 |
Милиарный язвенный туберкулез.
|
|
|
|
Язвы при милиарном язвенном туберкулезе слизистой оболочки полости рта в отличие от твердого шанкра:
· множественные, болезненные, имеют неровные и подрытые края,
· вокруг них часто можно видеть желтые точки (точки Трела).
Травматические эрозия и язва слизистой оболочки рта и эрозии при пузырчатке.
Травматические эрозия и язва слизистой оболочки рта и эрозии при пузырчатке, афтах отличаются от твердого шанкра
· отсутствием характерного для него уплотнения в основании.
· быстро разрешается после устранения причины травмы.
6. Эрозии на слизистой оболочке рта и губах, возникающие при других заболеваниях (красный плоский лишай, лейкоплакия, красная волчанка), отличаются от шанкра
отсутствием уплотнения в их основании, а также наличием характерных для этих заболеваний изменений слизистой оболочки вокруг эрозий, которые характерны для твердого шанкра.
Таким образом, диагноз первичного сифилиса ставят на основании клинической картины первичной сифиломы и регионарного лимфаденита при обязательном нахождении бледных трепонем в отделяемом шанкра или пунктате лимфатических регионарных узлов. Важным подспорьем в диагностике являются серологические реакции (в первичном серопози-тивном периоде) и результаты конфронтации (осмотр лица, от которого, по мнению больного, могло произойти заражение).
Вопрос 93: Общие клинические признаки вторичных сифилидов. Дифф. диагностика вторичного свежего и вторичного рецидивного сифилиса.
Продромальные явления.
1. Полиаденит (лимфоузлы по линии nuche и грудиноключичнососцевидной)
2. Повышение температуры до 39 - 40° с,когда снижается до нормальных цифр, то появляются элементы сыпи (также скарлатина, корь, ветрянка)
|
|
|
3. ночные боли в плоских костях (40%)
Анемия (у 50 % больных) -гемоглобин до 40%; эритроциты до 2 млн.
Сифилиды при вторичном сифилисе имеют общие признаки:
1) все элементы доброкачественны, они обычно не разрушают ткани, не оставляют рубцов, кроме редких случаев злокачественного сифилиса, сопровождающегося изъязвлением, самопроизвольно проходят через 2—3 мес, обычно не сопровождаются нарушением общего со
стояния;
2) высыпания не сопровождаются, как правило, субъективными ощущениями, Лишь при наличии сыпи на волосистой части головы и в крупных складках кожи некоторые больные жалуются на небольшой зуд;
3) в элементах отсутствуют признаки острого воспаления, они имеют медно-красный, застойный или буроватый оттенок
Вторичный сифилис.
Через 6-7 недель после первичной сифиломы и длится до 5 лет.
Диссеминация инфекции (печень, сердце, желудок, почки, суставы, кости).
Сифилиды состоят из
· сосудистых пятен (розеол),
· узелков (папул) и
· значительно реже пузырьков (везикул),
· гнойничков (пустул).
· пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма) и сифилитическое выпадение волос (алопеция).
При вторичном свежем сифилисе сифилиды
· более мелкие,
· обильные,
· более яркой окраски,
· располагаются симметрично преимущественно на коже туловища,
· не имеют тенденции к группировке и слиянию,
· не шелушатся.
При вторичном рецидивном сифилисе элементы сыпи
· крупнее,
· менее обильные,
· часто несимметричные,
· склонные к группировке (образование фигур, гирлянд, дуг),
· более бледные по окраске, с нередкой локализацией в промежности, паховых складках, на слизистых оболочках половых органов, рта, т. е. в местах, подвергающихся раздражению.
I Розеола — сосудистое пятно, ярко-красного цвета, в диаметре до 1 см, не шелушится, не болит, исчезает при надавливании. Локализация: боковые поверхности, рот, половые органы.
|
|
|
При вторичном свежем сифилисе розеола располагается беспорядочно, но симметрично и фокусно.
Розеола при вторичном рецидивном сифилисе возникает в меньшем количестве, чем при вторичном свежем сифилисе, локализуется обычно лишь на отдельных участках кожного покрова, часто группируется с образованием фигур в виде дуг, колец, полудуг, оставляя при этом фокусность своего расположения. При этом размеры рецидивной розеолы немного крупнее, чем размеры свежей розеолы, а их окраска имеет цианотичный оттенок. У больных вторичным свежим сифилисом после первых инъекций пенициллина обычно возникает реакция обострения (реакция Герксгеймера—Яриша—Лукашевича), сопровождающаяся повышением температуры тела и усилением воспа- ления в области сифилитических высыпаний. В связи с этим розеола, приобретая более насыщенный розово-красный цвет, хорошо видна. Кроме того, во время реакции обострения розеола может появиться на местах, где ее, не было до начала лечения.
Варианты розеол:
1. возвышающаяся (r. elevator) - уртикарии
2. сливная (r. confluens)
3. фолликулярная или зернистая (r. granulata)
4. шелущащиеся
5. recidiva
Дифференциальный диагноз.
1. разноцветный (отрубьевидный) лишай - пятна на верхней половине туловища, не шелушатся, не исчезают при надавливании, проба с йодом “+”
2. розовый лишай Жибера - первичный элемент материнская бляшка - симптом “медальона” — пятна красного цвета, поверхность с чешуйками, напоминают гофрированную бумагу, сильный зуд
3. токсикодермии - анамнез (недоброкачественная пища, лекарства), локализация (складки кожи), пятна островоспалительного характера, склонны к шелушению, могут разрыхлятся в течении первой недели
4. мраморная кожа - физиологичный вариант кожи (расширенные капилляры), надо растереть ладонью кожу при этом розеола усиливается, а мраморная кожа исчезает, прием Смельникова - 0,5 % никотиновой кислоты. Розеола проходит через 3-4 недели.
II Папула это бесполостной инфильтративный элемент, располагается в эпидермисе и сосочковом слое дермы и оставляющим депигментацию или гиперпигментацию.
При вторичном свежем сифилисе папулы симметрично, беспорядочно рассеяны на коже туловища и конечностей, нередко бывают на лице, волосистой части головы.
|
|
|
У больных вторичным рецидивным сифилисом папулы малочисленны, имеют склонность к группировке в виде колец, гирлянд, дуг, полудуг и локализации в излюбленных местах (гениталии, анальная область, слизистая оболочка рта, ладони, подошвы и др.).
Папулы бывают:
1. Лентикулярные - плотной консистенции, величиной с зерно чечвицы, в диаметре 0,5 см, ветчинно-красного цвета, в дальнейшем шелушится, из центра к переферии - воротничок Биетта.
· Себорейные - покрыты желтыми корками, располагается где много сальных желез: волосистая часть головы, лоб, corona veneris.
· Псориазеформный сифилид - на поверхности белые чешуйки как при псориазе.
· Мокнущие - в местах повышенного трения (половые органы, анус).
· Э розивные - если эрозируются мокнущие.
· Ладонно-подошвеный - папулы не возвышаются над кожей, покрыты роговыми массами (всплеск у 50% больных это моносимптом)
Различают следующие типы:
a) лентикулярный (чечевицеобразный)
b) кольцевидный
c) роговой
d) широкий
2. Милиарные - величиной с горошину, плотной консистенции, около устьев волосяных фолликулов, на верхушке роговые шипики — атрофические рубцы
3. Нумулярные - с 20 копеечную монету, цвет синюшно-красный, мало, группируется.
4. Бляшковидный - в подмышечной области или под молочными железами, вокруг заднего прохода, пахово-бедренных складках, папулы сливаются в бляшку размером с ладонь
5. Вегетирующие (широкие кондиломы) - на малых половых губах, вокруг ануса, (разрастание сосочков дермы, часто мацерируются и изъязвляются)
Дифференциальный диагноз
¨ красный плоский лишай - папулы имеют полигональную форму, синюшно-красного цвета, восковидный блеск, при боковом освещении пупкообразное вдавление в середине, “+” симптом Уикхема; локализация - сгибательные поверхности предплечий, разгибательные поверхности голеней, слизистые оболочки, “+” симптом Кебнера, сильный зуд.
¨ псориаз - локализация: разгибательные поверхности конечностей, волосистой части головы, папулы отличаются перефирическим ростом, тенденцией к сливанию, покрыты серебристо-белыми чешуйками, в основании их отсутствует плотный инфильтрат, “+” псориатическая триада (Цумгумс)
|
|
|
¨ остроконечные кондиломы - вирусное заболевание, распогается на коже, в виде цветной капусты или петушиного гребня, не имеют плотного инфильтрата, не изъязвляются и не мокнут.
Пустулезный сифилид встречается в 2% случаев. Часто бывает у людей склонных к употреблению алкоголя, наркотиков, страдающих ТБЦ. Но если розеола является наиболее частым проявлением вторичного свежего сифилиса, то папулезный сифилид — вторичного рецидивного сифилиса.
Пустулезный (гнойничковый) сифилид является сравнительно редким проявлением вторичного сифилиса (рис. 69). Его наличие обычно свидетельствует о тяжелом, злокачественном течении болезни. Появление пустулезного сифилида нередко сопровождается лихорадкой и общими явлениями. Он возникает, как Правило, у ослабленных, истощенных больных, страдающих алкоголизмом, туберкулезом, наркоманией, гипо-витаминозами и др
Виды:
1. поверхностные формы
a) угревидный
b) оспеновидный
c) импетигинозный
2. глубокие формы
a) эктима
b) рупия
Любой из этих видов имеет по перефирии элементов валик медно-красного цвета.
1. поверхностные
a) Угревидный (acne syphilitica): волосистая часть головы, шея, лоб, грудь,межлопаточная область; пустулы конической формы, сидящие на плотном резко отграниченном основании, содержимое ссыхается в желтые корки — вдавленные рубцы
Диагностику проводят стакими патологическими состояниями как:
(1) вульгарные угри
(2) ТБЦ кожи
b) Оспеновидные (varicela syphilitica) пустулы величиной с горох, в центре вдавленная корочка, количество 10 -20.
Особенности:
начинается внезапно, с повышения температуры до гектических цифр, сыпь обильная и начинается всегда с лица, в основании оспенного элемента нет плотного инфильтрата
c) Импетегиозный сифилид
Локализация: волосистая часть головы, складки кожи. В начале папулы темно-вишневого цвета, который через несколько дней переходят в пустулы, покрытые толстой, рыхлой коркой Þ рубец
2. глубокие
Эктима и рупия - после них образуется улиткообразный рубец (патогномонично - можно поставить ретроспективно диагноз).
Локализация: поверхность шеи - ожирелье Венеры, передняя стенка подмышечной впадины и груди.
Виды:
1. пятнистая, каждое пятно отдельно от других
2. сетчатая, имеет тенденцию к слитию - кружева
3. мраморная, слабовыраженная пигментация вокруг отдельных белых пятен, кожа кажется грязной (пигментация существует от нескольких месяцев до нескольких недель).
|
|
|
Необходимо дифференцировать с:
Ö ложная лейкодерма (после лечения)
III Сифилитическая плешивость.
Сифилитическая алопеция характерна для вторичного рецидивного сифилиса, хотя иногда может возникнуть и при вторичном свежем
сифилисе
1. мелкоочаговая.
Дифференцильный диагноз:
a) микроспория
b) трихофития
2. диффузная.
Волосы выпадают начиная с висков, затем после лечения восстанавливаются. Если волосы выпадают на бровях это трамвайный сифилид (омнибусный сифилид Фурнье).
Если ресницы и после этого они неравномерно вырастают имеют ступенчатообразный вид - признак Пинкуса.
3. смешанная.
Вопрос 94: Клинические проявления вторичного периода сифилиса.
Поражения слизистых оболочек.
1. пятнистый (эритематоз) сифилид
2. папулезный (эрозивный) сифилид
3. пустулезный (язвенный) сифилид
1. пятнистый
a) одиночные - пятна с горох, красного цвета, резкие границы
b) сливные (angina erytematosa syphilitica)
Диф.диагноз:
Ö ангина - при сифилисе процесс всегда двухсторонний, границы эритемы четкие, цвет медно-красный, миндалины не отекают, нет темпиратуры, нет болезненности
2. папулезный сифилид во рту
a) изолированный - папулы величиной с чечевицу плоские, овальной формы, насыщено красного цвета, с плотным основанием, безболезненные. При мацерации эпителий разрыхляется, становится белым, а по перефирии - красный венчик
b) сгруппированый (angina syphilitica) - охриплый голос
Дифференциальный диагноз:
Þ (лейкоплакия) - пятна молочно-белого цвета, с синеватым оттенком, поверхность сухая, без восполительных явлений, без инфильтрата в основании, неправильной формы
Þ афтозный стоматит - первичный элемент - пузырек, который лопается переходя в эрозию; дно эрозии покрыто гноем, по перефирии воспалительный венчик, нет инфильтрата в основании, боль.
3. Язвенный сифилид.
Встречается редко, начинается с возникновения разлитого инфильтрата, который постепенно распадается с образованием язвы. Нет характерных для сифилиса признаков.
Поражение нервной системы:
Изменения нервной системы выражаются в нарушении сна, повышенной раздражительности, невротических реакциях. У части больных возможны проявления скрытого (латентного) сифилитического менингита или подострого базального менингита с доброкачественным разрешением после начала лечения.
Поражение костей.
1. остеомиелит (кости черепа, голени, грудина, ребер)
2. периоститы (большеберцовая кость, череп), болезненность при пальпации, высокая местная болезненность
3. остеомиелиты
|
|
|
