Медицинские методы в социальной диагностике

Дело в том, что проблемы клиента здесь преимущественно связаны не столько с изменениями в сфере когнитивных (то есть рационально-познавательных), сколько эмоционально-волевых процессов. В то же время, даже сами специалисты в области психиатрии утверждают, что пока в их распоряжении нет достаточных критериев количественных оценок выраженности эмоций и воли. «Эмоционально-волевые состояния по-разному расцениваются специалистами в связи с трудностями в объективизации. Приходится часто встречаться с ситуацией, когда один психиатр находит у пациента эмоционально-волевое снижение, другой, имеющий ту же квалификацию, не находит этого нарушения», – пишут Ц.П. Короленко и Н.В. Дмитриева [64].

Диагностика этих состояний также осложняется, если между врачом и пациентом (мы вполне можем распространить это суждение и на область отношений между социальным работником и клиентом) отсутствует про­дуктивный контакт. Обратим внимание, что в целом ряде случаев отсутствие такого контакта может быть результатом психологических причин (например, страха, недоверия, обиды), а не проявлением психопатологии. Указанные выше авторы отмечают, что многие случаи диагноза различных форм шизофрении оказывались ошибочными, что приводило к серьезным отрицательным социальным последствиям для пациентов.

Осуществляя свою профессиональную деятельность, социальный работник должен иметь в виду, что не только соматические изменения (например, связанные с возрастными процессами) оказывают влияние на состояние клиента. Важную роль играют так называемые культуральные факторы. Сошлемся хотя бы на зафиксированную социологическими исследованиями повышенную частотность суицидального поведения в разных обществах, что связано, в первую очередь, не столько с социальным положением потенциальных самоубийц (в ряде случаев оно является достаточно высоким), а с характерными особенностями менталитета [65]

На диагностику влияет и характер вопросов, лексика, интонация, динамика, темп речи, особенности языка, которым пользуются клиент и социальный работник. Специалисту кажется, что он говорит с пациентом на одном языке, что может быть далеко не так. Использование социальным работником специфических выражений может быть непонятным для клиента, который даже обычные выражения может воспринимать специфическим образом, «схватывая» в них что-то более привычное для себя. Клиент даже может «делать вид», что он понимает социального работника, стесняясь признаться в обратном. В то же время, язык, смысл лексических единиц, которыми пользуется клиент, также может быть не совсем понятным социальному работнику, если он не знаком с культурной средой клиента, с его системой убеждений, верований, принятых выражений.

Поэтому для точной диагностики состояния клиента необходимо поставить, по крайней мере, следующие вопросы:

1. Как проблема переживается самим пациентом?

2. Как проблема идентифицируется пациентом?

3. Как пациент представляет проблему?

4. Как проблема понимается социальным работником?

5. Как проблема диагностируется социальным работником?

Естественно, что ответы на эти вопросы будут различными. Так, например, говоря о проблемах, переживаемых клиентом, следует помнить, что они часто связаны с внутренним соматическим или психологическим дискомфортом. Клиент может быть повышенно тревожным, подозрительным, чувствовать себя униженным, оскорбленным. Эти субъективные переживания не могут быть сколько-нибудь точно измерены извне. Ситуа­ция может осложниться из-за часто возникающей проективной идентификации социального работника, переносящего на клиента собственные переживания. Кроме этого, следует иметь в виду, что частой причиной переживаний клиента является психическая травма.

Содержание возникающих по этому поводу переживаний, как правило, нестандартно, неодинаково для всех. Это особенно важно помнить при контакте с клиентом, представляющим другую культуру или субкультурное образование [66], где способ выражения переживаний может быть иным, что при неадекватной его оценке может также спровоцировать диагностическую ошибку.

Проиллюстрируем сказанное на примере расстройств у участников боевых действий в зонах локальных конфликтов, которые получили название «патологическое состояние, связанное с отрицательным стрессом ведения боевых действий».

Психологи и психиатры указывают, что пребывание на войне, является экстремальной ситуацией, когда человек постоянно находится в сильнейшем психоэмоциональном стрессе, преодолевать который приходится волевым усилием. Мировая статистика показывает каждый пятый участник боевых действий, при отсутствии каких-либо физических повреждений, страдает нервно-психическими расстройствами, а среди раненых и травмированных эта цифра увеличивается до каждого третьего.

Известно, например, что американская общественность находилась в своеобразном шоке при возвращении своих солдат из Вьетнама в середине 70-х годов. После всего пережитого у них происходили трансформации в психике. Даже родители с трудом признавали в них своих детей. Страх, агрессивность, подозрительность для многих стали постоянными спутниками жизни. Каждый 74-й (а по некоторым данным – каждый 30-й) ветеран покончил жизнь самоубийством; многие смогли вести только затворнический образ жизни.

По данным экспертов Военно-медицинской академии у участников боевых действий (по сравнению со здоровыми людьми) в 2-3 раза выше вероятность таких заболеваний, как гастрит, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Аномальные сдвиги в психике вовсе не сводятся к повышенному уровню агрессивности. В общественном сознании сложился стереотип о том, что ветераны современных войн – неуправляемые психопаты, склонные к девиантному поведению. В значительно чаще эти люди отгорожены от общества «плотной стеной» неприязни и непонимания, они лишены способности воспринимать краски жизни, у них отсутствует склонность делиться с кем-либо своими переживаниями, они «погружены в себя» и трудно находят свое место в социальных структурах.

Но это лишь поверхностная часть айсберга, который образуется после экстремальных воздействий. Другие последствия могут проявляться уже через несколько месяцев после возвращения клиента к нормальной жизни. При этом не следует забывать, что расширяется и круг жертв войны: в их число попадают не только непосредственные участники событий, но и их родственники, не участвовавшие в военных действиях.

Если попытаться выделить основные проблемы, которые возникают в личностных структурах ветеранов, то научные источники дают следующую информацию: повышенную тревожность и страх испытывают 57% бывших военнослужащих в «горячих точках»; открытую демонстративность поведения демонстрируют 50%; агрессивность – 58,5%; подозрительность – 75.5%. Своеобразными симптомами психической травмы являются: нарушение сна, навязчивые воспоминания и переживание травмирующих событий; избегание всего того, что хотя бы отдаленно напоминает об экстремальных условиях войны; сверхчувствительность; сверхвозбудимость; трудности в общении с близкими, коллегами; раздражительность; стремление к уходу от реальности.

Отсюда могут быть выведены диагностические признаки, которые могут наблюдаться в поведении ветеранов, нуждающихся в помощи (даже, если сами они не заявляют о том, что такая помощь им необходима):

1. Двигательная возбудимость и активность, находящая выражение в языке, мимике и жестах, возможно, в некоторой внешней суетливости, говорливости, жажде действий (к примеру, постоянное курение).

2. Агрессия, часто внешне немотивированная или весьма слабо мотивированная.

3. Апатия, отсутствие (а нередко и своеобразное презрение) к социальной активности в любых ее формах. Ветераны неохотно вступают в контакт со специалистами, не имеющими такого опыта, как они.

4. Психическая регрессия (от лат. regressus – обратное движение, тип развития, для которого характерен переход от высшего к низшему, процессы деградации, понижения уровня организации, утраты способности к выполнению тех или иных функций; регресс включает также моменты застоя, возврата к изжившим себя формам и структурам и по характеру противоположен прогрессу).

5. Употребление алкоголя и наркотических веществ.

Специалисты полагают, что самым опасным для участников боевых действий является период, который наступает сразу после возвращения домой. На этом этапе высока вероятность суицидных попыток и поэтому особую важность приобретает постоянная поддержка близких людей. Через три года после возвращения первый период завершается. К этому времени полностью формируется синдром посттравматических стрессовых расстройств. Конечно, с течением времени большинство ветеранов, так или иначе, адаптируются к мирной жизни, но, как показывает практика, невротизированными, психически и социально депривированными они продолжают оставаться.

По мнению специалистов, полное выздоровление от боевого посттравматического синдрома невозможно и реабилитация может иметь временный, но значительный успех. Обратного восстановления быть не может – личность изменилась. Дело в том, что под влиянием отрицательного стресса войны нейроны головного мозга изменяют свою структуру и связи с другими нейронами. Чем конфликтней, чем более экстремальной была ситуация, в которой оказался ветеран, тем более значительны эти изменения. Более того, с течением времени синдром не только не исчезает, но становится все более отчетливо выраженным. Он обретает тенденцию к внезапному, неожиданному для всех участников коммуникации (включая и самого ветерана) проявлению, часто даже на фоне общего внешнего благополучия.

Из сказанного становится понятным, что профессия социального работника требует серьезной подготовки в области диагностики психических отклонений и невротических состояний личности. Наличие определенной квалификации в этой сфере позволяет правильно определить стратегию и тактику коммуникации и оказания необходимой и, что не менее важно, – своевременной помощи клиенту.