 |
88. Анатомо-хирургическое обоснование операций на внепеченочных желчных протоках.
|
|
|
|
88. Анатомо-хирургическое обоснование операций на внепеченочных желчных протоках.
Для доступа к внепеченочным Ж. п. применяют различные разрезы: косые в правом подреберье, продольные (в т. ч. верхнесрединный), поперечные, угловые.
Наиболее распространены косые подреберные разрезы справа.
Операции на Ж. п. производят для удаления из их просвета конкрементов (холедохолитотомия), по поводу опухолей (резекция протоков), в случае повреждения Ж. п. (шов протока) и для восстановления оттока желчи — билиодигестивные анастомозы: например анастомоз общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденостомия) или тощей кишкой (холедохоеюностомия). После удаления конкрементов холедохотомическое отверстие ушивают и дренируют общий Ж. п. через культю пузырного протока или оставляют в его просвете Т-образный дренаж, который удаляют спустя 14—16 дней. Выписывают больных после операции на 15—20-й день.
Холедохотомия
Холедохотомия показана при наличии конкрементов в желчных протоках и стриктуре (сужении) холедоха. Диагностика патологического процесса в последнем основывается на результатах дооперационного УЗ- или КТ-обследования, интраоперационной пальпации, холедохоскопии или холангиографии через культю пузырного протока.
Наиболее часто холедохотомию выполняют в супрадуоденальной части холедоха. После вскрытия брюшной полости находят общий желчный проток и производят ревизию желчных путей. Затем на переднюю стенку протока накладывают два тонких шелковых шва-держалки на расстоянии 1 см дистальнее места впадения пузырного протока, между которыми продольно рассекают проток на 1–2 см. Края разреза растягивают держалками, аспирируют желчь и извлекают камни инструментом или перемещают их в рану протока. Далее проверяют проходимость протока в проксимальном и дистальном направлениях путем зондирования. Затем общий желчный проток ушивают и, как правило, дренируют. Послойно ушивают брюшную полость.
|
|
|
89. Холецистэктомия: сравнительная оценка методов и возможные осложнения.
Холецистэктомия
Холецистэктомия может быть открытой («от шейки», «от дна») и лапароскопической.
Открытая холецистэктомия показана: 1) при желчнокаменной болезни и ее осложнениях (водянке, ) остром деструктивном холецистите; 3) опухолевых поражениях, полипах ЖП; 4) травмах ЖП.
Холецистэктомию «от шейки» выполняют: 1) при мелких конкрементах; 2) отсутствии инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки; 3) хорошей технике хирурга.
Холецистэктомию «от дна» производят: 1) при крупных конкрементах; 2) наличии инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки; 3) отсутствии достаточного навыка у хирурга.
Показания и принципы лапароскопической холецистэктомии (ЛСХЭ) такие же, как и при удалении ЖП открытым способом.
От такого вида операции воздерживаются: 1) при выраженной легочно-сердечной недостаточности; 2) нарушениях в системе гемостаза; 3) разлитом перитоните; 4) инфильтрате передней брюшной стенки и выраженном воспалительном процессе в области шейки ЖП; 5) опухолевых поражениях ЖП; 6) поздних сроках беременности.
Преимущества ЛСХЭ: 1) сравнительно меньшая травматичность; 2) снижается вероятность развития послеоперационных грыж и спаечного процесса; 3) сокращаются сроки пребывания больных в стационаре и период их реабилитации; 4) хороший косметический эффект.
Осложнения холецистэктомии: соскальзывание лигатуры с культи пузырной артерии, перевязка правой ветви печеночной артерии, негерметичность культи пузырного протока, лигирование общего желчного протока, повреждение воротной вены, кровотечение из ложа ЖП.
|
|
|
90. Анатомо-хирургическое обоснование операций на селезенке. Особенности органосохраняющих операций, спленэктомии.
Органосохраняющих операции
Спленорафия — зашивание раны селезёнки — традиционный и, вероятно, самый простой метод остановки кровотечения из раны селезёнки. Следует отметить, что зашивание ран селезёнки производят крайне редко при небольших краевых или продольных ранах с незначительным паренхиматозным кровотечением. Как правило, при ушивании используют отдельные П-образные швы, в качестве шовного материала — кетгут.
Оменто спленопластика — использование большого сальника в качестве пластического материала при наложении шва. Способ значительно увеличивает надёжность и эффективность шва.
Спленэктомия является основной операцией при травме селезёнки. Впервые успешную спленэктомию при травматическом разрыве
Показания. Различные виды спленомегалии, тромбопения, разрыв селезёнки, который невозможно ушить, злокачественные опухоли, туберкулёз, эхинококкоз, абсцессы и другие заболевания.
При спленомегалии показан торакоабдоминальный доступ.
Техника. Если при первом осмотре брюшной полости не выявлено дополнительных источников кровотечения, а состояние пациента не критическое, дальнейшим действием хирурга является мобилизация селезёнки.
Для лучшего подхода к селезёнке рёберную дугу оттягивают кверху, поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и книзу, открывая тем самым обзор левого поддиафрагмального пространства. Быстро заведя руку в левое подреберье к куполу диафрагмы и нащупав селезёнку, хирург ориентируется в размерах повреждения. Если селезёнка без сращений и подвижна, хирург осторожно, без особых усилий частично вывихивает селезёнку в рану и затем приступает к её мобилизации.
мобилизации селезёнки — рассечение желудочно-селезёночной связки и париетальной брюшины позади селезёнки с последующим выведением селезёнки в рану.
Далее приступают к поэтапному датированию и пересечению в желудочно-селезёночной связке элементов сосудистой ножки селезёнки. Для уменьшения кровенаполнения селезёнки перевязывают сначала селезёночную артерию, а затемвену.
|
|
|
После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезёнку.
Последний момент спленэктомии — восстановление анатомической непрерывности брюшины
После спленэктомии делают контрапертуру слева ниже XII ребра, через которую выводят дренаж, подведённый к ложу селезёнки. Рану брюшной стенки послойно зашивают до дренажей.
Осложнения. Наиболее частым осложнением после спленэктомии является кровотечение, которое требует проведения немедленной повторной лапаротомии. Поэтому очень важно в конце операции произвести тщательную ревизию и остановить даже незначительное кровотечение. Следует также учесть, что после спленэктомии с пересечением ветвей коротких желудочных артерий (аа. gastricae breves), субтотальная резекция желудка в дальнейшем невозможна, поскольку пересечены сосуды, питающие культю желудка.
91. Анатомо-хирургическое обоснование и техника выполнения типичной аппендэктомии.
Основным доступом к слепой кишке является переменный Мак-Барни—Волковича-Дьяконова (см. «Косые и поперечные лапаротомии»). Этот доступ имеет следующие преимущества:
• его проекция соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка;
• мало повреждаются нервы брюшной стенки;
• он даёт меньший процент послеоперационных грыж.
Техника. Разрезом Мак- Барни—Волковича— Дьяконова вскрывают брюшную полость и приступают к поиску слепой кишки.
Слепую кишку от тонкой отличает более широкий просвет, наличие лент и гаустр, а также сероватый цвет (тонкая кишка розовая).
Отличие слепой кишки от сигмовидной и поперечной ободочной заключается в отсутствии брыжейки и жировых подвесок.
При затруднениях следует руководствоваться свободной линией {taenia libera), которая всегда ведёт вниз к основанию отростка.
Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке.
Вблизи от верхушки червеобразного отростка на его брыжейку накладывают зажим и подтягивают его кверху. Брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера начиная от верхушки к основанию. После этого вокруг основания культи отростка накладывают кисетный шов. Вслед за этим на основание отростка накладывают раздавливающий зажими по образовавшейся борозде перевязывают его кетгутовой лигатурой и дистальнее места перевязки отросток вновь пережимают зажимом и отсекают ниже него.
|
|
|
Культю смазывают йодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва. Для укрепления погруженной инфицированной культи аппендикулярного отростка поверх кисетного шва, как правило, накладывают ещё Z-образный шов.
Убедившись в полной герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, слепую кишку опускают в брюшную полость и на рану брюшной стенки накладывают швы.
|
|
|
