных детей пневмоцистная пневмония возникает при нормальном уровне лимфоцитов-хелперов.
У многих ВИЧ-инфицированных детей, в том числе у получавших антиретровирусные средства, в первые 2 года жизни развивается та или иная степень задержки физического и психомоторного развития, возникают хронические или рецидивирующие инфекции, стойкое увеличение лимфатических узлов, гепато- и спленомегалия. Появление новых симптомов или нарастание старых на фоне лечения указывает на его неэффективность и возможную устойчивость вируса к одному или нескольким применяемым препаратам. Следует обратить внимание, что классические СПИД-ассоциируемые инфекции встречаются лишь у 10 — 30 % детей.
|
|
|
