 |
Хронический гнойный средний отит: классификация, клиника, лечение, осложнения. Профилактика заболевания
|
|
|
|
Характерным для этой патологии является наличие стойкой перфорации в барабанной перепонке и длительное гноетечение из уха, снижение слуха по типу звуковосприятия.
В большинстве случаев заболевание возникает вследствие острого гнойного воспаления. Различают две клинических формы заболевания: хронический гнойный мезотимпанит и хронический гнойный эпитимпанит. При эпитимпаните перфорация краевая, при мезотимпаните она расположена в натянутой (центральной) части перепонки и не доходит до костного кольца. Мезотимпанит протекает, как правило, более доброкачественно, чем эпитимпанит.
Хронический гнойный мезотимпанит.
Сохранившаяся часть перепонки серого цвета, слизистая барабанной полости бледная, влажная. При обострении в просвете слухового прохода много гнойной слизи без запаха. Остатки перепонки утолщены и гиперемированы. Слизистая барабанной полости отёчна и гиперемирована. Течение болезни относительно благоприятное. Основные жалобы больных – снижение слуха и жидкие выделения из уха. При обострении процесса появляется боль в ухе, гипертермия, увеличивается количество жидкого отделяемого из уха.
Лечение консервативное. Возможна мирингопластика (при отсутствии выделений в течение 6 месяцев). На дефект в перепонке накладывают плоский протез – вату, смоченную в жидком вазелине. Наиболее простым и надёжным способом мирингопластики является пластика с помощью аутотканей, которые выкраивают из кожи стенок костного отдела слухового прохода. Иногда в качестве трансплантата берут аутофасцию височной мышцы.
Хронический гнойный эпитимпанит.
При этой форме хронического отита поражается не только слизистая барабанной полости, но и кость (кариес). В процесс вовлекаются слуховые косточки, стенки надбарабанного пространства, пещеры и входа в пещеру. Патологический процесс сосредоточен в аттико-антральной области. Перфорация краевая, в расслабленной части барабанной перепонки. Процесс быстро переходит на кость. При деструктивном процессе в кости образуется густой гной с резким неприятным запахом. Возможно образование грануляций.
|
|
|
Холестеатома – плотное наслоение эмидермальных массы продуктов их распада, главным образом холестерина. Это образование белого цвета, имеет соединительнотканную оболочку – матрикс, которая плотно прилегает к кости и врастает в неё. Под воздействием химических компонентов холестеатомы (коллагеназы) происходит разрушение кости височной кости, которое нередко приводит к так называемой естественной радикальной операции, а также к различным внутричерепным осложнениям.
Основная жалоба больных с кариозным процессом – выделения из уха с резким гнилостным запахом. При распространённом процессе развивается кариес латеральной стенки аттика, через перфорацию видны грануляции. Основные жалобы больных с холестеатомой – выраженная кондуктивная тугоухость.
В диагностике хронического отита используют зондирование (полипы, состояние латеральной стенки аттика, степень распространённости процесса) и Для оценки характера и распространённости деструктивного процесса кости проводят рентгенологическое исследование височных костей (по Шюллеру и Майеру).
Лечение эпитимпанита хирургическое. Выполняется радикальная операция. Вскрывают пещеру и её периантральные клетки, удаляют часть задней стенки наружного слухового прохода и латеральную стенку аттика. Таким образом, образуют единую полость с наружным слуховым проходом. Анестезия местная (нейролептанальгезия или местная инфильтрационная). Отслойку мягких тканей вместе с надкостницей производят плоской стамеской кзади и кпереди до полного обозрения треугольника Шипо. Кожу задней, верхней и частично нижней стенок слухового прохода отслаивают до дефекта барабанной перепонки в задних квадрантах. Круглым бором на 2-4 мм ниже надпроходной ости делают отверстие до проникновения в пещеру. Зондом определяют границы пещеры. Борами удаляют переднюю стенку пещеры и прилегающую к ней часть латеральной стенки аттика. Удаляют патологическое содержимое из полости пещеры. Операцию на кости проводят субкортикально. Затем переходят к удалению задней костной стенки наружного слухового прохода. По мере углубления раны работу долотом проводят всё осторожнее, стружку снимают всё тоньше, т.к. есть опасность повреждения лицевого нерва. Особо осторожно удаляют мостик. Латеральную стенку аттика удаляют узким желобоватым долотом. Оставшуюся шпору сглаживают. Полость оперированного уха промывают растворами антисептиков.
|
|
|
Мастоидит
Это острое гнойное воспаление клеточной системы сосцевидного отростка. Основные возбудителями воспалительного процесса являются те же микроорганизмы, что и при остром среднем отите (стафилококк, полифлора – протей, синегнойная палочка, стрептококк). В патогенезе процесса важную роль играет тип строения отростка. Заболевание чаще возникает при пневматической структуре, и редко при диплоэтической. Важную роль играет плохое дренирование гнойного очага в барабанной полости при остром среднем отите. Сперва отмечается набухание мукопериоста клеток сосцевидного отростка, нарушение кровообращения и заполнение клеток гнойным экссудатом. Затем в процесс вовлекается костная ткань перемычек между клетками, происходит их гнойное расплавление и слияние между собой с образованием костной полости, заполненной сливкообразным гноем. В случаях, когда расплавление кости идёт по направлению к наружным отделам отростка или к скуловым клеткам, происходит прорыв гноя под периост, в результате чего формируется субпериостальный абсцесс. Если расплавление направлено к средней или задней черепной ямке, то возможно развитие внутричерепных осложнений.
|
|
|
Формы мастоидита:
1. Первичные (самостоятельные заболевания без предшествующего воспаления среднего уха)
2. Вторичные:
а) типичные – развились на фоне острого среднего отита,
б) атипичные – при остром среднем отите без перфорации барабанной перепонки
3. Особые формы мастоидита: сквамит, петрозит, зигоматицит.
Клиниказаболевания представлена общими и местными симптомами. При типичных формах основным симптомом является боль в ухе. Она проявляется на исходе острого среднего отита, на 3-й недели заболевания. Интенсивность боли нарастает с каждым днём. Слух снижен по типу звукопроведения. Ведущими и объективными симптомами являются обильное гноетечение из уха и нависание заднее - верхней стенки костной части слухового прохода. Слуховой проход «на глазах» заполняется гноем, поступающим через перфорацию. Наиболее часто местом прорыва гноя служит площадка сосцевидного отростка. При этом в кости образуется фистула, через которую гной поступает под надкостницу отростка, отслаивая её вместе с кожей. В результате чего формируется субпериостальный абсцесс. Ушная раковина смещается кпереди и книзу, кожа за ухом гиперемирована, при пальпации отмечается флюктуация. Иногда гной прорывается в области скулового отростка, в результате чего развивается зигоматицит.
При прорыве гноя через внутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка возникает мастоидит Бецольда, развивается глубокий гнойник под шейными мышцами.
Если гной прорывается в область чешуи височной кости, то развивается сквамит, а если гной проникает через клетки каменистой части пирамиды височной кости – петрозит.
Для петрозита характерна триада Градениго: острый средний отит, тригеминит, парез или паралич отводящего нерва. При атипичных формах вторичного мастоидита отсутствует клиника типичных форм. Для них характерна микросимптоматика: слабовыраженная местная и общая симптоматика, иногда единственным симптомом служит боль на стороне поражения. Отоскопическая картина разнообразна: изменение цвета барабанной перепонки и её инфильтрация.
|
|
|
Диагностика заболевания объективная и рентгенологическая.
Методом хирургического лечения является антротомия по Шварце (ургентная). Её выполняют под нейролептанальгезией, или под интубационныи наркозом с управляемым дыханием. Разрез мягких тканей до кости проводят позади ушной раковины на 0,5-1см кзади от переходной складки сверху вниз к верхушке сосцевидного отростка. Мягкие ткани вместе с надкостницей отсепаровывают тупым путём до обозрения пунктов треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость и верхушка сосцевидного отростка. В этой области вскрывают пещеру, которая находится на глубине 1-2 см. Долотом удаляют кортикальный слой. Далее производят вскрытие периантральных, перифациальных и угловых клеток. Удаление клеток производят острыми кюретками. Важно! Угловые клетки граничат со средней и задней черепными ямками, в том числе и с сигмовидным синусом.
Нередко выполняют расширенную антромастоидэктомию, т.е вскрытие почти всех клеток отростка с резекцией его верхушки. Операционную костную полость промывают антисептиками, рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами с антисептиками. На рану накладывают швы, в нижний угол вводят резиновую полоску для оттока раневого отделяемого. Через 7-10 дней накладывают отсроченные швы.
|
|
|
