 |
13. Тромбоэмболия легочной артерии: определение, клиника, порядок оказания неотложной помощи.
|
|
|
|
13. Тромбоэмболия легочной артерии: определение, клиника, порядок оказания неотложной помощи.
ТЭЛА - окклюзия ствола или ветвей легочной артерии фрагментами тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения (в 93% случаев) или в правых полостях сердца (в 7% случаев).
Клиническая картина ТЭЛА.
Клиническая картина ТЭЛА весьма разнообразна, поскольку зависит не только от калибра обтурированного тромбом сосуда, но и от времени, прошедшего после эмболии. В момент эмболии и непосредственно после нее доминируют симптомы гемодинамических расстройств, позже на первый план могут выйти симптомы, связанные с развитием инфаркта легкого и его бронхогенным инфицированием (инфарктная пневмония). Тем не менее можно выделить несколько типичных вариантов клинической картины ТЭЛА.
Внезапная смерть обычно наступает на фоне физического напряжения, нередко дебютирует остановкой дыхания и резким цианозом верхней половины тела. При этом на ЭКГ некоторое время сохраняется синусовый или иной гемодинамически эффективный ритм (электромеханическая диссоциация).
Обморок развивается из-за выраженного, но кратковременного нарушения гемодинамики, обусловленного появлением механического препятствия кровотоку по легочной артерии или пароксизмом гемодинамически значимой аритмии, спровоцированной резким увеличением нагрузки на правый желудочек. В послеобморочном периоде самочувствие и состояние пациента могут полностью нормализоваться, но чаще сохраняются признаки обусловленных ТЭЛА гемодинамических расстройств - шок или артериальная гипотензия, одышка, загрудинная боль, тахикардия.
Шок при ТЭЛА является обструктивным, поскольку связан с ограничением притока крови к левому желудочку (обструкция путей притока на уровне легочной артерии). При обструктивном шоке любой этиологии (ТЭЛА, тампонада сердца, инфаркт правого желудочка) не бывает признаков застоя крови в легких, но могут выявляться признаки высокого центрального венозного давления - набухание шейных вен, увеличение и болезненность печени.
|
|
|
Приступ удушья часто становится основным клиническим проявлением ТЭЛА. Удушье не сопровождается изменением аускультативной картины в легких («тихая одышка») и не усиливается в горизонтальном положении тела, что позволяет пациенту лежать. Как правило, отмечается выраженная тахикардия и артериальная гипотензия.
Загрудинные боли могут возникнуть при растяжении легочной артерии из-за резкого повышения давления в ней или быть следствием нарушения коронарного кровотока, обусловленного снижением давления в аорте. По своему характеру боли при ТЭЛА не отличаются от таковых при остром коронарном синдроме, что может стать причиной диагностических ошибок, тем более что изменения на ЭКГ при ТЭЛА и нижнем инфаркте миокарда очень похожи.
Кашель, кровохарканье, плевральные боли и повышение температуры тела могут появиться в течение первых-вторых суток после ТЭЛА, если она привела к развитию инфаркта легкого. При целенаправленном опросе нередко удается выяснить, что появлению указанных симптомов предшествовал эпизод одышки, резкой слабости, загрудинных болей и т. п.
Проявления заболевания многочисленны и многообразны, в связи с чем ТЭЛА называют «великой маскировщицей».
При массивной тромбоэмболии возникают одышка, выраженная артериальная гипотензия, потеря сознания, цианоз, иногда боли в грудной клетке (в связи с поражением плевры). Характерны расширение шейных вен, увеличение печени. В большинстве случаев при отсутствии экстренной помощи массивная тромбоэмболия приводит к летальному исходу.
|
|
|
В остальных случаях признаками ТЭЛА могут быть одышка, боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашель, кровохарканье (при инфаркте легкого), артериальная гипотензия, та- хрипы, крепитация, шум трения плевры. Через несколько дней может появиться повышение температуры тела до 38 °С.
В ряде случаев тромбоэмболия ветвей легочной артерии остается нераспознанной или ее ошибочно принимают за пневмонию либо инфаркт миокарда. В этих случаях сохраняющаяся обтурация сосудов приводит к увеличению легочного сосудистого сопротивления и повышению давления в легочной артерии (развивается так называемая хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия). На первый план в этих случаях выходят одышка при физической нагрузке, быстром утомляемость и слабость. Затем развивается правожелудочковая недостаточность с ее основными симптомами — отеками ног, увеличением печени. При обследовании и таких случаях иногда выслушивают систолический шум над легочными полями (вследствие стеноза одной из ветвей легочной артерии).
В некоторых случаях тромбы самостоятельно подвергаются лизису и клинические проявления исчезают.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТЭЛА
1. При прекращении кровообращения – протокол «Внезапная сердечная смерть».
2. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:
− оксигенотерапия;
− катетеризация крупной периферической вены;
− гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;
− инфузионная терапия (5% раствор глюкозы и др. );
− далее гепарин внутривенно капельно со скоростью 18 ЕД /кг в 1 минуту.
1. 1. При сохраняющейся артериальной гипотензии сразу же: допамин (2, 5 мкг/кг/мин), или норэпинефрин (0, 5-1 мкг/мин) внутривенно капельно, повышая скорость введения до стабилизации артериального давления.
1. 2. Обезболивание: аналгетики (препарат выбора – морфин 10 мг или фентанил 0, 01 мг) и нейролептики (дроперидол 2, 5-5 мг) внутривенно.
1. 3. При бронхоспазме – аминофиллин 2, 4% 5-10 мл внутривенно медленно.
1. 4. Нарушение витальных функций служит показанием для оротрахеальной интубации и ИВЛ.
1. 5. При оказании помощи реанимационной бригадой возможно проведение тромболитической терапии.
3. При стабильном артериальном давлении:
− оксигенотерапия;
− катетеризация периферической вены;
− гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч или подкожно по 5 000 ЕД через 8 ч;
− аминофиллин 240 мг внутривенно.
4. Медицинская эвакуация после возможной стабилизации состояния.
|
|
|
