 |
12. Инфаркт миокарда: определение, клиника, порядок оказания неотложной помощи.
|
|
|
|
МДК 03. 01 «Основы реаниматологии»
Раздел 2. «Доврачебная медицинская помощь при неотложных состояниях в терапии»
12. Инфаркт миокарда: определение, клиника, порядок оказания неотложной помощи.
Инфа́ ркт миока́ рда — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения.
Инфаркт миокарда – некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарных сосудов донести нужное количество (коронарные артерии спазмированны или стенозированны).
Клиника.
Инфаркт миокарда может развиваться как внезапно, так и на фоне учащения и усиления приступов стенокардии, т. е. после так называемого предынфарктного состояния.
Варианты (формы) течения ИМ:
• Ангинозный (типичный, болевой)
Безболевые:
• Астматический
• Гастралгический (абдоминальный)
• Аритмический
• Церебральный
• Малосимптомный
Ангинозный вариант ИМ - является наиболее типичным и часто встречающимся вариантом начала развития инфаркта миокарда.
Клинические проявления:
• выраженный болевой синдром
• резкая общая слабость,
• холодный пот,
• выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек с постепенно нарастающим цианозом,
• головокружение,
• тошнота или рвота.
• чувство страха смерти,
• возбуждение, беспокойство, окраска которых зависит от личностных особенностей пациента (от нестерпимой боли пациент может стонать, иногда кричать, стараться облегчить боль изменением положения тела, метаться).
|
|
|
Особенности боли: характер сжимающий, давящий распирающий или 3 жгучий, продолжительность от 20-30 мин до суток и более, не снимается нитроглицерином, а иногда даже наркотиками, локализуется чаще за грудной или в области сердца.
В отдельных случаях боль сначала появляется под левой лопаткой или в межлопаточном пространстве, и лишь через некоторое время распространяется в загрудинную область.
Астматический начинается внезапно по типу острой левожелудочковой сердечной недостаточности (сердечной астмы или отека легких). Этот вариант более характерен для пожилых людей (на фоне выраженного кардиосклероза) или для пациентов с повторным инфарктом миокарда. При этом боли за грудиной и в области сердца бывают не столь значительными, как при болевом его течении.
Абдоминальный (Гастралгический) вариант ИМ - встречается реже. Клиника напоминает острые заболевания органов желудочно-кишечного тракта (гастроэнтероколиты, язвенную болезнь, гастродуодениты, холециститы). Боли локализуются преимущественно эпигастральной области. Появляются диспепсические расстройства: тошнота, рвота, метеоризм.
Аритмическая форма ИМ - начинается с приступа аритмии (пароксизмальной). Болевой и синдром может отсутствовать. Этому варианту может сопутствовать выраженная артериальная гипотония. Аритмический вариант, особенно у пожилых людей, может сопровождаться потерей сознания и другими неврологическими симптомами, так как развивается ишемия головного мозга (из-за сочетания снижение ударного объема при тахикардии с падением АД).
Церебральная форма ИМ - у пациента развиваются признаки острого нарушения мозгового кровообращения по типу инсульта. Чаще встречается у людей пожилого возраста с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга.
Малосимптомный вариант ИМ - в редких случаях боль бывает настолько слабой, что пациенты воспринимают ее как неприятные ощущения в грудной клетке. Может быть немотивированная слабость.
|
|
|
Различают пять периодов:
1. Продромальный (предынфарктный)
2. Острейший
3. Острый
4. Подострый
5. Постинфарктный (период рубцевания)
1. Продромальный (предынфарктный, период предвестников). Длительность от нескольких часов, дней, до одного месяца (но может и отсутствовать).
2. Острейший период (период повреждения). Длится от нескольких минут до 2-х суток. Для этого периода характерен выраженный болевой синдром. Объективно в этот период можно найти повышение АД (затем снижение), увеличение частоты сердечных сокращений. (Врач при аускультации может слышать 4-ый тон). К концу 1 -х суток обычно повышается активность трансаминаз: АсАТ, КФК, ЛДГ. Характерные признаки на ЭКГ (отражают наличие повреждения и ишемии 4 миокарда). При трансмуральном ИМ это: появление приподнятого дугообразного сегмента ST, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой - с зубцом Т. Уже на этой стадии может начаться некроз миокарда (на ЭКГ формирование зубца Q).
3. Острый (лихорадочный, воспалительный) период. Длительность до 2-х недель. Характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. Появляются признаки асептического воспаления (начинают всасываться продукты гидролиза некротизированных масс).
Отмечается повышение температуры тела до 38град. (обычно на 3-ий день заболевания, нормализуется - к концу первой недели). Боли проходят. Самочувствие пациента постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия. Врач выслушивает глухие тоны сердца. При лабораторных исследованиях в этот период определяется нейтрофильный лейкоцитоз (10-12 тыс. ), уже в конце 1-х суток, увеличение СОЭ - с 3-5 дня заболевания, максимальная - ко 2-ой недели, а к концу месяца нормализуется. Появляется С-реактивный белок (сохраняется до 4-х недель). Активность трансаминаз повышается (более специфичным является повышение креатинфосфокиназы (КФК). На ЭКГ ярко представлены признаки ИМ. При трансмуральном ИМ: появление зубца Q, который свидетельствует о возникновении зоны некроза миокарда. Одновременно с появлением зубца Q или спустя часы после его возникновения начинает снижаться приподнятый сегмент ST, что отражает уменьшение зоны повреждения. В остром периоде заболевания (первые 10 дней) возможно развитие следующих серьезных осложнений: кардиогенный шок, левожелудочковая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких), нарушение ритма и проводимости, а также - аневризма сердца, разрыв миокарда с тампонадой сердца, перикардит, тромбоэмболические осложнения, острые эрозии и язвы ЖКТ.
|
|
|
4. Подострый период длится 4-6 недель. В этот период характерно исчезновение признаков острого процесса. Нормализуется температура. Пациент субъективно чувствует себя здоровым. Лабораторные показатели крови (ферменты) нормализуются. На ЭКГ на месте некроза признаки развития соединительнотканного рубца. При трансмуральном ИМ: приближение сегмента ST к изолинии и окончательное формирование глубокого, равностороннего, заостренного зубца Т. Зубец Q приобретает свою окончательную конфигурацию. Осложнения подострого периода: хроническая недостаточность кровообращения, нарушение ритма и проводимости, хроническая аневризма сердца, тромбоэмболические осложнения, постинфарктный синдром Дресслера.
5. Постинфарктный период (период рубцевания) длится от 6-ти месяцев до 1 года. Клинических признаков нет. В этот период происходит компенсаторная гипертрофия здоровых мышечных волокон миокарда, и развиваются другие компенсаторные механизмы. Происходит постепенное восстановление функции миокарда.
На ЭКГ сохраняется патологический зубец Q. При мелкоочаговом ИМ клинические признаки и показатели лабораторных методов исследования менее выражены и быстрее нормализуются. На ЭКГ не формируется патологический зубец Q, а отмечается только смещение сегмента ST относительно изолинии (картина повреждения миокарда).
Сестринский уход.
Медсестра при приступе ИМ на доврачебном этапе должна действовать по стандарту оказания неотложной помощи:
• пациенту придать горизонтальное положение;
• расстегнуть стесняющую одежду;
|
|
|
• доступ свежего воздуха или дать кислород;
• измерить АД,
• дать под язык нитроглицерин с учетом АД;
• снять ЭКГ;
• подготовить препараты и венозный доступ;
• через третье лицо вызвать срочно врача.
Принципы лечения ИМ
В настоящее время в оказании медицинской помощи больным инфарктом миокарда принимают участие различные звенья лечебно-профилактической сети: специальные бригады станций скорой помощи, поликлиники, стационары, санатории.
Принципы лечения ИМ преследует две задачи:
1. Профилактика осложнений
2. Ограничение зоны инфаркта.
Необходимо, чтобы лечебная практика соответствовала периоду заболевания. Все пациенты с подозрением на ИМ подлежат немедленной госпитализации. Госпитализацию пациентов с ИМ проводят непосредственно в инфарктное отделение (БИТ-блок интенсивной терапии) минуя приемный покой.
Цель: облегчить боль, свести к минимуму размеры зоны инфаркта, профилактика осложнений. При наличии показаний рано начинают тромболитическую терапию.
Стандартное лечение
1. Госпитализация в коронарное отделение с последующим ЭКГ - мониторированием.
2. Катетеризация вены для неотложного лечения аритмии.
3. Устранение боли.
Неотложная помощь в острой стадии инфаркта включает: прежде всего, снятие болевого приступа. Пероральное или внутривенное введение нитратов показано для облегчения симптомов стенокардии; внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующей стенокардией и /или признаками сердечной недостаточности: Нитроглицерин 0, 5-1 мг в таблетках или Нитроспрей (0, 4-0, 8 мг) 2 дозы под язык или Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0, 1% раствора разводят в 100 мл.
Аспирин (разжевать) 150-300 мг без кишечно-растворимой оболочки.
При некупирующемся болевом синдроме Морфин 3-5 (до 10) мг внутривенно с титрацией дозы, что особенно важно для пожилых, для чего препарат разводят на 10 мл физиологического раствора и повторно вводят по 2-3 мл под контролем АД и ЧД.
Антикоагулянты и (или) антитромбоцитарные средства. Антикоагулянтная и фибринолитическая терапия проводится для прекращения начавшегося тромбоза в коронарной артерии, профилактики нового тромбоза и предупреждения тромбоэмболических осложнений.
Клопидогрель 300 мг. Если планируется инвазивное лечение, рекомендуется применение нагрузочной дозы Клопидогреля 600 мг (При возможности вместо клопидогреля назначается Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг, либо прасугрель 60 мг применение которых предпочтительнее, чем клопидогреля).
Антикоагулянты применяемые при инфаркте миокарда делятся на две группы: прямого (гепарин) и непрямого действия. Гепарин п\к до 4000ЕД на догоспитальном этапе.
|
|
|
Гепарин обладает способностью снижать агрегационную способность тромбоцитов, активизирует процессы фибринолиза. Контроль за действием гепарина осуществляется с помощью определения показателей свертываемости крови. Лечение продолжают 3- 5 дней. Переход на непрямые антикоагулянты осуществляется постепенно. Обычно применяют синкумар (1—4 мг/сут. ), фенилин (30—60 мг/сут. ) и др. Фибринолизин (плазмин) вводят внутривенно капельно в дозе 60000—80000 ЕД с одновременным введением гепарина.
При выборе консервативной тактики используется Фондапаринукс 2, 5 мг подкожно, который имеет преимущества по соотношению эффективности и безопасности).
Бета-адреноблокаторы (уменьшают потребность миокарда в кислороде, ограничивают объем инфаркта и снижают летальность). При наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности. Метопролол - при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно - по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС. Могут назначаются таблетированные препараты – метопролол 50 - 100 мг, при отсутствии Метопролола использовать Бисопролол 5- 10 мг.
Кислородотерапия со скоростью 4-8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%
Срочная госпитализация в специализированный стационар на носилках, где возможно проведение инвазивного вмешательства.
|
|
|
