 |
Классификация активности топических кортикостероидов
|
|
|
|
| Международное название | Торговое название |
| Кортикостероиды слабой активности | |
| Гидрокортизон, преднизолон | Гидрокортизоновая мазь, преднизолоновая мазь |
| Кортикостероиды умеренной активности | |
| Флуметазон Триамцинолон Алкометазон Гидрокортизона бутират Дексаметазон | Лоринден, локакортен Фторокорт, триакорт Афлодерм Локоид, латикорт Эсперсон |
| КС высокой активности | |
| Мометазона фуроат Бетаметазон Флутиказон Флуацинолон Метилпреднизолона ацепонат | Элоком Целестодерм, белодерм Кутивейт Синалар, синафлан, флуцинар Адвантан |
| КС очень высокой активности | |
| Клобетазол | Дермовейт |
По мере стихания острых воспалительных явлений используют пасты, а при разрешении процесса – кремы. Целесообразно применять пасты, содержащие 2–3% ихтиол, березовый деготь, нафталанскую нефть, 0,5–1% серу. Пасты назначают как самостоятельно, так и в сочетании с глюкокортикоидами наружного применения.
При таких разновидностях истинной экземы как сухая и роговая экзема с успехом применяют кератолитические средства, как мази и кремы, содержащие мочевину, а также молочную и салициловую кислоты в концентрации более 2%.
При микробной экземе наряду с традиционным лечением, применяемом при истиной экземе, назначается антимикробная терапия:
■ азитромицин внутрь 500 мг/сут в 1-е сутки, затем 250 мг 1 р/сут в течение 4 сут,
или
■ офлоксацин внутрь по 200 мг 2 р/сут в течение 5–7 сут,
или
■ цефазолин в/м по 1 г 2 р/сут в течение 6–8 сут,
или
■ цефотаксим в/м по 1 г 3 р/сут в течение 6–8 сут,
или
■ ципрофлоксацин внутрь по 250 мг 2 р/сут в течение 5–7 сут.
Местная терапия проводится комбинированными лекарственными средствами, содержащими ГКС и антибиотики:
|
|
|
- гентамицин + бетаметазон + клотримазол (тридерм);
- окситетрациклин + гидрокортизон (оксикорт),
- флуметазон + салициловая кислота (лоринден А),
- флуоцинолона ацетонид + неомицин (флуцинар Н),
- бетаметазон + фузидовая кислота (фуцикорт), гидрокортизон + фузидовая кислота (фуцидин Г) 2 р/сут в течение 7– 14 сут.
| Препараты, содержащие КС и антибиотики | |
| Бетаметазон + гентамицин Флуоцинолон + неомицин Гидрокортизон + окситетрациклин Гидрокортизон + хлорамфеникол Преднизолон + окситетрациклин Триамцинолон + тетрациклин Гидрокортизона ацетат + фузидиевая кислота Бетамезон + фузидиевая кислота | Целестодерм В с гарамицином, белогент Синалар Н, флуцинар N Оксикорт, гиоксизон Кортомицетин Оксициклозоль Полькортолон Фуцидин Г Фуцикорт |
| Препараты, содержащие КС и антисептики | |
| Гирокортизон + хлоргексидин Флуметазон + клиохинол Флуоцинолон + клиохинол Преднизолон + клиохинол | Сибикорт Лоринден С Синалар К, флукорт Ц Дермазалон |
| Препараты, содержащие КС и противогрибковые средства | |
| Бетаметазон + клотримазол Беклометазон + клотримазол Мазипредон + миконазол Дифлюкортолон + изоконазол | Лотридерм Кандид Б Микозолон Травокорт |
| Препараты, содержащие КС, противомикробные и противогрибковые средства | |
| Бетаметазон + гентамицин + клортимазол Гидрокортизон + неомицин + натамицин Гидрокортизон + клиохинол + нистатин | Тридерм, акридерм Пимафукорт Нистаформ |
Помимо комбинированных препаратов для местного применения, при микробной экземе эффективны мази, содержащие только антибиотики:
■ гентамицин 0,1% мазь, мупироцин 2%, неомицин, тетрациклин 3%, эритромицин мазь местно 2 р/сут в течение 7– 10 сут. В качестве дезинфицирующих средств, а также для ускорения образования корок с дальнейшим их отторжением используются анилиновые красители: спиртовой раствор бриллиантового зеленого, фукорцин.
При такой разновидности микробной экземы как варикозная, назначаются ангиопротекторы (детралекс, флебодия), венотоники (троксевазин, венорутон) антикоагулянты (трентал), капилляропротекторы (аскорутин, антистакс), при наличии трофических язв - регенерирующие средства (солкосерил, актовегин). Местно при наличии трофических язв – туалет раны дезинфицирующими растворами (хлоргексидин, мирамистин в виде примочек), при наличии некротических масс – протеолитические ферменты местно (трипсин, химотрипсин), после очищения дна язв – регенерирующие средства (солкосерил гель, олазоль).
|
|
|
При дисгидротической и себорейной экземе лечение проводится по схемам истинной экземы. Режим охранительный: исключение контактов с возможными аллергенами, ограничение стрессовых ситуаций, водных процедур, сон не менее 8 часов.
Диета: из рациона больных экземой исключаются яйца, цитрусы, мясо птицы, жирные сорта рыбы, мясные бульоны, цельное молоко, орехи, газированные напитки, красные вина, сельдь, устрицы, бобовые, грибы, томаты, шпинат, шоколад, какао, кофе.
Физиотерапевтическое лечение: используется UVA-терапия как отдельно, так и в сочетании с оральным или топическим применением фотосенсибилизаторов из группы 8-метоксипсоралена (псорален). В качестве лечебного фактора также используется низкоинтенсивное лазерное излучение красного спектра с длиной волны 0,632 мкм и инфракрасного с длиной волны 0,8–1,2 мкм.
КРАПИВНИЦА. ОТЕК КВИНКЕ
К рапивница (urtica, лат. - крапива) - понятие, охватывающее группу заболеваний, основным симптомом которых является уртикарный элемент на коже. При всем разнообразии этиологических факторов для всех видов крапивницы характерен общий патогенетический механизм - повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области, окружающей эти сосуды. Клиническая картина крапивницы характеризуется возникновением локализованных высыпаний на коже в виде волдырей и эритемы, сопровождающихся зудом. Часто крапивница сочетается с ангионевротическим отеком (АО), описанным в 1882 г. швейцарским ученым Quincke и названным его именем - отеком Квинке. АО - подобные крапивнице поражения кожи, затрагивающие также более глубокие подкожные структуры, проявляющиеся участками отека, не сопровождающиеся, как правило, зудом. Лишь у 10% больных АО может возникать изолированно от крапивницы.
|
|
|
Рис. 23. Острая крапивница.
Этиология и патогенез. Крапивница и отек Квинке относятся к острым аллергическим реакциям или реакциям гиперчувствительности немедленного типа. К этим состояниям также относят синдром Лайелла, синдром Стивенса - Джонсона, анафилактический шок. Перечисленные заболевания представляют большую опасность для жизни пациента и некоторые из них могут заканчиваться летально. Ключевое значение в механизме развития (патогенезе) крапивницы принадлежит высвобождению из тучных клеток гранул, содержащих медиаторы воспаления, вызывающих отек дермы и образование волдыря. Активацию тучных клеток кожи при крапивнице могут вызывать иммунологические и неиммунологические факторы.
Иммунологические механизмы опосредуются специфическими рецепторами на мембране клеток. Активация тучных клеток через эти рецепторы влечет за собой немедленное высвобождение активных компонентов (медиаторов), вызывающих отек дермы и образование волдырей (гистамин, серотонин, кинины и др.). Вместе с тем, активация тучных клеток кожи может происходить и без участия иммунологических механизмов.
По принципу участия иммунной системы крапивницы классифицируют на:
· иммунологически обусловленные крапивницы (аллергические):
- анафилактический тип- IgE-зависимый - обусловленный выработкой реагиновых антител класса IgE к специфическим аллергенам;
- цитотоксический тип - крапивница, инициированная цитотоксическими антителами, возникает вследствие трансфузионных осложнений. IgG- и IgM-антитела реагируют с изоантигенами на эритроцитах донора, инициируя активацию системы комплемента и продукцию биологически активных медиаторов
- иммунокомплексный тип - крапивница, возникающая вследствие образования иммунных комплексов антиген - антитело, играющих роль токсических иммунных комплексов, активирующих систему комплемента и как следствие высвобождение медиаторов;
|
|
|
· неиммунологически обусловленные виды крапивниц ( иммунологические механизмы исключены):
- крапивница, вызванная медиатор-высвобождающими агентами - псевдоаллергическая. При этом виде крапивницы происходит прямая дегрануляция тучных клеток и высвобождение медиаторов вследствие непосредственного воздействия различных агентов, таких как различные пищевые продукты, определенные лекарственные препараты и химические вещества, играющие роль гаптенов;
- крапивница вследствие воздействия физических и химических факторов (тепловая, механическая, световая, аквагенная, холинергическая, контактная);
· идиопатическая крапивница - причина не установлена.
По длительности течения заболевания различают:
Острая крапивница (длительность высыпаний менее 1,5-2 мес), в том числе:
- непрерывная (ежедневно); - периодическая.
Хроническая крапивница (длительность высыпаний более 1,5-2 мес), в том числе:
- непрерывная (ежедневно); - рецидивирующая (бессимптомный интервал от нескольких дней до нескольких месяцев).
При аллергических реакциях немедленного типа сенсибилизация обычно развивается в течение 7-14 суток. У сенсибилизированных больных крапивница появляется через несколько минут или часов. Крапивница может возникнуть как во время лечения, так и после отмены препарата. Иммунокомплексные аллергические реакции обычно развиваются в течение 7-10 суток. У сенсибилизированных больных реакция проявляется через 12-36 часов после начала лечения. При приеме нестероидных противовоспалительных препаратов реакция развивается через 20 - 30 мин (до 4 час) после введения препарата. Пациенты предъявляют жалобы на зуд, жжение ладоней, стоп, ушей; может быть артралгия. При отеке слизистой дыхательных путей наблюдаются одышка и удушье. При аллергических реакциях немедленного типа отмечаются нарушения общего состояния: приливы, внезапная слабость, головная боль, головокружение, бронхоспазм, давящая загрудинная боль, сердцебиение, тошнота, рвота, приступообразные боли в животе, понос.
Для аллергической крапивницы характерно:
- причинно-следственная связь с аллергеном;
|
|
|
- быстрое разрешение симптомов при лечении;
- рецидивы при повторном контакте с аллергеном;
- распространенная крапивница может быть симптомом анафилаксии;
- группы риска: молодые лица, лица с атопическим фенотипом;
- перекрестная чувствительность при контакте с родственными аллергенами.
Клиника острой крапивницы характеризуется мономорфной сыпью, первичный элемент которой - волдырь (остро возникающий отек сосочкового слоя дермы), розовго цвета, у крупных элементов - светлый центр и красный ободок по периферии. Форма волдырей овальная, дугообразная, кольцевидная, полициклическая, линейная, мишеневидная. Элементам свойственен периферический рост и разрешение в центре. Иногда они сливаются между собой и образуют причудливые узоры (urticaria figurata). Крупные волдыри возникают и разрешаются за несколько часов, самостоятельно или под действием лекарственных средств. Они могут появиться вновь на том же месте. При слиянии волдырей в обширные зоны возможно нарушение общего состояния: повышение температуры тела, недомогание, озноб - «крапивная лихорадка», у детей - пищеварительные и неврологические расстройства. Наблюдаются высыпания на слизистых оболочках губ, языка, мягкого неба, гортани. Очень редко возникают геморрагические волдыри, оставляющие после себя гиперпигментацию (urticaria cum pigmentosa), а также волдыри с пузырями, наполненными серозной или геморрагической жидкостью (urticaria bullosa).
При острой крапивнице, как правило, доминируют иммунологические механизмы активации тучных клеток. Острая крапивница чаще всего развивается вследствие аллергической реакции на пищевые продукты (орехи, яйца, рыба, морепродукты), медикаменты (пенициллин, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты), укусы насекомых (пчелы). У детей острая крапивница может быть связана с вирусной инфекцией.
Большинство случаев заболевания связано с действием различных факторов, многие из которых в настоящее время неизвестны. Тем не менее, ученые предполагают, что крапивница нередко протекает лишь как «симптом» другого заболевания, являющегося ее причиной. И это действительно так. Крапивницу часто отмечают и связывают с инфекциями, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, болезнями печени, поджелудочной и щитовидной железы, паразитарными инвазиями, ревматическими и аутоиммунными заболеваниями, опухолями и т.д.
|
|
|
