Случайное клиническое исследование, класс Il Скелетные эффекты: угол ANB (стандартное отклонение)

Рис. 8-2. Этот график отражает данные клинического исследования Уни­верситета Северной Каролины, класс II. Средние значения для каждой группы представлены по линии, делящей каждый квадрат пополам. Разме­ры квадратов отражают 25-й и 75-й перцентиль группы, а линия показыва­ет разброс. Этот график позволяет легче визуализировать вариабельность данных в группах, чем таблица (см. табл. 8-1). Обратите внимание, что хотя согласно среднему значению изменения в контрольной группе были близ­ки к нулю, у некоторых детей наблюдалось увеличение сагиттальной щели, а у других - увеличение. Хотя уменьшение сагиттальной щели в обеих груп­пах леченых было статистически достоверно по сравнению с контрольной группой, не все дети благоприятно реагировали на лечение.

Рисунок 8-2 подтверждает, что средние данные таблицы верны, однако он также четко показывает вариабельность в группах. Хотя стандартное отклонение и разброс также были представлены в таб­лице, они не так наглядны, как на рисунке. На рисунке видно, что в контрольной группе у многих детей наблюдалось уменьшение са­гиттальной щели, но у многих наблюдалось и ее увеличение, поэто­му среднее значение было близко к нулю. У некоторых пациентов, использовавших внеротовую тягу, наблюдалось значительное улуч­шение, в то время как другие не реагировали на лечение, а у неко­торых ситуация даже ухудшилась. Также наблюдалась большая ва­риабельность в группе использовавших функциональные аппара­ты. Очень важно при оценке таких данных принимать во внимание не только средние значения, но и вариации, и особенно важно не считать, что среднее значение — это то, что Вы получите у каждого пациента. График, представленный на рисунке 8-2, помогает врачу видеть не только средние значения, но и вариации.

Распознавание синдрома: чувствительность и специ­фичность диагностических данных. По определению синдром - это набор параметров, который формирует определенный стереотип. Многие синдромы аномалий развития были уже распо­знаны и продолжают выявляться в настоящее время. Выявление синдрома очень важно в клинических исследованиях, поскольку па­циенты, которые могут быть сгруппированы по определенному сте­реотипу, более предсказуемы, чем те, которых не удается классифи­цировать на таком уровне. Например, Вы получите более точный ответ на вопрос «Как пациенты с синдромом Crouzon реагируют на использование внеротовой тяги?», чем на вопрос «Как пациенты с недоразвитием верхней челюсти реагируют на использование вне­ротовой тяги?», просто потому, что существует много видов недораз­вития верхней челюсти, а синдром Crouzon только один.

Клинический прогресс требует признания типов аномалий, не­зависимо от того, называют их синдромами или нет. Мы уже отме­чали важность использования в ортодонтической диагностике бо­лее расширенную, чем классификации Angle, классификацию. Од­ним из преимуществ классификации Ackerman—Proffit является то, что она разделяет пациентов на более гомогенные группы, которые более предсказуемы.

С этой точки зрения важно учитывать два дополнительных на­учных термина, чувствительность и специфичность, которые отно­сятся к диагностическим критериям и критериям оценки реакции на лечение. Чувствительность показывает способность данного критерия (например, угла ANB) дифференцировать степень выра­женности или степень изменений (угол ANB: диагностически — степень выраженности соотношения челюстей по II классу, реак­ция на лечение — степень улучшения или ухудшения соотношения челюстей по II классу). Специфичность обозначает степень, до ко­торой критерий отражает то, что он должен отражать независимо от других параметров (в случае с углом ANB — насколько хорошо он показывает сагиттальные взаимоотношения челюстей, не завися от вертикального положения челюстей, протрузии или ретрузии рез­цов и других факторов). Очень чувствительный параметр всегда по­ложителен при наличии условия. Специфичность иногда особенно отражает, насколько хорошо критерий может отделить норму от аномалии (для угла ANB это способность отличить скелетный класс II от нормального соотношения челюстей). Очень специфич­ный параметр всегда отрицателен при отсутствии условия.

Почему эти определения так важны? Мы знаем, что угол ANB чувствителен для определения изменений в сагиттальном соотно­шении челюстей (т.е. даже небольшие изменения в сагиттальном положении одной или другой челюсти вызовут измеримые изменения угла). Его специфичность не так высока, поскольку угол изме­няется при изменении высоты лица, даже если при этом положение челюстей по сагиттали остается прежним. Он также изменяется при перемещении резцов орально или вестибулярно как следствие ко­стного ремоделирования и изменения положение точек А и В. Мо­жете ли Вы принимать изменения угла ANB как показатель скелет­ных изменений у пациентов с аномалией окклюзии класса II, про­ходящих альтернативные виды лечения? Только если Вы уверены, что не было больших изменений в высоте лица и положении кор­ней резцов. Понятно, что такие рассуждения должны проводиться применительно к любому параметру в любом клиническом иссле­довании. Чем выше чувствительность и специфичность используе­мых параметров, тем легче интерпретировать результаты, и наобо­рот. Однако ни один из критериев не может быть достаточно чув­ствительным и специфичным, чтобы показать все, что вы хотите.

Компьютерные записи и возможность мета-анализа. Клинические данные в форме записей о результатах лечения име­ются не только в университетах и других подобных учреждениях, но и в каждой частной клинике. Трудностью клинических исследо­ваний всегда является сбор достаточного объема информации о до­статочном количестве пациентов. Распространенность использова­ния компьютера для хранения информации, а также все растущая тенденция заносить в компьютер диагностические данные каждого пациента и результаты его лечения позволяют расширить горизон­ты клинических исследований до еще недавно не вообразимой сте­пени.

Большинство исследователей сталкивались с двумя основными проблемами в ходе сбора необходимой информации:

1) переносить в электронный вид информацию с рукописных анкет и форм, вруч­ную анализировать рентгенограммы и гипсовые модели челюстей было очень сложно и занимало много времени;

2) у большинства врачей не было четкого руководства, как это делать.

Компьютеризация имеет потенциал к решению этих проблем. Если вся информация заносится не в бумажные анкеты, а в ком­пьютер, стандартным образом (что обеспечивается программным обеспечением компьютера), если рентгенограммы и гипсовые мо­дели сканируются и анализируются компьютером (что все чаще и чаще применяется в каждой клинике), информация становится легкодоступной и ее не нужно больше выискивать в картах и анке­тах. Одной из основных проблем при наборе пациентов является его селективная природа. Нередко основной причиной, почему не­которые пациенты не включаются в исследование, является то, что включить всех пациентов, которые прошли то или иное лечение, очень трудоемко. С использованием компьютерного ввода данных эта проблема исчезает. Кроме того, стандартным протоколом сбора информации также можно сделать компьютер, на который инфор­мация будет присылаться из частных клиник. Передавать и обнов­лять данные также можно через Интернет, что уже используется в некоторых исследованиях в медицине. Такой оперативный сбор информации со многих частных клиник позволит собрать доста­точный объем информации, необходимый для ответа на многие важные клинические вопросы. Доступность информации при этом стимулирует начало новых и новых исследований.

Еще одним способом оценки эффективности лечения являет­ся объединение результатов нескольких исследований, посвящен­ных одному и тому же феномену. Это относится к современному методу мета-анализа, который позволяет проводить статистичес­кую обработку большого количества различных исследований¹. В ортодонтии по одной и той же проблеме проводится большое количество маленьких разрозненных исследований, нередко с со­вершенно разными протоколами, что делает их сравнение чрезвы­чайно сложным. Мета-анализ не заменяет необходимости стан­дартизации протоколов дальнейших исследований, но позволяет уменьшить неопределенность по многим важным клиническим вопросам.

Эра ортодонтии, основанной на мнениях и суждениях, прошла. В будущем она будет опираться на данные проведенных исследова­ний. В настоящее время клинические решения должны принимать­ся на основании доступной информации. Однако когда по чьему-то настоянию появляется новый метод лечения и серия сообщений подтверждает его эффективность, важно помнить, что «работам, выполненным с большим энтузиазмом, недостает контроля, а хорошо контролируемым работам недостает энтузиазма».

Уменьшение неопределенности в планировании лечения

Даже при наличии данных клинических исследований очень слож­но предсказать, как тот или иной пациент будет реагировать на пла­нируемое лечение. Реакция на лечение очень вариабельна. В ортодонтии такая вариабельность определяется в основном двумя фак­торами: типом роста и эффектом лечения на проявление роста. В настоящее время реакция на лечение у нерастуших пациентов вполне предсказуема, рост — нет.

Прогноз роста

Поскольку прогноз роста лица давал бы большие преимущества при планировании ортодонтического лечения, постоянно пред­принимаются попытки разработки методов предсказания типа ро­ста по данным цефалометрии. Успешный прогноз роста требует предсказания как величины, так и направления роста. В исследова­ниях Burlington, Michigan и Bolton данные серии цефалометрических рентгенограмм были обработаны статистически и сгруппиро­ваны для получения картины нормального среднестатистического роста. Удобным способом демонстрации средних изменений, про­исходящих в ходе роста, является использование шаблонов, пока­зывающих ожидаемое направление и величину роста в определен­ных точках или в определенном возрасте, или пары шаблонов, по которым можно высчитать изменения в заданных точках (те же шаблоны, что используются в диагностических целях — см. главу 6).

Чем больше пациент похож на типичного представителя выбор­ки, по которой были получены средние значения, тем более точ­ным будет прогноз его роста, и наоборот. В идеале отдельные стан­дарты роста должны быть определены для обоих полов, основных расовых групп и значимых подгрупп в каждой категории (напри­мер, пациентов с аномалией класса II и III). Имеющихся данных пока недостаточно для такого подразделения, и поскольку сейчас регулярное рентгенологическое обследование детей, не проходя­щих лечение, считается неприемлемым, маловероятно, что доста­точный для этого объем данных будет когда-либо получен.

Данные в исследовании Bolton² вообще не были подразделены на группы. Данные исследования Michigan³ были подразделены по половому признаку, данные Burlington⁴ были подразделены на ос­нове типа лица, так, что пациенты с длинным, нормальным и ко­ротким типом лица имели различный прогноз роста (см. рис. 8-1). Все три исследования были проведены на популяции белых север­ных европейцев.

Рис. 8-3. Подготовка наглядной цели лечения (VTO) по методу Ricketts. A — пефалометрия 13-летнего мальчика со скученностью верхних зубов и аномалией окклюзии класса II с недоразвитием нижней челюсти. В — прогноз роста (красные линии) на предстоящие 2 года, наложенный на оригинальные линии. Прогноз роста основывается на удлине­нии линии базион—назион на 2 мм в год (по 1 мм со стороны назиона и базиона), а также на удлинении оси нижнече­люстного мыщелка и оси тела на 2 мм в год. Верхняя челюсть будет перемещаться вниз и вперед на две трети больше, чем нижняя (подробнее см. работы Ricketts: Ricketts RM: Bioprogressive Therapy, Denver, 1977, Rocky Mountain). C -VTO (красный пунктир) сопоставлена с прогнозом роста. Направления для ротации нижней челюсти (изменения ли­цевой оси): 1 градус открытия лицевой оси (стрелка) может ожидаться для каждых 3 мм молярной коррекции, 4 мм уменьшения глубины резцового перекрытия и/или 5 мм уменьшение выпуклости профиля. Уменьшение выступания точки А может быть достигнуто при использовании лицевой дуги (максимум 8 мм) или эластичных тяг класса II (мак­симум 3 мм). Перемещение зубов относительно базиса опорной кости прогнозируется при условии наличия проме­жутков после удалений или переноса зубного ряда. У данного пациента прогнозировалась коррекция класса II посред­ством комбинации лицевой дуги и эластичных тяг без удаления зубов с показанными здесь изменениями. D — VTO со­поставлена с оригинальными линиями, показан ожидаемый комбинированный эффект роста и лечения. К сожале­нию, точность данного метода оставляет желать лучшего из-за большой вариабельности как роста, так и реакции на лечение.

Основной сложностью прогноза роста на основании средних значений является то, что Ваш конкретный пациент может не иметь ни средних значений величины роста, ни его направления, что приведет к ошибочности прогноза. При определении средних значений выборка состояла в основном из «нормальных» детей. В клинике прогноз роста действительно нужен у детей со скелетной аномалией окклюзии. Проблема у таких детей сформировалась, по­скольку их рост был отклонен от нормы, и у них такой аномальный рост, скорее всего, будет продолжаться впоследствии. Это говорит о том, что у таких детей использовать средние значения величины и направления роста будет неправильным. Таким образом, возмож­ность прогноза роста наихудшая именно в тех случаях, где это было бы наиболее полезным.

Данные новых клинических исследований дают надежду на не­которое улучшение достоверности прогноза роста, поскольку они используют цефалометрические данные нелеченных пациентов с определенными видами аномалий окклюзии. Возможно, удастся выявить параметры, которые могли бы предсказать благоприятный или неблагоприятный тип роста. Однако в настоящее время точ­ный прогноз роста в тех случаях, когда он действительно нужен, просто невозможен.