Каков прогноз у пациентов, страдающих антисоциальным расстройством личности?

Нарушения являются правилом, хотя их выраженность может варьировать от мягких до тяжелых. Нередко профессионалы и неспециалисты считают различных выдающихся лично­стей, например, политиков, «социопатами». Социопатические качества, такие как пренебре­жение к правде или отсутствие раскаяния, вероятно, отмечаются у многих людей, стремя­щихся занять позиции, позволяющие получить широкое признание и власть. Однако успех в экономике или политике недостижим, если индивид действительно соответствует критери­ям антисоциального расстройства личности. Такие характеристики антисоциального рас­стройства личности, как раннее начало, сопутствующие нарушения в учебных (образователь­ных) достижениях, импульсивность и агрессия, как правило, препятствуют успеху.

Нарушения, вызываемые данным расстройством, часто являются тяжелыми. Подобные индивиды, как правило, не могут стать независимыми, проводят многие годы чаще в испра­вительных, чем в медицинских учреждениях. Хотя оценки и варьируют, эти пациенты значи­тельно более склонны к преждевременной смерти вследствие суицида, гомицида или ослож­нений от злоупотребления наркотиками или алкоголем.

Хотя у пациентов, соответствующих критериям антисоциального расстройства личности, высок риск ранней смерти, для пациентов, достигших среднего возраста, прогноз весьма об­надеживающий. Спонтанное улучшение с возрастом кажется, скорее правилом, чем исключе­нием. В исследовании ЕСА отмечено значительное снижение частоты расстройства среди лиц в возрасте старше 44 лет. При длительном наблюдении, через 29 лет после первой госпитали­зации, лишь менее 10% пациентов соответствовали критериям антисоциального расстройства личности. У существенного большинства пациентов отмечаются постоянные нарушения, осо­бенно в межличностных взаимоотношениях. Наиболее стойкие улучшения касаются крими­нального поведения. Прогноз в отношении психопатических проявлений антисоциального расстройства личности представляется более негативным. Психопаты значительно более склонны к рецидивам, чем антисоциальные пациенты, не являющиеся психопатами.

8. Какого рода трудности испытывают профессионалы, работая с пациентами, имеющими уста­
новленный диагноз антисоциального расстройства личности?

Работая с пациентами, страдающими антисоциальным расстройством личности, специа­листы в области охраны здоровья часто испытывают следующие проблемы: 1) трудности со сбором достоверного анамнеза, 2) трудности в ведении пациентов, 3) конфликт между ответ­ственностью перед пациентом и ответственностью перед обществом и 4) конфликт, негатив­ные ощущения, такие как гнев, тоска и безнадежность.

Глава 39. Антисоциальное расстройство личности 251

Нечестность пациентов, страдающих антисоциальным расстройством личности, затруд­няет сбор достоверного анамнеза. Ключевыми признаками, указывающими на то, что паци­ент может лгать, являются противоречия и неопределенность. Невербальные признаки включают невнятную речь, короткие ответы, колебания, чрезмерное моргание, расширен­ные зрачки и чрезмерное касание одежды. Пациент, вероятно, обвиняет врача, когда его во­просы непоследовательны (например, «Вы слушаете?», «Это Вам послышалось», «Я этого не говорил» или «Подумайте своей головой, доктор»). В подобных ситуациях для получения точного анамнеза полезно непосредственно описать пациенту преимущества, которые это может дать. Пациенты, страдающие антисоциальным расстройством личности, лучше всего отвечают на подход, основанный на их эгоизме. К счастью, данные пациенты обычно обла­дают способностью и мотивацией честно обсуждать свой соматический анамнез (в отличие от социального или профессионального анамнеза).

Способы решения трудностей, связанные с помощью пациенту, включают:

1. Формирование у пациента ответственности по разрешению последствий антисоциаль­
ного поведения.

2. Клиницист должен четко установить, какое поведение он считает приемлемым.

3. Клиницист должен придерживаться неосуждающей позиции и объективно помочь па­
циенту осознать издержки и преимущества его поведения.

Например, пациент может хотеть выяснить, перевесят ли преимущества (снятие напря­жения), затраты (возможное снижение уровня ухода), если он будет клеветать на персонал. Учитывая, что такие пациенты испытывают трудности с пониманием любой точки зрения, отличающейся от их собственной, более эффективно придавать особое значение влиянию поведения на самого пациента, чем на окружающих.

Лечащий врач также может испытывать конфликт между ответственностью перед паци­ентом и ответственностью перед иждивенцами пациента или обществом. Информирование пациента о наличии ограничений в конфиденциальности в начале лечения помогает смяг­чить подобные проблемы. Например, пациента необходимо проинформировать о том, что клиницист не сможет соблюдать конфиденциальность, если пациент угрожает причинить вред себе или окружающим или делится планами по совершению преступления. Сходным образом пациента следует проинформировать о том, что клиницист не сможет соблюдать конфиденциальность, если пациент сообщает о физическом насилии над ребенком (запу­щенности ребенка) или, в некоторых случаях, над пожилым человеком. Перед нарушением конфиденциальности клиницист должен проконсультироваться. Консультация не только обеспечивает информацией, но также позволяет клиницисту «носить скорее одну шляпу, чем несколько». Например, в случае сообщения в соответствующие инстанции о насилии над ре­бенком клиницист избегает потенциального конфликта между ролью исследователя, терапе­вта и лечащего врача, консультируясь со специалистами в психиатрии и социальной работе. Данные указывают на то, что персонал стационаров сообщает о насилии над ребенком лишь менее чем в 50% случаев, предполагая возможность конфликта между медицинскими и соци­альными обязательствами.

Вышеперечисленные трудности могут привести к четвертой проблеме: лечащий врач мо­жет испытывать негативные чувства по отношению к пациенту (например, гнев, скуку, тос­ку, чувство безнадежности и отвращения). Учитывая, что в обязанности пациента входит борьба с последствиями его поведения, врач, соответственно, должен справляться со своими чувствами. В результате выраженной тенденции пациентов с антисоциальным расстройством перекладывать с себя вину и ответственность клиницист может переживать чувство вины, бессилия и беспомощности. Для врача, занимающегося самоанализом, особенно важно ис­следовать поведение пациента, а не свое собственное. Наконец, важно осознавать, что чув­ство апатии и скуки может скрывать более интенсивные чувства. Признаки, указывающие на то, что клиницист проявляет неуместные чувства, следующие: врач забывает о назначенных встречах и других обязательствах, вместе с персоналом очерняет пациента, вместе с пациен­том очерняет персонал, проявляет к пациенту особое расположение или уделяет ему внима­ния меньше, чем необходимо.

252 V. Расстройства личности

9. Каковы рекомендации по лечению соматических состояний у пациентов, страдающих антисо­
циальным расстройством личности?

Ошибайтесь в сторону безопасности. Если кто-то (клиницист, супруг (а), коллега или со­трудник персонала) выражает беспокойство в отношении безопасности персонала, незави­симо от того, основано ли оно на четкой логике или является «инстинктивным» ощущением, общайтесь с пациентом в присутствии коллеги.

Клиницист временами будет принимать решение об ограничении свободы или фиксации пациента. При ограничении свободы пациента следует провести, по возможности, тщатель­ную оценку. Если адекватную оценку провести невозможно, перед снятием ограничений и завершением физикального обследования следует привлекать сотрудников службы без­опасности. При принятии решений, касающихся безопасности, клиницист должен полагать­ся на сотрудников службы безопасности. Врач не должен пытаться быть героем.

Клиницист должен учитывать возможность симуляции (преувеличение или полный вы­мысел симптомов для получения вторичной выгоды). Например, пациент может желать из­бежать работы, призыва в армию, попадания в тюрьму или получения финансовой выгоды, пособия по инвалидности или лекарственных препаратов. Клиницист должен спрашивать себя: «Почему этот пациент находится сейчас в моем офисе?», «Чего этот пациент хочет на самом деле?».

Клиницист должен соблюдать осторожность при выписывании лекарств и, по возможно­сти, избегать назначения средств, вызывающих привыкание. Назначая подобные препараты, клиницист должен быть недвусмысленным и четко выписывать, как должен приниматься препарат — например, «прием через 4 (часа)». Клиницист должен обдумать: «Если выписать препарат таким образом, сможет ли пациент изменить режим его приема?». Должно быть указано: «Не превышать дозу». Если клиницист наблюдает пациента, страдающего антисо­циальным расстройством личности или имеющего антисоциальные симптомы, количество препарата следует выписывать из расчета «от визита до визита». Пациенту следует сообщить, что врач не будет выписывать дополнительное количество препарата, если выданная доза бу­дет «утрачена», «украдена» или «случайно смыта в туалете».

ДИСКУССИЯ

10. Поддается ли лечению антисоциальное расстройство личности?
Против: