 |
Ареактивный.. 2. Внутривенное введение жидкости.
|
|
|
|
Ареактивный.
В ряде случаев инфаркта миокарда имеет место резчайшая вазоконструкция, способствующая гипоксии тканей, ухудшению функции почек, нарушению микроциркуляции, т. е. появлению тех условий, которые приводят к развитию «ареактивной» формы шока, когда практически отсутствует основная реакция на проводимую терапию. Патогенез сходен с таковым при истинном КШ, однако значительно более выражены патогенетические факторы, действующие более продолжительно.
Лечение.
Принципы лечения кардиогенного шока.
1. Общие мероприятия.
1. 1. Обезболивание.
1. 2. Оксигенотерапия.
1. 3. Тромболитическая терапия.
1. 4. Гемодинамический мониторинг.
2. Внутривенное введение жидкости (по показаниям).
3. Снижение периферического сосудистого сопротивления.
4. Повышение сократимости миокарда.
5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация.
6. Хирургическое лечение.
Необходим постоянный мониторинг состояния пациента, его сердечного ритма, АД, частоты дыхания (желательно подключение кардиомонитора), диуреза (при необходимости устанавливают постоянный мочевой катетер).
Показана оксигенотерапия (подача кислорода через носовые канюли или лицевую маску) большим потоком (до 10 л/мин).
В лечении острого ИМ с КШ предпочтительно использование автоматических дозаторов, но допустимо в/в струйное и капельное введение лекарственных средств.
1. Общие мероприятия
1. 1. Обезболивание.
• Препарат выбора: морфин в дозе 2-5 мг, при необходимости введение препарата можно повторять через 30-60 минут. Морфин может вызывать расширение периферических вен, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и давления наполнения желудочков. Если данный эффект нежелателен, его легко можно устранить внутривенным введением жидкости.
|
|
|
• Атаралгезия, включающая сочетание НПВС (анатгин, кетопрофен и т. п. ) или наркотических аналгетиков (фентанил) с диазепамом в дозе 3-5мг. Через 30—60 минут инъекции препарата можно повторять.
1. 2. Оксигенотерапия.
• кровать с приподнятыми на 15-20° нижними конечностями,
• кислород через маску со скоростью 8—15 л/мин.
• парциальное давление в артериальной крови от 70 до 120 мм рт. ст., (менее 70 мм рт. ст., интубация – ИВЛ).
1. 3. Тромболитическая терапия - один из современных способов лечения. Тромболитическая терапия несколько снижает летальность больных с ИМ, осложненным КШ, а t-PA (Тка́ невой актива́ тор плазминоге́ на — белок, относящийся к группе секретируемых протеаз, превращающий профермент плазминоген в активную форму — плазмин, являющийся фибринолитическим ферментом), повидимому, уменьшает частоту его развития. Сочетанная терапия тромболитиками и низкомолекулярными гепаринами, например, эноксапарином (АSSENT-3, AMI-SK, HART II), существенно улучшала прогноз ИМ, уменьшая смертность, количество повторных ИМ и необходимость проведения реваскуляризации. Применение тромболитиков при кардиогенном шоке может улучшить выживаемость у пациентов с ИМ, а в некоторых случаях предупредить развитие этого осложнения. Однако использование только этого метода лечения вряд ли сможет существенно изменить существующую ситуацию. Связано это с тем, что низкое системное давление приводит к низкому перфузионному давлению в коронарных артериях и значительному снижению эффективности тромболизиса.
1. 4. Гемодинамический мониторинг. Необходимо мониторировать давление в правых отделах сердца и легочной артерии.
2. Внутривенное введение жидкости.
Внутривенная инфузия: проводится при признаках гиповолемии под контролем давления заклинивания легочной артерии. При отсутствии возможности катетеризации легочной артерии введение жидкости контролируется измерением ЦВД. Во время введения жидкости следует самым тщательным образом 15 контролировать признаки застоя в легких (одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких при аускультации). Внутривенное введение жидкости под контролем давления в легочной артерии. Введение жидкости противопоказано при давлении заклинивания легочной артерии больше 20 мм рт. ст. Скорость инфузии и объем вводимой жидкости зависит от динамики давления заклинивания легочной артерии, артериального давления, клинических признаков шока.
|
|
|
Внутривенное введение жидкости под контролем ЦВД (проба Голдбергера ). Инфузионная терапия начинается с введения низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс) или " поляризующей" смеси. Реополиглюкин предупреждает и улучшает нарушения реологии, способствует переходу интерстинальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость, вызывает дезагрегацию эритроцитов и тромбоцитов, связывает фибриноген и тромбин, улучшает микроциркуляцию. Суточная доза реополиглюкина не должна превышать 20 мл/кг. " Поляризующая" смесь служит источником энергии, способствует нормализации содержания калия, кальция, магния, циклических нуклеотидов, снижению концентрации жирных кислот, повреждающих миокард, профилактике сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца. В состав " поляризующей" смеси, которую вводят со скоростью 1, 5 мл/кг в час, входят 400 мл 10% раствора глюкозы, 30 мл 7, 5% раствора хлорида калия, 10 мл 25% раствора сульфата магния и 10 Ед инсулина.
При кардиогенном шоке при обезвоживании организма для восполнения ОЦК возможно использовать изотонический раствор хлорида натрия, который достаточно быстро покидает сосудистое русло. Кратковременность нахождения изотонического раствора хлорида натрия в сосудистом русле уменьшает опасность развития перегрузки объемом. О передозировке жидкости и развитии трансфузионной гиперволемии судят по увеличению ЧСС, изменению частоты и характера дыхания (дыхание становится более жестким, возникают сухие свистящие хрипы), появлению или усилению акцента II тона на легочной артерии. Возникновение влажных хрипов в нижних отделах легких указывает на значительную передозировку жидкости и является основанием для немедленного прекращения инфузии.
|
|
|
3. Снижение периферического сосудистого сопротивления:
Нитроглицерин вызывает раслабление гладкомышечных клеток стенки сосудов, что приводит к дилятации артериол и вен, включая сосуды сердца. При приеме препарата под язык эффект возникает через1-2 мин и может продолжаться вплоть до 30 мин. При ОСН это наиболее быстрый и доступный способ уменьшить острые проявления заболевания - если систолическое АД выше 100 мм рт. ст., надо начать принимать нитроглицерин под язык (по 1 таблетке, содержащий 0, 3-0, 4 мг лекарственного вещества, каждые 5-10 минут) до появления возможности проводить его в/в инфузию. Внутривенная инфузия нитроглицерина обычно начинается с 10-20 мкг/мин и увеличивается на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин до получения желаемого гемодинамического или клинического эффекта. Низкие дозы препарата (30-40 мкг/мин) в основном вызывают венодилятацию, более высокие (150-500 мкг/мин) приводят также к расширению артериол. При поддержании 16 постоянной концентрации нитратов в крови более 16-24 ч к ним развивается толерантность.
Нитраты эффективны при ишемии миокарда, неотложных состояниях, возникших в связи с артериальной гипертензией или при застойной сердечной недостаточностью (в т. ч. при митральной или аортальной регургитации). При их использовании следует избегать артериальной гипотензии (ее вероятность повышена при гиповолемии, нижней локализации инфаркта миокарда, правожелудочковой недостаточности). Гипотония, возникшая при использовании нитратов, обычно устраняется в/в введением жидкости, сочетание брадикардии и гипотонии - атропином. Они могут также способствовать возникновению или усугублению тахикардии, брадикардии, нарушению вентиляционно перфузионных отношений в легких и головной боли. Нитраты считаются противопоказанными при выраженной сократительной дисфункции правого желудочка, когда его выброс зависит от преднагрузки, при систолическом АД ниже 90 мм рт. ст., а также при ЧСС менее 50 уд. в мин или выраженной тахикардии.
|
|
|
4. Повышение сократимости миокарда.
Сократительную функцию миокарда повышают допамин, добутамин. Допамин, предшественник норадреналина, рассматривается как средство выбора при лечении кардиогенного шока. Назначают в дозе 5-15 мкг/кг/мин. В этой дозе препаратат стимулирует бета-адренорецепторы, приводя к повышению сократимости миокарда и вазодиля-тации. Использование добутамина. Добутамин схож с допамином, применяется в дозе от 2, 5 до 15, 0 мкг/кг/мин. В меньшей степени, чем допамин, вызывает увеличение ЧСС. Допамин- эффект наступает быстро, введение прекращаем постепенно. Допамин может увеличить потребность миокарда в кислороде. Противопоказания: тахикардия\. Нарушение сердечного ритма, тошнота, усугубление ишемии миокарда. Противопоказания: феохромацитома, фибриляция желудочков, желудочковая тахикардия. Допамин снижает сопротивление в малом кровообращения, мало влияя на общее периферическое сопротивление.
5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) — проводится с целью выиграть время для тщательного обследования пациента и целенаправленного хирургического вмешательства (ранняя реваскуляризация, резекция аневризмы желудочка, ликвидация разрыва межжелудочковой перегородки, имплантация митрального клапана при острой митральной недостаточности, связанной с разрывом или дисфункцией папиллярных мышц).
Противопоказаниями к проведению ВАБК являются:
• недостаточность клапана аорты;
• аневризма аорты;
• аритмии, при которых нарушается регулярность сокращений желудочков (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия).
Во время проведения ВАБК, для еще более значительного повышения сердечного выброса можно использовать инотропные средства, особенно добутамин. При этом 17 существенно снижается вероятность расширения зоны инфаркта, связанная с увеличением под влиянием препарата потребности миокарда в кислороде.
|
|
|
