Клиника первичного периода

Клиническая картина первичного сифилиса характеризуется проявле­нием:

· первичной сифиломы (твердый шанкр),

· регионарного лимфаденита

· иногда лимфангиита, развивающегося по направлению от твердого шанкра к близлежащим увеличенным лимфатическим узлам.

Твердый шанкр образуется у больных после окончания инкубацион­ного периода и располагается на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистые оболочки. Твердый шанкр чаще всего локализуется:

1. на коже и слизистых оболочках половых органов (головка полового члена, область препуциального мешка, ануса у гомосексуалистов,.боль­шие и малые половые губьд, задняя спайка, область шейки матки),

2. реже на бедрах, лоб

Внеполовые шанкры бывают на

· губах,

· языке,

· миндали­нах,

· веках,

пальцах и любом другом участке кожи и слизистых оболо­чек, где произошло проникновение бледных трепонем.

Регионарный лимфаденит (склераденит) является вторым важней­шим симптомом первичного сифилиса. Он появляется через 7—10 дней после возникновения твердого шанк. Ближайшие к твердому шанкру лимфатические узлы (чаще всего па­ховые):

· увеличиваются до размеров фасоли или лесного ореха,

· становят­ся плотноэластическими,

· они не спаяны между собой, окружающими тканями и кожей,

· безболезненны; кожа над ними не изменена.

Регионарный лимфаденит продолжается длительно и разрешается мед­ленно, даже несмотря на специфическое лечение. При локализации твер­дого шанкра в области шейки матки и на слизистых оболочках прямой кишки клинически определить регионарный лимфаденит не представля­ется возможным, так как в этих случаях увеличиваются лимфатические узлы, находящиеся в полости малого таза.

При локализации первичной сифиломы на гениталиях паховый лимфа­денит чаще всего бывает двусторонним (даже в тех случаях, когда твердый шанкр располагается на одной стороне). Это происходит вслед­ствие наличия в лимфатической системе хорошо развитых анастомозов. Односторонний лимфаденит встречается реже, наблюдается обычно на стороне локализации шанкра и лишь в виде исключения носит «перекре­стный» характер, т. е. располагается на стороне, противоположной шанк­ру. В последнее время число больных односторонним лимфаденитом за­метно увеличилось (по данным Ю.К. Скрипкина, они составляют 27% больных с твердым шанкром).

Сифилитический лимфангиит (воспаление лимфатических сосудов) — третий симптом первичного сифилиса. Он развивается в виде плотно­го безболезненного шнура размером с пуговчатый зонд. Иногда по ходу тяжа образуются небольшие четкообразные утолщения.

Поражения слизистой оболочки рта встречаются наиболее часто. Твердый шанкр может возникнуть на любом участке красной каймы губ или слизистой оболочки рта, но чаще всего локализуется на губах, язы­ке, миндалинах.

Развитие твердого шанкра на губе или слизистой оболочке рта, как и на других местах, начинается с появления ограниченной красноты, в основании которой в течение 2—3 дней возникает уплотнение за счет воспалительного инфильтрата. Это ограниченное уплотнение постепенно увеличивается и достигает обычно 1—2 см в диаметре. В центральной части очага поражения происходит некроз и образуется эрозия мясо-красного цвета, реже — язва. Достигнув полного развития в течение 1—2 нед., твердый шанкр на слизистой оболочке обычно представляет собой круглую либо овальную, безболезненную эрозию мясо-красного цвета или язву с блюдцеобразными краями размером от 3 мм (карликовые шанкры) до 1,5 см в диаметре с плотноэластическим инфильтратом в основании. В соскобе поверхности шанкра легко обнаруживаются бледные трепонемы. Некоторые эрозии покрыты серовато-белым нале­том. При расположении шанкра на губах иногда образуется значитель­ный отек, вследствие которого губа отвисает, а шанкр держится доль­ше, чем на других местах. Чаще развивается один твердый шанкр, реже — два и более. Если присоединяется вторичная инфекция, то эрозия может углубляться, при этом образуется язва с грязно-серым некроти­ческим налетом.

Вопрос 91: Атипичные твердые шанкры. Осложнения твердого шанкра.

 

Сравнительно редко встречаются атипичные формы первичной сифи­ломы, обычно они могут быть нескольких разновидностей:

a. шанкр-амигдалит,

b. шанкр-панариций

c. индуративный отек.

Шанкр-панариций На пальцах рук твердый шанкр может встречаться в обычной клини­ческой форме, но может протекать атипично (шанкр-панариций). Такая локализация шанкра Наблюдается преимущественно у медицинского пер­сонала (лаборанты, гинекологи, стоматологи и др.). По клинической картине напоминает банальный панариций стрептококко­вой этиологии (булавовидное вздутие концевой фаланги, резкая болез­ненность), однако распознавание облегчает наличие плотного инфильтра­та, отсутствие островоспалительной эритемы и, что особенно важно, на­личие характерного регионарного (в области локтевых лимфатических узлов) лимфаденита.

Индуративный отек как проявление первичного сифилиса распола­гается в области больших половых губ, мошонки или крайней плоти, т. е. местах с большим количеством лимфатических сосудов. Отмечается отечность этих участков. Характерно выраженное уплотне­ние тканей, при надавливании на которые углубления не образуются. Ди­агностике атипичного твердого шанкра в виде индуративного отека так­же способствует наличие характерного регионарного лимфаденита, анам­нез, данные обследования полового партнера и положительные результа­ты серологического исследования крови на сифилис (во второй полови­не первичного периода).

У ряда больных первичная сифилома осложняется присоединившей­ся вторичной бактериальной инфекцией. В этих случаях говорят об ос­ложненных твердых шанкрах.

Шшанкра-амигдалита характерны увеличение и уплотнение од­ной миндалины при отсутствии на ней эрозии или язвы (если на миндали­не располагается эрозия или язва первичного периода сифилиса, то го­ворят о первичной сифиломе, расположенной на миндалине).

При локализации на миндалине твердый шанкр может иметь одну из трех форм:

· язвенную,

· ангиноподобную (шанкра-амигдалита)

· комбини­рованную с язвенную на фоне ангиноподобной.

При язвенной форме миндалина

· увеличена,

· плотная,

· на этом фоне наблюдается мясо-красная овальная язва с пологими ровными краями.

· слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована.

При ангиноподобном шанкре

· эрозия или язва отсутствует,

· имеется одностороннее значительное увеличение миндалины.

· медно-красный цвет,

· безболезненная плотная.

Процесс от­личается от ангины односторонностью поражения, отсутствием болей и острой воспалительной гиперемии. Общие проявления отсутствуют, тем­пература тела нормальная.

В окружности миндалины отсутствуют выраженные воспалительные явления, отмечаются резкие границы, отсутствуют температурная реак­ция и болезненность при глотании. При пальпации миндалины шпателем ощущается ее упругость. В этих случаях на поверхности миндалины (после легкого поглаживания платиновой петлей) легко находят боль­шое количество бледных трепонем. Диагностике способствуют наличие характерного для первичного периода сифилиса регионарного склераденита на шее у угла нижней челюсти (лимфатические узлы размером от крупной фасоли до лесного ореха, подвижные, плотноэластической кон­систенции, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные) и появ­ление положительных серологических реакций крови.

К осложнениям твердого шанкра относят:

1. баланит,

2. баланопостит,

3. фимоз,

4. парафимоз,

5. гангренизацию

6. фагеденизм.

Баланит и баланопос­тит являются наиболее частыми осложнениями твердого шанкра. Они возникают в результате присоединения бактериальный или трихомонадной инфекции. В этих случаях вокруг шанкра появляются:

· отечность,

· яркая эритема,

· мацерация эпителия,

· отделяемое на поверхности шан­кра становится серозно-гнойным.

Последнее обстоятельство значи­тельно затрудняет обнаружение бледных трепонем и, следовательно, диагностику. Для устранения воспалительных явлений назначают при­мочки с изотоническим раствором натрия хлорида (на 1—2 дня), что дает возможность в большинстве случаев при повторных исследовани­ях установить правильный диагноз.

Фимоз. Баланопостит может приводить к сужению полости крайней плоти, что не позволяет открыть головку полового члена. Это состояние носит название фимоза. При фимозе за счет отека крайней плоти половой член представляется увеличенным, покрасневшим, болезненным. Твердый шанкр, локализующийся в этих случаях в венечной борозде или на внутреннем листке крайней плоти, не может быть исследован на бледную трепонему. Диагностику сифилиса облегчает характерный вид регионарных лимфатических узлов, в пунктате которых ищут возбудите­ля.

Парафимоз. Попытка же насильственного открытия головки полового члена при наличии фимоза может привести к другому осложнению, называемому парафимозом («удавка»), при котором отечное и инфильтрированное препуциальное кольцо ущемляет головку. В результате механи­ческого нарушения крово- и лимфообращения отечность увеличивается. Если своевременно не принять меры, то может наступить омертвение тканей головки полового члена и полости крайней плоти. В начальных стадиях парафимоза врач, выпустив серозную жидкость из отечной по­лости крайней плоти (для чего стерильной иглой многократно прокалы­вают истонченную кожу), делает попытку «вправления» головки. При отсутствии эффекта приходится рассекать крайнюю плоть.

Гангренизаия и фагеденизм. Более тяжелыми, но и более редкими осложнениями твердого шанк­ра являются гангренизация и фагеденизм. Они наблюдаются у ослаблен­ных больных и алкоголиков в результате присоединения фузоспириллезной инфекции. На поверхности шанкра образуется грязно-черный или черный струп (гангренизация), который может распространяться за пре­делы первичной сифиломы (фагеденизм). Под струпом находится об­ширная язва, и сам процесс может сопровождаться повышением темпе­ратуры тела, Ознобом, головной болью и другими общими явлениями. После заживления гангренозной язвы остается грубый рубец

Вопрос 92: Дифф. диагностика твердого шанкра.

Простой герпес.

При простом герпесев области гениталий образует­ся группа пузырьков, расположенных на фоне розового пятна. После вскрытия их образуются мелкие сгруппированные эрозии, образующие при сливании сплошную эрозию, которую приходится дифференцировать от эрозивной первичной сифиломы. От последней герпетическая эрозия отличается:

1. мелкофестончатыми краями,

2. обрывками эпидермиса,

3. наличи­ем воспалительной гиперемии в окружности эрозии,

4. отсутствием уплот­нения или наличием небольшого уплотнения в основании,

5. болевыми ощущениями,

6. отрицательными результатами исследований на бледную трепонему и отсутствием регионарного лимфаденита.

Однако исследова­ния на трепонему в этих случаях надо проводить несколько раз (так же как серологические исследования крови на сифилис), чтобы не пропус­тить герпетиформный твердый шанкр, который клинически очень напо­минает эрозию, образующуюся при простом герпесе.

Шанкр на губах следует дифференцировать от простого герпеса, при котором в отличие от сифилиса высыпаниям:

1. предшествуют жжение или зуд,

2. эрозия располагается на гиперемированном,

3. слегка отечном основа­нии и имеет микроциклические очертания.

Кроме того, при герпесе эро­зивным высыпаниям предшествуют пузырьки, которые никогда не возни­кают в процессе формирования шанкра. В отличие от твердого шанкра герпетические эрозии почти всегда характеризуются быстрым возникно­вением и быстрой эпителизацией, кроме того, герпес в отличие от твер­дого шанкра часто имеет рецидивирующее течение. Следует учесть, что при длительном существовании герпетической эрозии на губе в ее основании появляется инфильтративное уплотнение, что усиливает сход­ство эрозии с первичной сифиломой.

Шанкриформная пиодермия.

Шанкриформная пиодермиявстречается редко, но представляет наибольшие затруднения при дифференциальной диагностике с твердым шанкром. Этиология заболевания стрептококковая. Образуется одиноч­ная эрозия или, чаще, язва, которая в клиническом отношении весьма сходна с первичной сифиломой:

· округлые очертания,

· плотные неподрытые края и дно,

· скудное серозное или серозно-гнойное отделяемое

· нередко регионарный лимфаденит, имеющий все черты сифилитическо­го.

· инфильтрат всегда выходит за пределы границ язвы.

Окончательно вопрос решают на основании многократных отрицательных результатов

исследований на бледную трепонему, отсутствия трепонем в пунктате лимфатических узлов и отрицательных результатов повторных исследо­ваний крови (реакция Вассермана).

Раковая опухоль.

Язвенный шанкр на губе и слизистой оболочке рта может напоми­нать распадающуюся раковую опухоль. При этом необходимо учиты­вать, раковая язва

· располагается глубже, чем первичная сифилома,

· края ее очень плотные, неровные, часто изъеден­ные,

· дно неровное и легко кровоточит.

· рак развивается относительно медленно, чаще у лиц пожилого возраста, а твердый шанкр — у молодых.

Решающими при проведении дифферен­циальной диагностики являются результаты лабораторных.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: