Клинико-физиологические обоснования

При инфекционных специфических артритах воспалительные изменения вначале возникают в большинстве случаев в синовиальной оболочке. Затем процесс может перейти на капсулу и окружающие сустав (периартикулярные) ткани. Воспаление сопровождается усиленным выделением синовиальной жидкости (синовиитом). Происходящий при этом выпот в сустав растягивает и пропитывает сумку, а нередко и периартикулярные ткани. В последующем разрастающиеся ворсинки синовиальной оболочки покрывают суставные хрящи, частично прорастая в их толщу. На месте образовавшихся дефектов формируются рубцы. Капсула сустава и периартикулярные ткани спаиваются друг с другом. При прогрессировании этих процессов полость сустава зарастает и формируется фиброзный или костный анкилоз. Реже наблюдается нагноение (эмпиема) сустава. В случае расплавления отдельных участков синовиальной оболочки и сумки сустава гной попадает в прилегающие ткани. Развивается панартрит. При этом, как правило, необходимо оперативное вмешательство в виде вскрытия сустава (артротомии), опиливания суставных концов (резекции) при значительной их деструкции или внутрисуставных иссечений (некрэктомии) частично разрушенных суставных поверхностей.

Если очаг артрита (туберкулезный, остеомиелитический) расположен близко к суставной поверхности и есть опасность прорыва его в сустав, показаны внесуставные иссечения пораженного участка кости. При упорных, не поддающихся консервативному лечению, синовиитах иссекают синовиальные оболочки (синовэктомия).

Особенно опасны по своим последствиям гнойные артриты, остро развивающиеся в результате непосредственного проникновения в сустав стрептококка. Наиболее часто они поражают коленный сустав. В случае безуспешного применения при этих артритах антибиотиков прибегают к оперативному лечению.

Значительная часть инфекционных специфических артритов (дизентерийные, бруцеллезные, скарлатинозные и др.) развивается под влиянием попадающих в сустав продуктов жизнедеятельности бактерий - токсинов. Большинство этих артритов протекает в форме синовиитов, реже в форме артралгий, т.е. болей в суставе без выраженных воспалительных явлений. В процесс, как правило, вовлекаются периартикулярные ткани. Туберкулезные артриты чаще всего носят токсикоаллергический характер. Значительно реже они развиваются под влиянием туберкулезных палочек, занесенных с кровью (гематогенным путем) из легких, лимфатических желез, кишечника. В первом случае наблюдается длительно протекающая синовиальная форма туберкулезного артрита, во втором, как правило, развивается костная форма артрита, завершающаяся частичным разрушением суставных концов. При вовлечении в процесс костей применяется оперативное лечение.

Инфекционные неспецифические (ревматические и ревматоидные) артриты протекают обычно с поражением многих суставов, т.е. как полиартриты. Общепризнанной является их инфекционная природа, хотя до сего времени не удалось выявить возбудителей этих заболеваний.

В клинической картине ревматических полиартритов поражение суставов чаще всего сочетается с патологическими изменениями в сердечно-сосудистой, нервно-мышечной и других системах организма. При ревматоидных артритах поражения суставов доминируют среди других проявлений заболевания. Наиболее вероятной причиной развития ревматоидных артритов являются очаги хронической инфекции в организме.

Ревматические и ревматоидные полиартриты могут протекать остро и подостро. Воспалительные изменения при ревматическом артрите могут быстро и бесследно пройти. Течение ревматоидных артритов чаще переходит в хроническое. В завершающем периоде обе формы заболевания могут протекать как хронические анкилозирующие полиартриты.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) - специфически протекающий артрит, поражающий межпозвонковые суставы и диски. Он развивается исподволь после перенесенного тяжелого гриппа, гонореи и других инфекционных заболеваний и реже при хроническом ревматизме. Течение его длительное, оно может продолжаться десятки лет. Воспаление носит продуктивный характер. Процесс завершается анкилозированием позвоночника на большем или меньшем протяжении. В большинстве случаев одновременно появляется постепенно прогрессирующая деформация, захватывающая сначала грудной, а затем шейный и поясничный отделы позвоночника. Наиболее тяжелые формы заболевания сочетаются с анкилозированием крупных суставов нижних и реже верхних конеч остей. Вторичные артриты имеют свои особенности течения. При сывороточной и лекарственной болезнях, при других аллергических заболеваниях, при интоксикациях артриты протекают преимущественно в форме синовиитов.

При подагре процесс в суставе начинается с отложения в поверхностных слоях суставных хрящей игольчатых кристаллов мочекислого натрия. Суставные поверхности становятся шероховатыми. Развивается реактивный синовиит. Отдельные участки суставного хряща подвергаются рассасыванию. Часть кристаллов откладывается в периартикулярных тканях, вызывая их воспаление, сопровождающееся повышением местной температуры, покраснением, припухлостью и болями. В последующем реактивный синовиит переходит в продуктивное воспаление. В отдельных случаях возможен анкилоз. При остром приступе подагры чаще всего поражается плюснефаланговое сочленение большого пальца, при хроническом течении в процесс вовлекаются суставы кистей и пальцев рук и реже более крупные суставы конечностей и суставы позвоночника.

При цинге и гемофилии наблюдаются экссудативно-геморрагические выпоты или гемартрозы.

При диабете, заболеваниях щитовидной железы (тиреотоксикозе) и других проявлениях эндокринной патологии артриты чаще протекают по продуктивному типу и реже по экссудативному.

В комплексном лечении артритов применяется медикаментозная терапия (антибиотики, противотуберкулезные, эндокринные, витаминные и другие препараты), диетотерапия (особенно при артритах обменной этиологии), лечение положением и фиксирующими повязками, физиотерапия и бальнеотерапия (грязелечение, сероводородные, серные, радоновые и другие ванны), оперативное лечение. Обязательной составной частью этого комплекса является лечебная физическая культура.

Физические упражнения воздействуют в первую очередь на болезненные процессы, протекающие в пораженных суставах. Их влияние может проявляться в ускорении рассасывания выпота и в более быстром обратном развитии пролиферативных изменений. Этому способствует связанное с движениями улучшение местного кровообращения и биохимических процессов в тканях. Очень существенно также приспособление структур измененных тканей суставов к требованиям, предъявляемым восстанавливающейся функцией.

Незначительно выражено стимулирующее воздействие упражнений на регенеративные процессы, поскольку полноценность регенерации возможна только в случаях гибели поверхностных слоев суставного хряща и синовиальной оболочки. Обратное развитие атрофических изменений происходит очень медленно как в мышцах, осуществляющих движения в пораженном суставе, так и в костных суставных концах.

Общее оздоровительное воздействие физических упражнений проявляется при значительных мышечных нагрузках в активизации обмена веществ и в ускоренном выведении из организма токсических продуктов.

Компенсации формируются в первую очередь для замещения двигательных нарушений. Например, при анкилозирующем спондилоартрите неподвижность в грудном отделе позвоночника компенсируется за счет увеличения амплитуды движений в поясничном и шейном его отделах и в тазобедренных суставах. Компенсации необходимо сочетать с самыми различными трудовыми и бытовыми движениями.

При артритах длительное время не восстанавливается сила и координация мышц, выполняющих движения в пораженном суставе. Сформировавшиеся временные компенсации часто мешают восстановлению нормального механизма движений.

Физические упражнения, применяемые в целях нормализации двигательной функции, могут обеспечивать:

- разрушение создавшихся неполноценных временных компенсаций;

- восстановление силы мышц и координации движений;

- восстановление бытовых и локомоторных движений.

Они, в частности, могут восстанавливать динамическую и статическую выносливость мышц, для чего их следует выполнять многократно в течение дня, в различных формах, с возрастающими нагрузками.

Для артритов характерно снижение интенсивности и извращение как соматических, так и вегетативных функций. Влияние физических упражнений проявляется в активизации всех нервных процессов, стимуляции деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обмена веществ и органов выделения, а также в установлении более высокого уровня координации соматических и вегетативных функций. Систематические занятия физическими упражнениями содействуют нормализации реактивности, повышению неспецифической устойчивости и десенсибилизации организма, что очень существенно для профилактики рецидивов. Следует подчеркнуть важность благоприятного воздействия упражнений на эмоциональную сферу больного.

Артрозы - заболевания, протекающие с дегенеративными изменениями в тканях сустава, прежде всего в суставных хрящах.

При нормальной двигательной деятельности гладкая хрящевая поверхность суставных концов костей обеспечивает их полноценное взаимоскольжение. Процессы физиологической регенерации посто­янно возмещают поверхностный слой основного вещества хряща, стирающийся при движениях или в результате заболевания или травмы. Если эти процессы несовершенны, то появляется шероховатость хряща, затрудняющая свободное скольжение суставных концов. Хрящевые пластинки, расположенные несколько глубже, стираясь, не восстанавливаются. На хряще появляются трещины. В участках гибели хряща на суставных поверхностях образуются костные «гребни», а по краям вырастают «губы» с выстоящими острыми шипами. Суставные головки уменьшаются в высоту и увеличиваются в ширину. В костных суставных концах появляются очаги рассасывания, образуются полости (кисты). В синовиальной оболочке, в сумке сустава, а также в периартикулярных тканях развиваются реактивные изменения. Появляются боли и ограничения подвижности в суставах. В отдельных случаях наблюдается синовиит.

При прогрессировании заболевания формируются изменения в суставных концах костей. Они могут протекать с разрастанием костной ткани по гипертрофическому типу или с рассасыванием ее по атрофическому типу. Резко изменяется форма суставных поверхностей, нарушается их соответствие (конгруэнтность) друг другу. Ухудшается подвижность в суставах. Процесс может завершиться формированием анкилоза. Могут наблюдаться также подвывихи и вывихи суставов. Различные артрозы в зависимости от формы и локализации имеют существенные особенности течения.

Первичный деформирующий остеоартроз начинается с дегенеративных изменений суставных хрящей. Причину заболевания установить не удается. В той или иной мере ему способствует чрезмерная нагрузка (значительно увеличившийся вес тела при развивающемся ожирении, резко возросшая нагрузка при смене характера трудовой или спортивной деятельности и т.п.). Подвержены этому заболеванию, как правило, люди 30-40 лет. В патологический процесс могут вовлекаться как крупные суставы конечностей, так и мелкие. Артрозы тазобедренного сустава часто протекают с резко выраженным расстройством функции. При их лечении нередко прибегают к различным оперативным вмешательствам (остеотомии, резекции и протезированию головки бедренной кости, артродезу, артропластике и др.). Артрозы коленного, голеностопного суставов и суставов стопы резко ухудшают опороспособность и основные локомоторные движения. Артрозы лучезапястного сустава и суставов кисти и пальцев осложняют выполнение трудовых и бытовых движений и нередко являются причиной инвалидности.

Вторичный деформирующий остеоартроз развивается как последствие травм суставов, перенесенных артритов, аномалии развития (например, при врожденных вывихах бедра). Спортивные артрозы возникают вследствие систематических нагрузок, значительно превышающих оптимальные, а также под влиянием многократных травм, характерных для отдельных видов спорта. В частности, это остеоартроз коленного сустава футболистов и легкоатлетов, локтевого сустава метателей, теннисистов и фехтовальщиков, лучезапястного сустава гимнастов и штангистов.

Характерной особенностью большинства разновидностей вторичного остеоартроза являются выраженные деформации суставных концов при умеренных нарушениях функции и других клинических проявлениях заболевания.

Межпозвонковый остеохондроз, деформирующий спондилоз и спондилоартроз - заболевания, протекающие с дегенеративными изменениями, поражающими межпозвонковые диски, тела позвонков и суставы позвоночника.

Отдельные позвонки сочленяются между собой одновременно по типу полусуставов (межпозвонковые диски) и истинных суставов (между суставными отростками). Патологические изменения могут наступать в дисках, пограничных с ними костных участках тел позвонков и в истинных суставах. Межпозвонковые диски, обладая достаточной эластичностью, обеспечивают амортизацию нагрузки на тела позвонков и возможность незначительных движений одного позвонка по отношению к другому при сгибании, разгибании и ротации позвоночника. При межпозвонковом остеохондрозе под влиянием дегенеративных изменений эластические свойства дисков резко ухудшаются. Снижается амортизирующая роль диска и подвижность между позвонками. Дегенеративные изменения могут являться следствием старения, закономерно развиваясь после 35-40 лет, или появляться в более молодом возрасте в результате чрезмерных производственных или спортивных нагрузок, неблагоприятно действующих профессиональных поз и перенесенных заболеваний (чаще всего инфекционных). Вначале изменения ограничиваются уплощением диска и появлением в нем щелей и надрывов. В связи с ухудшением при этом эластичности диска увеличивается нагрузка на тела позвонков. В ответ на это разрастается костная ткань по краям суставных поверхностей позвонков, часто образуя острые шипы. Развивается деформирующий спондилоз. При прогрессирующих дегенеративных изменениях диска и разрывах фиброзного кольца могут появиться частичные выпадения мякотного ядра, или, иначе, грыжи диска.

Заболевание, при котором одновременно развиваются межпозвонковый остеохондроз, деформирующий спондилоз и артроз истинных суставов позвонков, называется деформирующим спондилоартрозом.

Клинические проявления всех этих поражений позвоночника сходны между собой. Общими для них являются ноющие боли в пораженных отделах позвоночника как в покое, так и (особенно) во время движений. Если в процесс вовлекаются корешки спинного мозга, боли протекают по типу радикулитов и невритов (см. главу XXIX). Характерны принимаемые больными щадящие положения: несколько наклонное вперед туловище, слегка согнутые в суставах нижние конечности, дополнительная опора на руки в положении сидя и при вставании. Движения в пораженном отделе позвоночника резко ограничены.

Вторичные артрозы, сопутствующие различным заболеваниям, имеют некоторые особенности течения. При ожирении артроз чаще всего поражает коленные суставы. При подагре, как правило, наблюдается вторичный деформирующий остеоартроз, поражающий и резко нарушающий функцию суставов кисти и пальцев. Климактерический артроз у женщин обычно поражает коленные и тазобедренные суставы. При заболеваниях нервной системы, интоксикациях и профессиональных заболеваниях артрозы чаще протекают по гипертрофическо-атрофическому типу. Для них характерна стойкость изменений с тенденцией к постоянному прогрессированию.

При комплексном лечении артрозов применяется физиотерапия, бальнеотерапия (грязелечение, сероводородные, серные и радоновые ванны), медикаментозная терапия (в основном обезболивающие препараты). При заболеваниях позвоночника применяется вытяжение в воде и на специальных аппаратах («сухое» вытяжение). Важным средством лечения является лечебная физическая культура.

Занятия физическими упражнениями положительно влияют на разнообразные стойкие структурные изменения, происшедшие в суставе (начиная от рубцовой ткани, заместившей суставной хрящ, и кончая фиброзными спайками при анкилозе). Наибольшее воздействие проявляется в форме пришлифовывания суставных концов с частичным восстановлением их конгруэнтности. Уменьшение выраженности атрофических изменений в тканях в первую очередь может проявиться в мышцах, осуществляющих движение в пораженном суставе. Что касается воздействия физических упражнений на обмен веществ, то при соответствующих показаниях значительные мышечные нагрузки способствуют его нормализации (в частности, при артрозе, протекающем на фоне ожирения). У людей со старческим артрозом занятия физическими упражнениями вызывают значительное снижение холестерина в крови. При артрозе, появившемся в результате нарушений в системе гипофиз - кора надпочечника, систематическое применение лечебной гимнастики способствует нормализации функции этой системы.

Компенсации при артрозах для замещения двигательных нарушений, следует формировать исходя из прогноза заболевания. На­пример, при благоприятно текущем нейродистрофическом артрозе с поражением правой руки не следует компенсировать нарушенные навыки бытового самообслуживания только за счет движений левой верхней конечности. Часть заместительных движений нужно выполнять с участием правой руки тогда в ней может уменьшиться выраженность артрогенных изменений. При нарушении движений в пораженном суставе без перспектив на их улучшение компенсации следует создавать с возможно меньшим изменением механизма привычных движений. Двигательные компенсации должны автоматизироваться в процессе бытового самообслуживания.

У больных с артрозами снижена интенсивность не только соматических, но и вегетативных функций. Поэтому по механизму моторно-висцеральных рефлексов должна активизироваться деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов выделения, обмен веществ. При этом устанавливается более высокий уровень координации соматических и вегетативных функций.

Следует подчеркнуть особую важность положительного воздействия упражнений на эмоциональную сферу больного.

⇐ Предыдущая27282930313233343536Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: