 |
Дифференциальная диагностика
|
|
|
|
| Столбняк | Бешенство |
| Общие признаки | |
| Наличие судорожного синдрома, поражение ЦНС, тяжелое состояние больных | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпид. анамнеза – указание на травмы, повреждение (в данном случае указание на попытку криминального аборта), наличие фактора риска – работа телятницей. | Особенности эпид. анамнеза – заражение при укусе или ослюнении инфицированным животным (собаки, лисы, волки, крупный рогатый скот и т.д.) поврежденной кожи или слизистой оболочки |
| Инкубационный период у данной больной составил 6 дней (в среднем 7-14 дней) | Инкубационный период в среднем от 1 до 3 месяцев (возможны колебания от 12 дней до 1 года и более) |
| Сознание сохранно, психика нормальная, но любое раздражение может вызвать судороги | Нарушение сознания, изменение психики –в начальной стадии – депрессия, тревога, необъяснимый страх, далее стадия возбуждения (гидрофотоакуфобия), через 2-3 дня (если не наступила смерть), появляются параличи |
| Судороги частые, продолжительные, постоянный гипертонус мышц | Короткие (несколько секунд) и частые приступы судорог, расслабление мышц в межприступный период |
| Обильное слюнотечение не характерно | Характерно обильное слюнотечение |
| Столбняк | Эпилептический припадок |
| Общие признаки | |
| Наличие судорожного синдрома | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпид. анамнеза – указание на травмы, повреждение (в данном случае указание на попытку криминального аборта), наличие фактора риска – работа телятницей. | Особенности анамнеза – наличие подобных приступов в анамнезе |
| Имеется цикличность заболевания | Отсутствие цикличности заболевания |
| Нисходящий характер развития судорожного синдрома | Генерализованное развитие судорог |
| Наличие классической триады столбняка | Не характерна |
| Наличие лишь судорожного синдрома | При классическом припадке есть 3 фазы –аура, собственно припадок и послеприпадочное состояние |
| Сознание при судорогах сохранно | При генерализованных судорогах потеря сознания |
|
|
|
Ситуационная задача № 51
Больная Н. 50 лет поступила на 14-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на слабость. В течении 2,5месяцев пребывания в стационаре сохраняется интенсивная желтуха, кожный зуд. Печень увеличена на 2,5 см, пл.- эластична. Желчный пузырь не определяется. За два месяца до поступления в стационар оперирована по поводу кисты яичника. До поступления в стационар отмечалась длительная лихорадка, диспептические явления, артралгии, слабость.
Общий бил. – 166 мк моль/л, связ. – 142 мк моль/л. Тимол.пр. – 65 ед., акт.АЛАТ – 116 ед/л, сулемовая проба – 1,4 мл, протром.пок. – 68%, холестерин – 380 мг %, b-липопротеидов – 98 ед.
Общий анализ крови: СОЭ – 4 мм/час, Hb – 90 ед, эритроцитов – 4 млн., лейкоцитов –5100, плазменных клеток – 2, базофилов – 1, э.-2, п.- 4, сег. – 50, л.-30, М. – 13.
Ваш диагноз, его обоснование. Какие клинические и лабораторные данные дают возможность провести дифференциальную диагностики?
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
Составьте план обследования и лечения.
диагноз: "острый вирусный гепатит В средней степени тяжести, желтушная форма с холестатическим синдромом. анемия I степени" выставлен на основании:
1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
Предполагаемый инкубационный период составил 45 дней (была оперирована по поводу кисты яичника)
Безжелтушный период (12 дней):
- симптомы гриппоподобного синдрома: длительная лихорадка, слабость
- симптомы диспептического синдрома: диспептические явления
|
|
|
- симптомы артралгического синдромы: артралгии
Желтушный период (с 12 дня болезни, продолжительность 75 дней):
- интоксикационный синдром: жалобы на слабость
- синдром холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия
- синдром цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68%
- синдром мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра;
2. Данных эпидемиологического анамнеза: за 2 месяца до заболевания больной произвели операцию по поводу кисты яичника, возможно, имел место медицинский путь передачи
1. План обследования:
· Специфическая диагностика
o кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.
· Неспецифическая диагностика:
o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин).
o УЗИ органов брюшной полости.
o ФЭГДС
o Полный анализ крови.
o Общий анализ мочи с определением желчных пигментов
- План лечения:
Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (средняя степень тяжести)
· постельный режим.
· Диета: стол №5
· Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир.
· Патогенетическая терапия:
o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.
o ограничение приема лекарственных препаратов
o Дезинтоксикационная инфузионная терапия:
глюкоза 5%-400,0+ 5 ЕДинсулина в/в капельно 1 р/д
трисоль 400,0 в/в капельно 1 р/д
o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:
Rp.: Hepabene
D.t.d. N. 30 in capsulis
|
|
|
S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца
метаболическая терапия:
масляный раствор ретинола 17капель в сутки внутрь, после еды рано утром или поздно вечером
тиамин 10,0 внутрь после еды 1 р/д
пиридоксин 40, 0 внутрь 1 р/д
желчегонные средства:
за 20-30 минут до еды урсодезоксихолевая кислота по 2 капсулы (8 мг/кг)
o при расширении диеты препараты панкреатина (мезим) по 2 капсулы после еды
- Дифференциальная диагностика
У данной пациентки проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:
1. Острый вирусный гепатит А
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса
- острое начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов - лихорадка, слабость, диспептические явления
- наличие синдрома холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия; синдрома цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68%; синдрома мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра;
- сходства в эпидемиологическом анамнезе: инкубационный период при вирусном гепатите В составляет 42-200 дней, при вирусном гепатите А - 10-50 дней, у данной больной составил 45 дней
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- различия в течении заболевания: безжелтушный период при вирусном гепатите А составляет 5-7 дней, при вирусном гепатите В - 4-10 дней до 3-4 недель, у данной больной 12 дней; желтушны период при вирусном гепатите А составляет 2-3 недели, при вирусном гепатите В - 2-6 недель.
- различия в данных эпид. анамнеза: вирусным гепатитом А чаще болеют дети, больная 50 лет; для гепатита А характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусного гепатита В - гемоконтактный, у данной пациентки в анамнезе операция по поводу кисты яичника.
2. Первичный билиарный цирроз
|
|
|
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- наличие синдрома холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия; синдрома цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68%; синдрома мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра, с преобладанием синдрома холестаза.
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита
- острое начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов - лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита
- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного билиарного цирроза характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.
- различия в данных эпид. анамнеза: для первичного билиарного цирроза эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.
2. Первичный склерозирующий холангит
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- наличие синдрома холестаза: желтуха и кожный зуд; лабораторно: гипербилирубинемия за счет обеих фракций, с преобладанием связанного билирубина, гиперхолестеринемия; синдрома цитолиза: увеличение АЛТ до 5 норм, снижение ПТИ до 68%; синдрома мезенхимального воспаления: печень увеличена на 1,5 см, эластична; повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра, с преобладанием синдрома холестаза.
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита
- острое начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов - лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита
|
|
|
- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного склерозирующего холангита, характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.
- различия в данных эпид. анамнеза: первичным склерозирующим холанги том чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста, пациентка женщина 50 лет; для первичного склерозирующего холангита эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.
Ситуационная задача № 52
Больной Б. 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный), в сознании, на вопросы отвечает правильно, но говорит шепотом (афония) и невнятно. При питье воды поперхивается и вода выливается через нос. При осмотре имеется выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет. Зев- умеренная гиперемия дужек, язычек отклонен вправо, парез мягкого неба. Движение языка ограничено. Сухость во рту. Сердце – тоны приглушены, пульс 80 уд/мин., ритмичен. АД 100/80 мм рт. ст. Легкие – везикулярное дыхание. Экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. Из анамнеза известно, что больной 14.06. – накануне заболевания ел жареную рыбу, колбасу, суп, консервированную тушенку домашнего приготовления, пил водку, брагу. Заболел 15.06. – появилась рвота, боли в животе, стула не было, 16.09. беспокоила сильная мышечная слабость, сухость во рту затруднение при глотании, сиплый голос. 17.06. был госпитализирован в ЦРБ, а 19.06. был переведен в инфекционную клинику г. Казани.
1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план обследования и лечения.
Решение
1. Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность II (?) выставлен на основании
· клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
предполагаемый инкубационный период составил 24 часа
заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов гастроинтестинального синдрома: рвота, боли в животе
развитием на 2 д.б. симптомов нейроплегического синдрома: миоплегический синдром - сильная мышечная слабость, назоглоссофарингоплегический синдром - затруднение при глотании, ларингоплегический синдром - сиплый голос; симптомов поражения вегетативной нервной системы - гипосаливация
на 5 д.б. присутствуют симптомы нейроплегического синдрома:
o Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено
o Назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено.
o Ларингоплегический синдром: афония и дизартрия
Синдрома дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.
синдрома поражения ССС - тоны сердца приглушены, гипотония
синдрома поражения ВНС - сухость во рту
§ Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления, в которой, по всей вероятности находились споры C. botulinum.
2. План обследования:
- Специфическая диагностика
o кровь, кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах.
o кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на бактериологический посев на C. botulinum с последующим проведением биопробы.
- Неспецифическая диагностика:
o Спирометрия и газы крови: pO2, pCO2 в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ
o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ.
o Полный анализ крови.
o Общий анализ мочи.
План лечения:
· Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.
· Диета – зондовое питание энпитами.
· Этиотропная терапия:
o Зондовое промывание желудка до чистых вод. высокие сифонные клизмы,
o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 3 ЛД. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропрамина.
o Левомицетина сукцинат 1г 3 р/день – 5 дней.
· Патогенетическая терапия:
o Гипербарическая оксигенация.
o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.
o Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно
o Витамин В1 1% – 5 мл в/м 1 р/день
- Дифференциальная диагностика
| Пищевой ботулизм | Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга |
| Общие признаки | |
| Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет; назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено; ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно; миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный); синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Наличие гастроинтестинального синдрома | Не характерен |
| Циклическое течение заболевания | Течение ацикличное |
| Генерализованное нарушение нервно-мышечной проводимости | Очаговые нарушения; наличие нарушений чувствительности |
| Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления | – |
| Отсутствие нарушений сознания | Если бы ишемический инсульт был такой тяжести, то нарушения сознания присутствовали бы |
| Периферический паралич (мышечная слабость) | Центральный паралич (гипертонус) |
| Пищевой ботулизм | Синдром Гийена-Барре, спинально-мезенцефальная форма |
| Общие признаки | |
| Острое начало. Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет; назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено; ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно; миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный); синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Заболевание началось с гастроинтестинального синдрома | Начало с неврологических нарушений |
| Изолированное поражение двигательных мотонейронов | Нарушение сенсорной и моторной активности |
| Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления | За 2-3 недели до начала заболевания отмечается герпетическая инфекция |
| Пульс ритмичен | Аритмия |
| Пищевой ботулизм | Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма |
| Общие признаки | |
| Больной Б., 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный), в сознании, на вопросы отвечает правильно, но говорит шепотом (афония) и невнятно. При питье воды поперхивается, и вода выливается через нос. При осмотре имеется выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет. Зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба. Движение языка ограничено. Сухость во рту. Сердце – тоны приглушены, пульс 80 уд/мин, ритмичен. АД 100/80 мм рт. ст. Легкие – везикулярное дыхание. Экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. 16.09.99 беспокоила сильная мышечная слабость, сухость во рту, затруднение при глотании, сиплый голос. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Наличие гастроинтестинального синдрома в продроме, интоксикация не характерна | Выраженный интоксикационный синдром |
| Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления | Эпид. анамнез: укус клеща |
| Не характерны | Явления менингита |
| Больной в сознании, на вопросы отвечает правильно | Нарушение сознания |
| Вялые параличи с самого начала заболевания | Судорожный синдром предшествует параличам |
| Изолированное поражение двигательный нейронов | Вовлечение в процесс сенсорных нейронов |
Ситуационная задача № 53
Вы вызваны в 16 часов к больному 40 лет, рабочему завода «Стройматериалы». Заболел утром. Жалуется на тошноту, рвоту 2 раза, жидкий стул до 8 раз в течение дня, слабость, схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе, температуру 38,0 Сº. У дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. При осмотре больного – состояние удовлетворительное, сыпи нет, кожа чистая, бледная. В легких – везикулярное дыхание PS 82 удара в минуту удовлетворительного наполнения, АД 120/75 мм. рт. ст. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижнем половине, сигмовидная кишка сокращена, болезненная. Дизурических явлений нет, менингиальный синдром отсутствует. У больного продолжается жидкий стул, но более скудный, чем утром с примесью слизи и прожилок крови.
Решение
1. Острая дизентерия легкой степени тяжести, гастроэнтероколитический вариант, дегидратация легкой степени. выставлен на основании:
· клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
предполагаемый инкубационный период составил 5 дней
заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов синдрома интоксикации: слабость, температура 38,0°C; гастритического синдрома: тошнота, рвота 2 раза; энтеритического синдрома: жидкий стул 8 раз в течение дня; колитического синдрома: жалобы на схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе, болезненность при пальпации в нижней половине живота, сигмовидная кишка сокращена, болезненная; жидкий стул скудный с примесью слизи и прожилок крови.
2. данных эпидемиологического анамнеза: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. (дети часто болеют шигеллезом). Имел место контактный путь заражения.
План обследования:
· Специфическая диагностика
o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП, шигеллы, сальмонеллы
o РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)
o Анализ кала на яйца глистов и простейшие
· Неспецифическая диагностика:
- Полный анализ крови + тромбоциты
- Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы
- Общий анализ мочи
- Копрологический анализ
- Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ
- Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl–
- РРС
План лечения:
Госпитализация не показана.
· Диета стол №4.
· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).
· Патогенетическая терапия:
o Дезинтоксикация:
Rp.: Enterodesi
D.t.d. N. 6
S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.
o Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л
Rp.: Regidroni
D.t.d. N. 2
S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл)
· Симптоматическая терапия
o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:
Rp.: Bififormi
D.t.d. N. 20
S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды
o Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
- Дифференциальная диагностика
| Шигеллез | Сальмонеллез |
| Общие признаки | |
| Острое начало заболевания с тошноты, 2-кратной рвоты, 8-кратного жидкого стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Колитический синдром | Часто гастроэнтеритический, энтероколитический, гастроэнтероколитический синдромы |
| Появилась экссудативная диарея, исчезли симптомы гастроэнтерита | Секреторная диарея и симптомы гастроэнтерита сохраняются |
| Шигеллез | Амебиаз |
| Общие признаки | |
| Тенденция к развитию колитического синдрома и экссудативной диареи, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Острое начало, быстрое течение (обычно) | Начало обычно постепенное, течение подострое |
| Дистальный колит (боли в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна) | Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, болезненность и спазм слепой кишки, затем панколит) |
| Выраженная интоксикация | Интоксикация слабо выражена |
| Шигеллез | ПТИ |
| Общие признаки | |
| Острое начало заболевания с тошноты, 2-кратной рвоты, 8-кратного жидкого стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Развитие колитического синдрома и экссудативной диареи | Развитие колитического синдрома и экссудативной диареи не характерно, в основном проявляется в виде гастрита и гастроэнтерита |
| Эпид. анамнез: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. Инкубационный период составил 5 дней. | Инкубационный период короткий: от нескольких часов до суток |
Ситуационная задача № 54
Больной Н. 25 лет шофер из Высокогорского лесничества. Заболел утром 29 июля, озноб, сильная головная боль, боль и ломота в мышцах. Температура 39,8 С°. Лежал дома с температурой 39 – 40 С°, на 4 день присоединились боли в животе, пояснице, тошнота, рвота. Мочиться стал редко, малыми порциями. На 5 день болезни госпитализирован в больницу.
Р – 48 в 1 мин., АД 90/60, Д – 36 в 1 мин. Состояние тяжелое, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. Зев, слизистые гиперемированы. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезнен в боковых отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются. С-м Пастернацкого положителен с обеих сторон. За сутки выделили 150 мл красноватой мочи.
1. ГЛПС тяжелой степени, олигурический период. выставлен на основании:
· Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
Начальный период (с 1 по 4 д.б.):
- заболел остро с развитием сипмтомов синдрома интоксикации: озноб, сильная головная боль, боль и ломота в мышцах, температура до 40°C, лицо, зев, слизистые гиперемированы, склеры инъецированы, тахипноэ
период олигурии (с 4 д.б.)
- на 4д.б. присутствуют симптомы абдоминального синдрома: боли в животе, тошнота, рвота,
- симптомы почечного синдрома: боли в пояснице, стал редко мочиться, малыми порциями; на 5 день болезни живот болезнен в боковых отделах, симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон, за сутки выделил 150 мл красноватой мочи.
- симптомы синдрома поражения ССС: брадикардия, гипотония
§ Эпидемиологический анамнез: больной К., 25 лет (чаще болеют мужчины работоспособного возраста) шофер из Высокогорского лесничества (эндемичный район по ГЛПС), осенне-летняя сезонность
2. План обследования:
· Специфическая диагностика
o кровь на определение АТ к вирусу ГЛПС методом РНИФ
o кровь на определение диагностического титра и его нарастание с реакции РТГА в парных сыворотках (при поступлении и через 10 дней)
· Неспецифическая диагностика:
o Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому
o Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики
o Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин)
o Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов)
o Исследование КОС, BE
o Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут).
o Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов
o Общий анализ мочи, в динамике
o Ультразвуковое исследование почек. ЭКГ
3. План лечения: Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (тяжелое течение заболевания)
· Строгий постельный режим 3 недели.
· Диета стол №7А, ограничение поваренной соли и продуктов, содержащих калий
· Этиотропная терапия на 5 сутки эффективна
Специфический человеческий иммуноглобулин по 6 мл 2 р/д, в/м с интервалом 12 часов
· Патогенетическая терапия (на 1 месте):
o Рассмотреть возможность проведения гемодиализа: олигурия (количество мочи менее 500 мл/сут) в течение 2
o Дезинтоксикационная терапия:
5% раствор глюкозы -400,0
реополиглюкин 200,0
o Коррекция метаболических нарушений: 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия Стимуляция диуреза: фуросемид 2 мг/кг в/в(разовая доза)
o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота по 5%-5,0 в/м
· Симптоматическая терапия:
o Купирование выраженных болей в животе:
Баралгин 5 мл в/м
4. Дифференциальная диагностика
o 1. Лептоспироз
o Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
o - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса
- острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома - сильная головная боль, боль и ломота в мышцах, температура до 40°C, лицо, зев, слизистые гиперемированы, склеры инъецированы, тахипноэ
- наличие почечного синдрома в виде боли в пояснице, стал редко мочиться, малыми порциями; на 5 день болезни живот болезнен в боковых отделах, симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон, за сутки выделил 150 мл красноватой мочи.
o Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
o - для ГЛПС характерно появление симптомов полиурии на 9-12 д.б., для лептоспироза - на 5-6 неделе болезни
o - у данного больного наблюдались синдромы, характерные для ГЛПС и не характерные для лептоспироза- синдром абдоминальный
o - различия в сезонности заболевания: для ГЛПС характерна летне-осенняя сезонность, для лептоспироза - весенне-летняя.
o -различия в данных эпид. анамнеза: пациент находился в очаге, эндемичном по ГЛПС, нет данных за контакт с грызунами
2. Грипп
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
o - инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса
o - острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
o - для гриппа характерно появление на 2-3 д.б. симптомов респираторного синдрома, для ГЛПС - почечного синдрома
-различия в данных эпид. анамнеза: пациент находился в очаге, эндемичном по ГЛПС
o - различия в сезонности заболевания: для ГЛПС характерна летне-осенняя сезонность, для гриппа - зимне-весенняя.
Ситуационная задача № 55
Больная М. 22 лет доставлена в больницу на 1-й день болезни в 13ч.25м. в бессознательном состоянии. Заболела остро в 10 утра, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, высокая температура. Объективно: температура 39 С°, без сознания, возбуждена, беспокойна. Лицо гиперемировано, зрачки узкие, реакция на свет слабая. Выражена ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзинского. АД 160/80. Пульс 70 уд/мин. На коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи. Сердце – тоны приглушены. Легкие – хрипов нет. Дыхание шумное, 42 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Диагноз: «Менингококковая инфекция, смешанная форма, молниеносное течение, осложненное отеком и набуханием головного мозга» поставлен на основании:
1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
§ заболела остро с развитием в первые часы болезни симптомов интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, лицо гиперемировано, тоны сердца приглушены
§ развитие в первые часы болезни симптомов общемозгового синдрома - головная боль, отсутствие сознания, возбуждение, беспокойство
§ развитие в первые часы болезни симптомов менингеального синдрома -выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского
§ развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения черепно-мозговых нервов -зрачки узкие, реакция на свет слабая
§ развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы -тоны сердца приглушены, артериальная гипертензия
§ развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения дыхательной системы -дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений
§ развитие в первые часы болезни симптомов геморрагического синдрома - на коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи.
§ 2. Эпид. анамнеза: больна 1 день, 3, 5 часа, заболела остро, больная 22 лет – менингококковой инфекции в основном болеют дети и молодые люди.
Специфическая диагностика:
· бактериологический посев крови на менингококки
· бактериологический посев СМЖ на менингококки + бактериоскопия
· бактериологический посев соскобов из участков геморрагической сыпи для определения менингококков + бактериоскопия
· определения Аг менингококка в крови в реакции латекс-агглютинации
Неспецифическая диагностика:
§ Полный анализ крови с морфологией эритроцитов.
§ Общий анализ мочи.
§ Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок, продукты деградации фибрина (D-димер).
§ Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–.
§ Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ.
§ Свертываемость (ПТИ, фибриноген, ПВ, АЧТВ), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту.
§ Люмбальная пункция (определение давления, цитоза, уровня глюкозы, белка, осадочные реакции)
План лечения
Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (угрожающее жизни состояние)
строгий постельный режим (палата интенсивной терапии)
§ парентеральное питание
§ Этиотропная терапия:
левомицетина сукцинат по 100 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток).
Патогенетическая терапия:
§ 1. Дегидратация:
маннитол 20% по 0,5 мг/кг в/в (осмотический диуретик, лечение отека головного мозга).
2. Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь.
3. Антигипоксическая терапия:
Натрия аденозинтрифосфат в/м 1 мл 1% раствора 1 раз в сутки, затем в той же дозе 2 раза в
4. Противошоковая и противовоспалительная терапия:
Преднизолон 3 мг/кг/сут в/в капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие).
5. Дезинтоксикационная терапия:
внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-400,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 1:1.
6. Коррекция кислотно-щелочного равно<
|
|
|
