 |
Техника проведения. Осложнения. Особенности ведения послеоперационного периода. Эталон ответа на Билет № 25. 2. Предлежание плаценты.
|
|
|
|
Техника проведения.
1. Уложить роженицу на гинекологическое кресло
2. Обработать наружные половые органы раствором антисептика
3. Сделать бимануальное исследование
4. Под контролем внутренней руки между средним и указательным пальцами ввести любой колющий предмет (браншу пулевых щипцов, зажим Кохера, амниотом) и разорвать плодный пузырь на высоте схватки при максимальном напряжении плодного пузыря. Разорвать плодный пузырь можно попытаться и пальцами
5. В образовавшееся отверстие в плодном пузыре вводится указательный, затем средний палец, отверстие постепенно расширяется, воды медленно выпускаются.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Выпадение мелких частей плода и пуповины, ранение сосудов пуповины при её оболочечном прикреплении
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Амниотомия может приводить к кратковременному снижению интенсивности маточноплацентарного кровотока и изменению ЧСС плода, поэтому после её выполнения необходимо мониторное наблюдение за состоянием плода.
Эталон ответа на Билет № 25
1. Трофобластические заболевания женских половых органов: пузырный занос. Клиника. Диагностика. Лечение.
Заболевание плодного яйца – трофобласта, при котором из ворсин хориона образуются пузырьки красного цвета и заполняют матку. Они могут прорастать в матку, поражать соседние органы – деструирующий пузырный занос – злокачественный пузырный занос. Пузырный занос может перерождаться в рак из ворсин хориона – хорионкарциному = хорионэпителиому. Чаще бывает у молодых.
Клиника:
· исчезает менструация и женщина считает себя беременной;
· рано начинается гестоз беременности;
|
|
|
· увеличиваются и набухают молочные железы;
· увеличивается матка. НО! Больше срока предполагаемой беременности;
· кровянистые выделения из половых путей с красными пузырьками (ошибочно ставим диагноз прерывания беременности), сохраняем беременность;
· анемия;
· нет шевеления плода;
· не слышим сердцебиение плода;
· не пальпируются части плода.
Диагностика:
1. УЗИ – картина «снежной бури».
2. резко увеличена выработка ХГ.
3. консультация в онкодиспансере (с анализами).
4. определение опухолевых маркеров (ХГ и трофобластический В – глобулин).
Лечение: бережное опорожнение матки – вакуум – аспирация с гистологическим исследованием содержимого матки. Вену берем на контроль (в\в окситоцин), развернутая операционная для страховки осложнений.
Если думаем, что деструирующий пузырный занос или матка большая – экстирпация матки.
После пузырного заноса женщина берется на диспансерный учет в онкодиспансере навсегда! Активно (каждые три месяца) наблюдается:
· жалобы;
· осмотр + УЗИ;
· рентген легких, томография легких;
· ХГ мочи, ХГ крови, трофобластический ß – глобулин крови.
2. Предлежание плаценты.
Предлежание плаценты
Это неправильное ее прикрепление, когда вместо тела или дна плацента частично или полностью прикрепляется в нижнем сегменте.
Этиология и патогенез.
Выделяют 3 группы причин патологии прикрепления плаценты:
1. патологические процессы в слизистой оболочке матки, нарушающие децидуальную часть эндометрия:
- хронические воспаления эндометрия после родов и абортов,
- миома матки,
- операции на матке,
- многократные роды.
2. соматические заболевания матери, которые сопровождаются нарушением кровообращения в органах малого таза (ССС, почки, печень).
3. патология самого плодного яйца.
Кровотечение при предлежании плаценты возникает вследствии отслойки плаценты от стенки матки. В начале второй половины беременности перешеек матки растягивается, происходит формирование нижнего сегмента. Ткань плаценты не растяжима, поэтому она теряет связь с маткой и возникает кровотечение.
|
|
|
Классификация.
Различают: -полное предлежание,
-неполное предлежание,
-низкое прикрепление плаценты.
Полное предлежание.
Клиническая ситуация при которой внутренний маточный зев полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании всюду определяется плацентарная ткань.
Неполное предлежание.
При котором внутренний маточный зев не полностью перекрыт плацентой и при внутреннем исследовании за внутренним зевом определяют и плацентарную ткань и головку.
Низкое прикрепление.
При котором нижний край плаценты располагается на расстоянии не менее 7 см от внутреннего зева и при влагалищном исследовании недоступен.
Клиника.
Основным клиническим симптомом является кровотечение. Может проявляться: внезапно, без болевых ощущений, может прекратиться и возникнуть вновь, небольшое при неполном предлежании, сильное-при полном.
Чем ниже расположена плацента, тем раньше возникает и обильнее бывает кровотечение.
В процессе родов, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все более отслаивается, кровотечение усиливается.
При неполном предлежании плаценты кровотечение начинается в самом конце беременности, но чаще при раскрытии зева на 4-5 см.
Низкое прикрепление плаценты является самой благоприятной ситуацией. Кровотечение чаще появляется в конце первого периода и по силе значительно меньше.
Второй симптом- гипоксия плода.
Третий- беременность осложняется неправильным положением плода.
Диагностика.
-анамнез, чаще у повторнородящих
-клиника
-УЗИ
Лечение.
Беременные с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска и ведение беременности индивидуальное. Тактика будет зависеть:
-от варианта предлежания плаценты,
-от срока беременности или периода родов,
-от состояния плода,
-соматической патологии матери,
-исходов предыдущих беременностей, а главное от скорости кровотечения и количества теряемой крови.
|
|
|
Различают консервативную тактику и оперативную.
Консервативная- при недоношенной беременности, отсутствия кровотечения или его скудном, удовлетворительном состоянии беременной, АД более 100, гемоглобин более 100г/л:
-госпитализация, постельный режим,
-препараты снижающие тонус матки ( сернокислая магнезия, гинепрал)
Показания к оперативному лечению:
-обильное кровотечение,
-острая гипоксия плода,
-анемия у матери.
Полное предлежание является полным показанием к кесареву сечению.
При неполном тактика зависит от силы кровотечения, акушерской ситуации, состояния больной.
При хорошей родовой деятельности и раскрытии маточного зева производят амниотомию. Опустившаяся головка прижимает отслоившуюся плаценту и прекращает отслойку, останавливает кровотечение.
Активное ведение третьего периода. Позволяет диагностировать патологию прикрепления плаценты, гипотонию матки, разрыв нижнего сегмента.
Обязательна антибактериальная терапия.
В процессе любого метода родоразрешения проводятся мероприятия по:
-остановке кровотечения
-борьба с анемией
-слабостью родовой деятельности
-лечение гипоксии плода.
Осложнения и исход
При кесаревом сечении может развиться атония матки, которая требует ее удаления.
В послеродовом периоде – инфекционные заболевания.
Благоприятный прогноз для матери и плода зависит от своевременной диагностики, рациональной помощи.
Алгоритм действия.
-Срочная госпитализация, вызов врача,
-выбор метода лечения для беременных и рожениц
-индивидуальный подход к каждой пациентке,
-от скорости кровотечения и количества теряемой крови.
Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки.
Измеряют см лентой. Окружность живота измеряют на уровне пупка ( в конце беременности равна 90-100см), а высоту стояния дна матки- между верхним краем лонного сочленения и дном матки (в конце беременности= 34 см). Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.
Индекс Соловьева- окружность лучезапястного сустава.
< 14 см- тонкокостный тип скелета
14-16 см – нормокостный тип скелета
> 16 см – толстокостный тип
Позволяет определить истинную конъюгату =ДГ- 0, 1ИС
Диагональная конъюгата- расстояние от нижнего края симфиза до мыса крестца. В норме- 12, 5см.
|
|
|
