 |
92. Анатомо-хирургическое обоснование нетипичных методов аппендэктомии.
|
|
|
|
92. Анатомо-хирургическое обоснование нетипичных методов аппендэктомии.
РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ
Нередко верхушка червеобразного отростка фиксирована сращениями к задней брюшной стенке, что затрудняет его выведение в рану. В таком случае производят аппендэктомию ретроградным способом.
Техника. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка. У основания отростка через его брыжейку проводят диссектор, которым заводят толстую нитку-держалку для извлечения отростка из глубины. На стенку слепой кишки накладывают кисетный шов, отросток, захваченный зажимом, пересекают, концы его смазывают йодом. После этого, подтягивая за зажим, наложенный на червеобразный отросток, находят брыжейку и поэтапно пересекают её. Для мобилизации отростка, расположенного ретроперитонеально, рассекают пристеночную брюшину кнаружи от слепой кишки, отводят её кнутри и обнажают червеобразный отросток.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ
Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с опущенным головным концом и поворотом туловища влево на 45%. Под общим обезболиванием.
брюшную полость пунктируют в области пупочного кольца или в точке на 0, 5 см ниже пупка. В брюшную полость под давлением 14—15 мм рт. ст. вводят 2—3 л углекислого газа.
После того, как диагноз острого аппендицита установлен, манипулятор извлекают и через троакар в правой подвздошной области вводят специальные щипцы, которым захватывают верхушку червеобразного отростка.
Мобилизация червеобразного отростка производится методом постепенного клеммирования брыжейки с последующим её пересечением. на основание мобилизованного червеобразного отростка накладывают две лигатуры, между которыми его пересекают. Отросток извлекают через тубус рабочего троакара. После этого производят тщательный осмотр зоны операции и контроль на гемостаз. При необходимости осуществляют дренирование брюшной полости.
|
|
|
Лигатурный метод удаления отростка.
Производят аппендэктомию обычным способом, но культю отростка в кисет не погружают, а только привязывают. Этот способ предложен, чтобы избежать образования вокруг погруженной в кисет культи замкнутого пространства, в котором может возникнуть инфекция или образоваться гранулема-хроническое воспаление(аппендицит без аппендикса) и даже абсцесс. Даннй метод показан в тех случаях, когда стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение кисетного шва затруднено.
93. Анатомо-хирургическое обоснование резекции толстой кишки.
Если очень коротко:
Показания: рак, завороты и инвагинации, сопровожд омертвением, мега-сигма-гигантская сигмовидная кишка(болезнь Гиршпрунга), обширные травмы кишечника, свищи, язвенные колиты.
Обезболивание: местное или наркоз.
Резекция правой половины ободочной кишки. Удаление слепой с концевым отделом подвздошной, восходящей ободочной и правого отдела поперечной ободочной кишки. Резекция заканчивается наложением илиотрансверзоанастомоза бок в бок или конец в бок(что исключает образование слепых мешков с застойными явлениями в них). Просвет оставшейся части поперечн ободоч кишки ушивают 3х-рядным швом, а позвздошн 2х-рядн. При резекции попереч ободочн кишки проходимость обычно восстанавливается наложением анастомоза конец в конец 2х-рядн швами.
При резекци левой половины ободочн кишки накладывается трансверзоректальный анастомоз конец в конец. При болезни Гиршпрунга суть операции состоит в резкции суженного участка и низведении проксим отдела сигмовид кишки к заднепроход отверстию.
|
|
|
Расписано
В большинстве случаев резекцию толстой кишки производят при радикальном удалении раковой опухоли. Объём резекции определяется следующими моментами:
• с обеих сторон от опухоли должно быть резецировано минимум 10 см неизменённой части кишки;
• линия резекции должна проходить через хорошо подвижный, со всех сторон окружённый брюшиной отрезок толстой кишки;
• по возможности радикально удаляют цепочку лимфатических узлов и прилежащие к ним сосуды.
Известно, что правая половина толстой кишки получает кровь из верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), главный ствол которой не может быть пересечён из-за возможности нарушения кровоснабжения всей тонкой кишки.
Иначе обстоит дело с левой половиной толстой кишки, кровоснабжающей-ся из нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior). Здесь может быть перевязан и главный ствол непосредственно у места его отхождения от брюшной аорты.
Отсюда понятна существенная разница в резекции опухоли, локализованной в правой и левой половинах толстой кишки.
РЕЗЕКЦИЯ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ
При резекции правой половины толстой кишки (правосторонняя гемиколэктомия) удаляют всю правую половину толстой кишки, захватывая 10—15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую ободочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки.
Между петлей подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой накладывают илеотрансверзоанастомоз. Из-за несоответствия ширины просвета тонкой и толстой кишок чаще накладывают анастомозы бок в бок или конец тонкой в бок толстой кишки.
Накладывая анастомоз бок в бок, необходимо помнить, что оставление длинных слепых концов может привести к патологии, известной под названием синдром слепого мешка (комплекс клинических симптомов, вызванных скоплением кишечного содержимого в мертвом пространстве между ушитой культей кишки и местом анастомоза). В функциональном отношении преимущество имеет инвагинационный илеотрансверзоанастомоз конец тонкой в бок толстой кишки, который препятствует возможному обратному забрасыванию химуса через анастомоз из ободочной кишки в подвздошную.
|
|
|
Техника выполнения анастомоза бок в бок. Выполняют срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости.
Мобилизацию правой половины толстой кишки начинают с илеоцекального угла, захватывая 10—15 см подвздошной кишки. Для этого слепую кишку и восходящую ободочную отводят кнутри и, отступив на 1, 5—2 см кнаружи от слепой кишки, рассекают ножницами заднюю париетальную брюшину вдоль правого бокового канала, продолжая разрез от илеоцекального угла по наружному краю слепой и восходящей ободочной кишки до правого изгиба. Тупо выделяют кнутри слепую и восходящую ободочную кишки вместе с брыжейкой.
Далее мобилизуют правый изгиб ободочной кишки и правую треть её. Для этого по частям пересекают между зажимами печёночно-ободочную связку и перевязывают шёлком. Так же пересекают соединительнотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой и задней поверхностью правого изгиба ободочной кишки с обязательной перевязкой сосудов.
Затем между зажимами по частям пересекают и перевязывают шёлком желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum) на протяжении 7—8 см от правого изгиба до уровня резекции правой трети поперечной ободочной кишки (рис. 12-193, г). Большой сальник удаляют соответственно уровню резекции поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов (при раке удаляют весь большой сальник). Затем рассекают брыжейку в области терминального отдела подвздошной кишки. На удаляемую часть толстой и терминальный отдел тонкой кишки накладывают зажимы, между которыми кишки рассекают.
Перевязывать и рассекать следует подвздошно-ободочную артерию (a. iliocolica), правую ободочную артерию (a. colica dextra) и ветви средней ободочной артерии (a. colica media) (рис. 12-193, д).
При наложении илеотрансверзоанастомоза бок в бок петля подвздошной кишки анасто-мозируется с поперечной ободочной кишкой изоперистальтически, т. е. концы их «смотрят» в противоположные стороны.
Анастомоз бок в бок должен располагаться на свободной стороне ободочной кишки на расстоянии 3—4 см от её конца и около 2 см от конца подвздошной кишки. Внутренний ряд швов накладывают через все оболочки не прерывным обвивным кетгутовым швом или узловыми шёлковыми швами, наружный ряд (серозно-мышечные швы) накладывают узловыми шёлковыми швами. Петлю подвздошной кишки по обе стороны анастомоза дополнительно фиксируют к ободочной кишке двумя— тремя узловыми швами с каждой стороны.
|
|
|
