 |
ЗАДАЧА 37. План обследования и лечения. . Ответ:Предварительный диагноз: Сыпной тиф. В приемном покое больному должна быть проведена противопедикулезная обработка
|
|
|
|
ЗАДАЧА 37.
Бригадой скорой помощи с вокзала доставлен пассажир поезда, которому внезапно стало плохо. Больному 60 лет. Заболел остро: появился озноб, чувство жара, головная боль, сильная слабость, головокружение. Объективно: температура- 40, 5°С, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, кожа загрязнена, имеются точечные петехии. АД-100/60 мм. рт. ст. Пульс- 120 в мин. В легких хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Больной несколько эйфоричен, многословен, излишне подвижен. Больной без определенного места жительства. При осмотре обнаружены вши на волосистой части головы.
Предварительный диагноз?
Тактика врача приемного отделения в отношении больного?
План обследования и лечения.
Ответ: Предварительный диагноз: Сыпной тиф. В приемном покое больному должна быть проведена противопедикулезная обработка, одежда и белье больного подлежат камерной дезинфекции. Диагностика. Специфическая диагностика сыпного тифа предполагает выделение из крови больного чистой культуры риккетсий Провачека или обнаружение антител к ним. Сероиммунологические методы (РСК, РНГА, РАР, МФА, кожно аллергическая проба). Кожная аллергическая проба используется для определения иммунологической структуры населения в очагах сыпного тифа. Лечение. Этиотропное лечение - тетрациклин -1, 2–1, 6 г/сут в четыре приема с интервалом 6 ч на протяжении всего периода лихорадки и 2 дней апирексии. Левомицетин - 2 г/сут. Патогенетическаятерапия - введение по показаниям дезинтоксикационных препаратов, диуретиков, сосудистых аналептиков, сердечных гликозидов, жаропонижающих средств и анальгетиков. При тяжелом течении болезни проводится интенсивная терапия, включающая глюкокортикостероиды.
|
|
|
ЗАДАЧА 38.
Больной 25 лет, рабочий, обратился к врачу на 6-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры, слабость, насморк, заложенность носа, сухой кашель. Заболел 10 ноября после переохлаждения, температура поднялась до 37, 5°С. На работе много больных «гриппом». Принимал аспирин, полоскал горло. Самочувствие немного улучшилось, но 15 ноября головная боль усилилась, вновь поднялась температура, стало трудно дышать (дышал ртом).
Объективно: Состояние средней тяжести, температура-38, 5°С. лицо бледное, одутловатое, выраженный конъюнктивит, слизистая носа набухшая, миндалины увеличены, рыхлые, выражена гиперемия слизистой ротоглотки. Пальпируются шейные лимфоузлы, мягкие, безболезненные. В легких дыхание везикулярное. Пульс- 80 в мин. Живот мягкий, безболезненный. печень пальпируется на 2см. Дизурических и менингиальных явлений нет.
1). Сформулируйте диагноз.
2). План обследования.
3). План лечения
Ответ: Аденовирусная инфекция.
Диагностика: ранняя диагностика - обнаружение специфического вирусного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяют серологический метод (РСК с аденовирусным антигеном). Диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и больше.
Лечение. Комплексная терапия этих больных включает внутримышечное введение 6 мл нормального иммуноглобулина, содержащего специфические антитела против аденовирусов, а также внутривенное введение дезинтоксикационных растворов (5% раствор глюкозы 500 мл с аскорбиновой кислотой, гемодез 200-300 мл), комплекс витаминов, увлажненный кислород через носовые катетеры. При поражении глаз иммуноглобулин закапывают в конъюнктивальный мешок. При пленчатых конъюнктивитах промывают глаза 2% раствором борной кислоты, закапывают 20 -30% раствор сульфацил-натрия (альбуцида), 0, 2% раствор дезоксирибонуклеазы (на дистиллированной воде), за края век закладывают 0, 25 -0, 5% мазь теброфена. При развитии острого ларинготрахеобронхита со стенозом гортани (ложного крупа) назначают внутримышечно литическую смесь (2, 5% раствор аминазина в сочетании с 1% раствором димедрола и 0, 5% раствором новокаина – все в возрастных дозах). Внутрь – преднизолон, начиная с 15-20 мг, с постепенным увеличением дозы. Курс гормональной терапии 5 -7 дней. При пневмониях комплексную терапию аденовирусной инфекции усиливают назначением антибиотиков. При стафилококковой природе пневмонии показаны оксациллин, метициллин в обычных возрастных дозах в течение 7 -14 дней.
|
|
|
Задача 39.
Больной К., 28 лет обратился к врачу на 4-й день заболевания. Заболел остро, когда появился озноб, головная боль, боли в мышцах, слабость, температура до 38, 8°С. Через день заметил плотное болезненное образование в левой подмышечной области.
Объективно: состояние средней тяжести, температура- 38, 0°С. В левой подмышечной впадине пальпируется плотный, умеренно болезненный лимфоузел, размерами 3х4 см с четкими контурами. Отека вокруг него нет, кожа над ним не изменена. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. ЧД- 18 в мин. Тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум на верхушке, пульс- 105 в мин., АД- 100/60 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1 см, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Очаговых и менингиальных симптомов нет. Эпид. анамнез: за неделю пред заболеванием ездил на охоту в Рязанскую область. Подстрелил зайца, разделал тушку.
1). Ваш диагноз?
2). Что позволяет отвергнуть чуму?
3). Назначьте лечение
Ответ: Туляремия, бубонная форма. Бубонная форма чумы характеризуется более тяжелым течением, быстрым развитием бубона (нагноение к концу недели), резкой болезненностью, периаденитом. Лечение: стрептомицин в/м в дозе 0, 5 г 2 раза в день, при легочных и генерализованных формах – по 1 г 2 раза в день. Длительность курса 10 -14 дней. Можно назначать гентамицин в дозе 1, 7 мг/кг массы тела через каждые 8 ч в течение 10-14 дней. Используют тетрациклин (по 0, 4-0, 5 г 4 раза в день) или левомицетин (по 0, 5 -0, 75 г 4 раза в день) также в течение 10-14 дней. При флюктуации бубонов рекомендуется провести аспирацию содержимого.
|
|
|
ЗАДАНИЕ 40
Больной, 63 лет поступил в реанимационное отделение РКБ, без сознания, на аппаратном дыхании. Малейшие внешние раздражители вызывают у пациента генерализованные судороги. 4 дня назад был на приусадебном участке, травмировал кисть правой руки. Через 2 дня появилась регидность мышц шеи, невозможность открывания рта и болезненность в месте травмы. К врачу не обращался. Отнес свое состояние за счет гипертонической болезни и очередного повышения АД. Накануне вечером лег спать и утром был без сознания. При осмотре имеется колотая рана под корочкой, вокруг имеется гиперемия и отек кисти. Температура тела 38, 5°С. АД 180/90 мм. рт. ст.
1). Сделайте предположение о диагнозе
2). План обследования и план лечения
Ответ: Столбняк, тяжелая форма. Диагностика. Проводят микроскопию первичного материала в мазках отпечатках и бактериологическое исследование посевов этих материалов на специальные среды для анаэробов. В низких экссудатах из ран можно обнаружить столбнячный токсин с помощью реакции непрямой гемагглютинации с иммуноглобулиновым столбнячным диагностикумом. Лечение. Тщательная ревизия и хирургическая обработка раны. Нейтрализация токсина в организме - антитоксическая противостолбнячная лошадиная сыворотка. Сыворотку вводят однократно внутримышечно с предварительной десенсибилизацией в дозах 100000–150000 МЕ взрослым, 20 000–40 000 МЕ новорожденным, 80 000–100 000 МЕ детям более старшего возраста. В последние годы лучшим антитоксическим средством считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Лечебная доза препарата составляет 900 МЕ (6 мл) и вводится однократно внутримышечно. При тяжелой форме столбняка частые сильные судороги с расстройством дыхания можно устранить только введением предельно больших доз нейроплегиков, обычно в сочетании с внутримышечной инъекцией барбитуратов. В некоторых случаях применяют нейролептаналгезию(дроперидол и фентанил). При очень тяжелой форме и упорных судорогах - мышечные релаксанты, предпочтительнее антидеполяризующего типа действия (тубокурарин). Лечебное действие релаксантов дополняют введением диазепама, барбитуратов или оксибутирата натрия. Переход на режим длительной миорелаксации (от 1 до 2–3 нед) всегда предполагает проведение искусственной вентиляции легких.
|
|
|
ЗАДАНИЕ 40А
Женщина 67 лет обратилась к врачу 1 апреля. Болеет с 27 марта, заболевание началось с кашля, насморка, охриплости голоса, болей в горле. Беспокоила слабость, температура до 38°С. Были неприятные ощущения в области глаз, слезотечение, мучительный кашель, отечность лица и век, снижение слуха, боль и выделения из правого уха. Температура поднималась до 39°С.
Объективно: обильная сливная пятнисто-папуллезная сыпь красного цвета на лице и шее, белесоватые наложения на деснах. В легких жесткое дыхание и сухие хрипы. заподозрен грипп, аллергическая сыпь, назначены десенсибилизирующие средства. В дальнейшем, в течении 3-х дней сыпь распространилась на грудь, плечи и бедра, предплечья и голени, затем стала блекнуть и шелушиться. Собиралась выписаться на работу, но состояние вновь ухудшилось и в связи с болью в ухе вновь обратилась к врачу. 1. Поставьте диагноз, назовите осложнение. 2. Отметьте особенности течения болезни. 3. Проведите дифференциальный диагноз с гриппом, аллергической реакцией. 4. Дайте оценку работе врача поликлиники. 5. Какой должна быть тактика ведения этого больного? Ответ: 1) Корь, тяжелое течение. Гноный отит. 2) Наличие осложнений. 3) Отсутствие выраженной интоксикации, длительная лихорадка, пятна Филатова-Коплика, характерная для кори сыпь. 4) Больного осматривали невнимательно и симптомы истолковывались неверно. 5) Госпитализация, постельный режим, обильное питье, витамины, антигистаминные, противокашлевые, НПВС. Интерферон. Антибиотики (эритромицин, ампициллин). Полоскание полости рта антисептиками.
ЗАДАНИЕ 001
Больная, женщина 40 лет, жительница сельской местности, обратилась в сельскую амбулаторию с жалобами на повышение температуры до 39º С, общее недомогание, схваткообразные боли в животе, ложные позывы на низ до 10 раз в сутки. Больна в течении 3-х дней, когда появились боли в животе частный обильный стул до 5 раз в сутки, объем которого постепенно уменьшался. В стуле больная заметила примеси слизи и крови. Объективно: тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс – 92 в минуту, АД 90/60 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрупов нет. Язык обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в левой повздошной области. Пальпируется резко спазмированная, болезненная сигмовидная кишка.
|
|
|
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования и лечения
Ответ 001.
1. Предварительный Ds: Острая дизентерия, средней тяжести выставлена на основании жалоб больной на боли в животе, тенезмы, повышение t, жидкий с примесью слизи в стуле данных аn morbi (острое начало заболевания с явлений интоксикации), объективных данных (сочетание симптомов интоксикации и явлений гемоколита, (данных эпид. анамнеза (проживает в сельской местности, где удобства частичные).
2. План обследования.
1. Посев кала на дизентерийную группу.
2. Серологическо исследование (РПГА)
3. Копрограмма
4. Ректороманоскопия
5. Кожно-аллергическая проба с дизентерином Цуверкалова.
План лечения:
1. Госпитализация (у больной дизентерия средней тяжести)
2. Диета 4
-Этиотропная терапия:
нитрофураны (фуразолидон, эрцефурил) производные 8-оксихинолинов (энтеросептол, интестопан, мексаза).
Антибиотики (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды)
патогенетическая терапия
дезинтоксикационная и регидратационная терапия («Трисоль», «Ацесоль», р-р Рингера-Локка)
витиминотерапия
борьба с дисбактериозом
-местное лечение (винилин или бальзам Шостаковского, рыбий жир, раст. масла)
-симптоматическая терапия (спазмолитики, жаропонижающие средства).
ЗАДАНИЕ 002
Студент, живущий в общежитии почувствовал недомогание 2 дня назад, когда появилась заложенность носа, першение в горле, температура тела 37, 4º С. Отмечает, что в группе имеются заболевшие с диагнозом ОРВИ Затем появилась головная боль, которая стала нестерпимой и диффузной. На момент осмотра врачом скорой помощи больной бледный, адинамичный, жалуется на боли в глазах при взгляде на свет, при осмотре на лице больного появляется болезненная гримаса. При попытке повернуть голову у больного появилась рвота фонтаном. При активной и пассивной попытке привести подбородок к груди больного ощущается выраженное сопротивление мышц шеи. При осмотре зева определяется его гиперемия, задняя стенка глотки с гнойным налетом, имеются выраженные фолликулы.
1. Предварительный диагноз?
2. Назначьте план обследования и лечения.
Ответ 002.
Предварительный Ds: менингококковый менингит на основании жалоб б-го на головную боль, повышение температуры, рвоту, данных аn morbi: 2 дня наблюдались явления назофарингита, затем состояние ухудшилось; данных эпиданамнеза в группе имел контакт с больными репираторной инфекцией, объективных данных ( повышение температуры, головная боль, рвота без предшествующей тошноты и не связанная с приемом пищи, гиперестезия, фотофобия, резко (+) с-м ригидности затылочных мышц).
План обследования
1. Бактериологичес. исслед. ликвора
2. Бак. исследование мазка из зева
3. Общеклиническое иссл. ликвора
4. Серологическое исследование (РПГА).
План лечения:
1. Этиотропная терапия: антибиотики (препарат выбора-бензилпенициллина в сут. дозе 200000-5000000 на 1 кг массы тела) левомицитина сукцинат
-патогенетическая терапия
дезинтоксикация (кристаллоидные и коллоидные р-ры)
профилактика гипергидратации головного мозга (лазикс, урегит, маннит и т. д. )
глюкокортикостероиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут)
-симптоматическая терапия
жаропонижающие анальгетики, противосудорожные.
ЗАДАНИЕ 003
Больной – житель Пакистана. Вернулся с родины 5 дней назад. Вызвал бригаду скорой помощи в комнату общежития, где и проживает. Жалуется на резкую слабость, судороги в икроножных мышцах, сухость во рту, обильный водянистый стул до 7 раз в сутки. Состояние больного средней тяжести. Температура тела 36, 6º С. В сознании. Кожные покровы сухие, имеется акроцианоз кончиков пальцев, мочек ушей, при разговоре голос больного осипший. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 88 в мин., АД 85/60 мм. рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации определяется урчание во всех отделах живота. Печень и селезенка не пальпируются. В ОАК: Эр-6, 2х1012/л, Hb-150г/л, ЦП-1, 4; Л-10, 9х109/л, СОЭ 27мм/ч.
1. Поставьте предварительный диагноз
2. Ваши действия?
3. Назначьте обследование и лечение
Ответ 003.
1. Предварительный Ds: Холера, тяжелая форма. Гиповолемический шок 1 ст. выставлен на основании жалоб больного на жидкий стул до 7 раз без патологических примесей, слабость, судороги в икроножных мышцах, сухость во рту; данных эпид. анамнеза (прибыл из неблагоприятного по холере Пакистана в срок инкубационного периода), объективных данных (водянистая диарея на фоне нормальной температуры, живот безболезненный при пальпации, быстрое развитие обезвоживания, судороги нижних конечностей, акроцианоз, тахикардия со снижением давления, шоковый индекс> 1, в ОАК явления сгущения).
Действия врача при подозрении на особоопасную инфекцию (холера):
изоляция и лечение больного
изоляция контактных лиц на срок максимального инкуб. периода, определенного при холере в 5 дней.
Обследование:
1)бактериоскопия кала
2)бакт. исследование кала (форма №5)
3)Экспресс-методы диагностики (МФА, ИФА).
Лечение:
1. Госпитализация и изоляция в «Холерный» бокс (отключено водоснабжение и канализация, «холерная» кровать).
2. Коррекция обезвоживание-регидратация:
1. Первичная- восполнение существующих потерь жидкости (взвесить б-го, АД, Ps)- 2 ч, 100-120 мл/ мин
2. Восполнение продолжающихся потерь жидкости и электролитов –60 мл/ мин
Использовать сложносолевые растворы со сбалансированным содержанием электролитов. При легкой форме оральная регидратация р-ми оралит, регидрон, глюкозосолан со скроростью 200 мл за 15 мин; р-ры подогреть до 37°С. В\в –«Ацесоль», «Лактасоль», «Трисоль». Объем определяется степенью обезвоживания.
3. Этиотропная терапия.
Антибиотики - препарат выбора тетрациклин (по 0, 3 Х 4 р 5 дней).
ЗАДАНИЕ 004
Больной 25 лет, студент, заболел остро 11 июня, когда появилась слабость, головная боль, повышение температуры до 37, 4°С. 12 и 13 июня присоединилась тошнота, боль в горле, температура - 38, 5°С. 13 июня обратился к врачу. Был диагностирован грипп, назначено симптоматическое лечение. В тот же вечер заметил на волосистой части головы единичные гнойнички. 14 и 15 июня самочувствие несколько улучшилось, новых элементов сыпи не замечал, температура тела - 37, 6°С. 16 июня температура тела вновь повысилась до - 39°С, отмечал озноб, сильную головную боль, тошноту, была однократная рвота, на туловище и конечностях появилась обильная сыпь. Обратился к участковому врачу повторно. Объективно: состояние средней тяжести, температура - 39, 1°С. На коже волосистой части головы, лица, шеи, туловища и конечностей имеется обильная полиморфная сыпь: пятна, папулы, везикулы, пустулы и корочки с преобладанием везикул и пустул/, сопровождающиеся зудом. Элементы сыпи расположены на неизменном фоне кожи, мягкие на ощупь, кожа под ними не инфильтрирована. Слизистая глотки гиперемирована. На слизистой твердого и мягкого неба, внутренней поверхности щеки имеются везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные, умеренно болезненные шейные лимфоузлы. Пульс - 104 в минуту, ритмичный. АД- 110/70 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. В остальном без изменений. Врачом была заподозрена ветряная оспа. Контакт с больным отрицает. Равнее ветряной оспой не болел.
1. Согласны ли вы с диагнозом участкового врача?
2. Каккие проявления у данного больного отличались от симптомов данной болезни у детей.
3. Изложите принципы ведения данного больного.
Ответ 004.
Да. Диагноз выставлен на основании жалоб на головную боль, высокую температуру, высыпания на теле, рвоту; данных анамнеза заболевания острое начало с высокой температуры, появление высыпаний на пятый день заболевания в виде пузырьков; эпид анамнеза: ранее ветряной оспой не болел, контакт отрицает; объективных данных: явления интоксикации, полиморфная сыпь (одномоментное существование различных элементов сыпи пузырьков, корочек, пятен, папул), увеличение шейных лимфоузлов.
У взрослых отмечается более тяжелое течение заболевания.
Патогенетическая терапия (дезинтоксикация, десенсибилизация), местно – обработать растворами бриллиантового зеленого, при нагноении содержимого пустул показаны антибиотики.
ЗАДАНИЕ 005.
Больная 35 лет, продавец в магазине «Молоко», заболела остро 22 августа вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем чувство жара. Одновременно появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. Приняла 2 таблетки интестопана. К утру 23 августа боли усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз с частыми болезненными позывами. В испражнениях заметила слизь и кровь. Температура утром 39, 4°С. Вызвали на дом врача амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет. Объективно: больная вялая, температура тела – 38, 8°С. Тургор кожи не снижен. Пульс – 96 в минуту. АД- 115/70 мм. рт. ст. Язык суховатый, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Испражнения имеют вид небольшой лужицы с прожилками крови.
Диагноз и его обоснование.
Какие документы надо оформить.
Как следует решить вопрос о госпитализации.
Какое лабораторное исследование обязательно.
Наметьте план лечения этой больной.
Ответ 005.
1. Предварительный Ds: Острая дизентерия, средней тяжести на основании жалоб больной на схваткообразые боли в животе, тенезмы, жидкий стул с примисью слизи и крови, повышение температуры тела, слабость и т. д.; данных аn morbi: заболела остро, с повышения температуры, затем присоединились явления колита), объективные данные (явления интоксикации на фоне гемоколита).
2. Больная подлежит госпитализации по эпидемическим показаниям; относится к декретированным группам населения.
3. Экстренное извещение о случае инфекционного заболевания в Федеральный центр гигиены и эпидемиологии по КБР.
4. Обязательно бак. исследование кала - диагностические посевы кала, контрольные исследования кала однократно.
5. План лечения
-диета 4
-этиотропная терапия (нитрофураны, 8-оксихинолины, антибиотики, сульфаниламиды).
-патогенетическая терапия (дезинтоксикация, регидратация), витамины, коррекция дисбактериоза
-симптоматическое лечение (спазмолитики, жаропонижающие средства).
ЗАДАНИЕ 006
Больной 22 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР- отделение с диагнозом перитонзилярный абсцесс". При попытке вскрыть абсцесс выделения гноя не было отмечено. Через сутки от начала болезни появилось шумное дыхание с затрудненным вздохом. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз, губ, температура-. 37, 8°С, положение в постели вынужденное - сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый, Кашля нет. Огек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии. Вся поверхность миндалин небных дужек мягкого неба и язычка покрыта сплошным налетом грязно-серого цвета. ЧД-28 в минуту. Пульс-100 в минуту, ритмичный 90/60 мм. рт ст.
I/Причина острой дыхательной недостаточности?
2/Что нехарактерно для перитонзиллярного абсцесса?
3/Причины поражения ротоглотки и гортани?
4/Какими должны быть тактика ведения, неотложные мероприятия?
Ответ 006.
1. Дифтерийный круп.
2. Наличие отека шейной клетчатки; характер налетов (плотные налеты грязно-серого цвета)
3. Дифтерия зева распространенная, токсическая форма II степени.
4. Тактика ведения: строгий постельный режим, сывороточная терапия (в соотв. с клинической формой больному показано 60-80 тыс. МЕ разовая доза, в сутки до 150-200 доз).
-дезинтоксикация
-при крупе показаны ванны, десенсибилизирующая терапия, паровые ингаляции, ГКС.
Неотложные мероприятия:
-срочная назофарингеальная интубация, при нисходящем крупе – трахеостомия.
ЗАДАНИЕ 007
Больной 19 лет вызвал врача поликлиники 25 августа. Жаловался на сильную головную боль, на боль во воем теле, чувство жара. Заболел 5 дней тому назад, внезапно повысилась температура тела до 39°С, болела голова с трудом передвигался из-за, сильных болей в ногах. Принимал- жаропонижающие средства, сохранялась слабость, повышенная температура, боль в икроножных мышцах. При осмотре: выявлена гиперемия лица, конъюнктивит, пульс-102 в мин., АД-95/70 мм рт. ст. Язык густо обложен у корня, печень увеличена, край чувствительный при пальпации, пальпируется край селезенки, мышцы, в особенности икроножные, болезненны, при пальдаци, моча более темного, чем обычного цвета количество ее уменьшено. Менингиальных явлений нет. Свое заболевание связывает с переохлаждением, работал на даче, строил сарай, мыл руки в яме; с водой. Направлен, на госпитализацию, с " диагнозом " грипп".
I/ Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?
2/Ваша версия диагноза?
3/0 каком осложнении может свидетельствовать олигурия? -
4/Тактика ведения больного;
Ответ 007
Нет.
Ds: Лептоспироз желтушная форма.
Поражение почек характерно для лептоспироза. Олигоурия связана с развитием острой почечной недостаточностью.
4. - госпитализация обязательна.
-этиотропная терапия (препарат выбора пенициллин), противолептоспирозный γ -глобулин в/м 10-15 мл, затем по 5-10 мл.
-патогенетическая терапия (дезинтоксикация, диуретики, ангиопротекторы, глюкокортикостероиды при ОПН- гемодиализ, гемосорбция и др.
ЗАДАНИЕ 008
Больная 25 лет направлена врачом скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом " пищевая токсикоинфекция". Заболела остро, в ночь с 15 на 16 января через 6 часов после употребления в пищу соленых грибов домашнего приготовления, хранившихся в эмалированном ведре под гнетом. В 2 часа ночи появилась схваткообразная боль в животе, жидкий стул. Температура тела оставаясь нормально. Утром 16 января обратилась в поликлинику, т. к. продолжалась тошнота, развилась сильная слабость. Госпитализирована, получала обильное питье раствора " Перораль". В последующий день чувствовала себя удовлетворительно: диспепсические явления прошли температура тела; не повышаласъ. Вечером 18 января отмечала ухудшение зрения, но врачу об этом не сказала. 19 января пожаловалась дежурному врачу на невозможность чтения мелкого шрифта /газеты/. При осмотре: выявлено некоторое затруднение при глотании твердой пищи, сухость слизистых рта, анизокория, снижение конвергенции.
I/Укладывается ли представленная картинка в клинику пищевой токсикоинфекции?
2/Предварительный диагноз?
3/Каковы мероприятия в очаге?
Ответ 008.
Нет. Явления офтальмоплегии и др. неврологические нарушения не характерны для пищевой токсикоинфекции.
Предварительный Ds: Ботулизм, средней тяжести на основании жалоб на затруднение при глотании твердой пищи, сухость во рту, снижение остроты зрения, данных аn morbi: начало с диспептических явлений, затем наличие «светлого» промежутка после чего появляются неврологические с-мы; объективных данных (диспептический синдром, нормальная температура, офтальмоплегический синдром, анизокория, дисфагия, сухость во рту).
Мероприятия в очаге:
-Выявление круга контактных лиц (сотрапезники) с промыванием ЖКТ и наблюдения.
-Изъятие остатков подозрительного пищевого продукта.
ЗАДАНИЕ 009
В терапевтическое отделение поступила больна 36 лет с диагнозом " пневмония". Больная: 2 недели, появились субфебрильная температура одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37, 5-38, 2°С. Обратилась в поликлинику. Госпитализрована. Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатина, OP3. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2-3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-месячной возрасте 3 года тому назад от пневмонии. 4 года тому назад - работала по контракту, вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0, 6-0, 8 см, болезненны. На слизистой оболочке полости рта- афты. Частота дыхания до 30 в минут в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пулъс-96 в мин., АД-11О/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз " хроническая пневмония".
1/Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном диагнозе?
2/Выскажите мнение о диагнозе на основе всех симптомов и анамнеза.
3/Наметьте план обследования.
Ответ 009. 1. В диагноз «хроническая пневмония» не укладываются имеющиеся у больной длительная диарея, лимфаденопатия, афтозный стоматит.
2. У больной в течение последнего года наблюдалась длительная диарея, не поддающаяся лечению интерстициальная пневмония, лимфаденопатия, поражение слизистых оболочек в виде афтозного стоматита, лихорадка. Эти симптомы, а также похудание, смерть ребенка от пневмонии и данные эпиданамнеза (пребывание 4 года назад в Африке, являющейся гиперэндемичным по ВИЧ-инфекции регионом), позволяют предположить у больной ВИЧ-инфекцию.
3. План обследования больной:
-ИФА
- ИМ (иммунный блоттинг)
-РНК вируса методом ПЦР
- исследование иммунного статуса
-обследование больного для выявления вторичных заболеваний (вирусные гепатиты, туберкулез, герпетическая инфекция, криптоспоридиоз, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз и т. д. )
ЗАДАНИЕ 010
Болъной студент, 18 лет. 18 сентября отметил появление кашля и насморка, повышение температуры до 37, 6°С. В поликлинике поставлен диагноз " ОРЗ", лечился аспирином, эталозом. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, после приема таблеток этазола была рвота стал ощущать тошноту, тяжесть в верхнем отделе живота, температура повысилась до 38°С. При повторном осмотре врачом 22 сентября выявлены обложенность языка, вздутие и болезненность живота в верхнем отделе. С диагнозом " пищевая-токсикоинфекция" был госпитализирован. В приемном отделении отмечена небольшая желтушность кожи, цвет мочи темный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Селезенка также пальпироваласъ. Пулъс-52 в мин., АД-100/ 60 мм рт. ст. Из анамнеза выясни лось, что заболел, еще два человека, бывшие вместе с заболевшим туристической поездке.
I/Поставьте предварительный диагноз.
2/Что является против пищевой токсикоинфекции?
3/Какие лабораторные методы следует применить для уточнения диагноза?
4/Дайте рекомендации по лечению данного больного.
Ответ 010.
1. Предварительный диагноз: Вирусный гепатит А. на основании жалоб на боли в животе, тошноту, рвоту, потемнение мочи, повышение температуры; данных анамнеза заболевания – наличие у больного преджелтушного периода, продолжительностью 4 дня, протекавшего по смешанному варианту (гриппоподобный и астеновегетативный синдромы), эпидемиологического анамнеза: заболел после турпоездки, заболевание носит групповой характер; данных объективного обследования: гепатоспленомегалия, желтуха, явления интоксикации.
2. Лабораторные методы для уточнения диагноза:
-маркерная диагностика (anti-НАV, HBs Ag, anti- HBe, anti- HBcor, anti- HCV)
- ПЦР диагностика (ДНК ВГВ, РНК ВГС)
- биохимические печеночные пробы (билирубин крови, трансаминазы, осадочные пробы, коагулограмма, щелочная фосфатаза, желчные пигменты мочи, стеркобилин в кале)
3. План лечения:
- постельный режим (строгий в течение 10 дней)
- диета №5
-дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, раствор Рингера –Локка, реамберин), сорбенты, спазмолитики, десенсибилизирующие препараты.
ЗАДАНИЕ 011
Участкового врача вызвали к больному 32 лет, который предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры тела до 37, 6-38, 6°С, сухой кашель, заложенность носа. Заболел остро, накануне вечером. Имел контакт с больным гриппом. Живет с женой в отдельной квартире. Ранее ничем не болел. Объективно: состояние удовлетворительное. Лицо гиперемировано. Склеры инъецированы. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Миндалины, язычок, дужки набухшие, гиперемированы с небольшим цианотичным оттенком. В легких везикулярное дыхание. Пульс-88 в мин, ритмичный. АД-11О/70 мм. рт. ст. Сознание ясное. Meнингиальных симптомов нет.
1/Ваш диагноз?
2/Ваша тактика как участкового врача?
3/Как организовать стационар на дому, если Вы не госпитализируете больного?
Ответ 011.
1. Диагноз: Грипп, средней тяжести на основании жалоб больного на головную боль, боли в мышцах и суставах, повышение температуры тела, заложенность носа, сухой кашель; данных анамнеза заболевания: острое начало с повышения температуры; эпидемиологических данных: контакт с больным гриппом; объективных данных: наличие у больного катарально-респираторного синдрома в сочетании с явлениями интоксикации.
2. В госпитализации по клиническим и эпидемиологическим показаниям не нуждается. Лечение амбулаторное.
3. Изолировать больного в отдельную комнату, рекомендуется периодическое проветривание, влажная уборка. Для ухаживающих использовать маску из четырехслойной марли.
ЗАДАНИЕ 012
Женщина 50 лет, работает ветеринарным врачом. Обратилась с жалобами на боли в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раздражительность. Считает себя больной около 2 лет, когда стали беспокоить боли в суставах, временами субфебрильная температура. Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма /аспирином/ с временным улучшением. Месяц назад усилиласъ сла-бость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность что и заставило обратиться к врачу. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются уплотнения величиной до фасоли. Суставы внешне не изменены, но движения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах несколько ограничены из-за болезненности. Тоны сердца ритмичны, приглушены, пулъс-76 в мин., АД-120/70 мм рт. ст. Печень и селезенка нё увеличены. Менингиальных и очаговых проявлений нет.
I/Какая вероятная причина хронического заболевания суставов?
2/Как исключить ревматизм?
3/Как исключить ревматоидный артрит?
4/Какова вероятная природа уплотнений в пояснично-крестцовой области?
5/Какие исследования для подтверждения диагноза?
Ответ 012.
1. Предварительный диагноз: Хронический бруцеллез, нейролокомоторная форма на основании жалоб на боли в суставах, потливость, раздражительность, повышение температуры тела; данных анамнеза заболевания: болеет около 2 лет, данных эпиданамнеза: работает ветеринарным врачом; объективных данных: полиартрит, лимфаденопатия, лихорадка, фиброзиты.
2. Ревматический полиартрит: в анамнезе перенесенная стрептококковая инфекция (ангина и др. ), своеобразный «летучий» полиартрит, поражение сердца, изменения крови, положительные острофазовые реакции (С-реакивный белок, сиаловые кислоты и т. д. ).
3. Ревматоидный полиартрит с симметричным поражением пястнофаланговых, прокимальных межфаланговых и плюснефаланговых суставов, наличие «костных эрозий» на рентгенограммах, повышается СОЭ, острофазовые реакции положительные, обнаруживается ревматоидный фактор, обнаруживаются ревматоидные узелки, отличающиеся небольшими размерами, локализованы чаще на предплечьях по ходу локтевой кости, тогда как бруцеллезный целлюлит отличается большими размерами и локализуется чаще голенях и пояснице. При ревматоидном артрите не поражается крестцово-подвздошное сочленение;
4. Фиброзиты.
5. Лабораторное подтверждение основано на серологических исследованиях (реакции Райта, Хеддельсона, РПГА), кожно-аллергическая проба Бюрне.
ЗАДАНИЕ 013
Женщина 36 лет, заболела остро. Среди ночи появился жидкий водянистый стул, повторная рвота, позже слабость, головокружение. В участковой больнице был поставлен диагноз «острое пищевое отравление». Было сделано промывание желудка, введены кордиамин 2, 0 подкожно и внутривенно 500 мл 5% глюкозы с витамином С. Состояние больной ухудшалось: участиласъ рвота до 15-20 раз, жидкий водянистый стул без счета, резкая слабость. Появились судороги конечностей, сильная жажда. Больная в крайне тяжелом состоянии переводится в ЦРБ. Объективно: отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, черты лица заостренены, темны
|
|
|
