 |
Важно, что наиболее частые причины острой и хронической крапивницы принципиально различаются.
|
|
|
|
Причины острой крапивницы
Острая крапивница часто бывает аллергической и обычно развивается из-за реакций гиперчувствительности на определенный аллерген из внешней среды и проходит самостоятельно.
Таким образом, большинство случаев острой крапивницы и/или ангиоотека являются аллергическими и протекают по иммунному механизму, связанному с синтезом антител класса Е (IgE). Наиболее частыми аллергенами крапивницы являются:
· лекарственные средства, например, антибиотики (пенициллины, сульфониламиды и другие), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, такие как аспирин), миорелаксанты, диуретики и другие;
· пищевые продукты (как при прямом контакте с кожей, так и при употреблении внутрь; например, молоко, яйца, арахис, орехи, морепродукты, рыба);
укусы/ужаления насекомых;
· контакт с другими аллергенами и веществами (например, латексом, резиной, слюной животных, растениями и т.д.).
Иногда острая крапивница протекает по другим иммунным механизмам (не связанным с продукцией IgE):
- при применении определенного вида ЛС (например, опиодов, бета-блокаторов, ванкомицина, НПВП) или употребления пищевых продуктов;
- при использовании рентгеноконтрастных веществ;
- при острых вирусных инфекциях (особенно у детей);
- по другим причинам (ревматические заболевания, гормональные нарушения и т.д.).
Паразиты (гельминты, простейшие, лямблии) редко бывают причиной как острой, так и хронической крапивницы, как считают многие. В отсутствие высокой эозинофилии в общем анализе крови, характерных симптомов и нормального 3-х кратного анализа кала вероятность паразитарной инвазии крайне низка.
Причины хронической крапивницы
|
|
|
В 70-90% случаев причина хронической рецидивирующей крапивницы у взрослых больных остается неизвестной и заболевание считается идиопатическим. У детей хроническая крапивница бывает намного реже, чем у взрослых и ее причина выявляется намного чаще. У 30-50% больных хроническая крапивница/ангиоотек имеют аутоиммунную природу и могут быть связаны с другими аутоиммунными заболеваниями, например, с болезнью щитовидной железы - аутоиммунным тиреоидитом.
Предполагается, что в 40-60% случаев хронической крапивницы с невыявленной причиной заболевание связано с известными или пока неизвестными науке аутоиммунными процессами, во всех остальных – является идиопатическим.
Аутоиммунная крапивница – заболевание, связанное с нарушением функционирования иммунной системы, когда иммунитет пациента вырабатывает защитные антитела (аутоантитела) не против инфекции, а против собственных тканей, органов, клеток и антител. Она характеризуется присутствием IgG аутоантител против высоко-афинных рецепторов IgE (Fc epsilon R1) на тучных клетках организма пациента. Соединение аутоантител с этими рецепторами приводит к выделению из тучных клеток важных биологически активных веществ (медиаторов), в частности, гистамина, которые отвечают за появление всех симптомов крапивницы
Причина острой крапивницы выявляется часто и обычно связана с аллергией. Причина хронической крапивницы выявляется очень редко и обычно связана с другими сопутствующими заболеваниями.
Хроническая крапивница встречается у 0,5% населения, при этом, чаще страдают женщины старше 40 лет. У 80-90% больных имеется идиопатическая форма заболевания.
Физическая крапивница
Причинами возникновения физической крапивницы (ФК), составляющей 20% от всех форм хронической крапивницы, являются: воздействие высоких и низких температур, давления, вибрации, солнечного света, контакт с водой, физические нагрузки.
|
|
|
Обострение ФК происходит под воздействием известных физических триггерных факторов, развиваются они, в среднем, в течение 30 мин после контакта с ними и быстро разрешаются в течение 2 часов (кроме ЗКД); Воспроизводятся ФК при провокационных тестах с физическими триггерами.
Дермографическая (механическая) крапивница - наиболее часто встречающаяся форма (у 5% населения) физической крапивницы. Чаще болеют лица молодого возраста. Часто сопутствует заболеваниям с астеноневротическим синдромом. Клинически проявляется появлением гиперемии и волдырей в ответ на минимальное механическое воздействие (в местах сдавливания кожи одеждой, при линейных расчесах). Волдыри максимально проявляются через 10 мин после раздражения кожи, сопровождаются интенсивным зудом и достаточно быстро исчезают. Уртикарный дермографизм часто сопровождает другие виды крапивницы, в особенности хроническую форму. Причина дермографической крапивницы неизвестна. Отмечена высокая эффективность антигистаминных препаратов.
Температурная крапивница. Различают холодовую и тепловую формы.
Холодовая крапивница чаще возникает у взрослых, хотя может встречаться и у детей. Составляет 3% среди всех физических крапивниц. Воздействие холода (воздуха, воды, холодной пищи или различных предметов) вызывает локализованную или генерализованную крапивницу и/или отек в течение нескольких минут, в особенности на открытых участках тела. Часто максимальные проявления отмечаются при отогревании пораженных участков тела. Возможны системные реакции вплоть до анафилаксии при купании в естественных водоемах. Механизм холодовой крапивницы до конца неизвестен, хотя установлено, что при воздействии холода происходит высвобождение гистамина и других медиаторов. В некоторых случаях возможен пассивный перенос холодовой гиперчувствительности, обусловленный IgG - или IgG - IgM-криоглобулинами, что предполагает участие анафилотоксинов, которые высвобождаются вследствие агрегации макромолекул после холодового воздействия. Иногда холодовая крапивница является симптомом других заболеваний, характеризующихся наличием патологических белков, обладающих холодзависимыми свойствами. К таким состояниям относится сифилитическая пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, криофибриногенемия и криоглобулинемия. Существуют также наследственные формы холодовой крапивницы. Диагноз холодовой крапивницы устанавливается после постановки холодового теста (Дункан-теста) с кубиком льда. При вторичной холодовой крапивнице показано исследование уровня криоглобулинов. Лечение: гипосенсибилизирующие и антигистаминные препараты.
|
|
|
Тепловая крапивница - редкая форма крапивницы, возникающая вследствие повышения температуры окружающей среды, а также при непосредственном контакте с согревающим фактором. Симптомы развиваются в течение нескольких минут. Клинические проявления такие же, как и при холодовой.
С диагностической целью применяют провокационный тест: контакт с пробиркой, содержащей горячую воду, или горячую ванну для предплечий. Особенностью тепловой крапивницы является недостаточная эффективность антигистаминных препаратов.
Холинергическая крапивница или генерализованная тепловая крапивница встречается у 5 - 7% населения, чаще в молодом возрасте (у молодых мужчин и у лиц с атопической конституцией), и составляет 15-34% среди всех физических крапивниц. характеризуется генерализованными зудящими участками гиперемии с множественными уртикарными элементами размером 1 - 3 мм в диаметре. Характерными триггерами являются физическая нагрузка, горячая ванна, душ, стресс и эмоции, горячие напитки и острая пища. Холинергическая крапивница возникает немедленно или в течение нескольких минут после теплового воздействия, эмоционального стресса или физического упражнения и локализуется в основном на верхней половине туловища и руках. Возможны системные реакции: гипотензия, коллапс, бронхоспазм, ЖКТ-симптомы. Механизм холинергической крапивницы связан с реакцией вегетативной нервной системы на общее повышение температуры тела, приводящее к повышению температуры крови, достигающей центра терморегуляции, вследствие чего происходит высвобождение ацетилхолина из холинергических симпатических нервных окончаний, который в свою очередь инициирует высвобождение гистамина из тучных клеток. Диагностируется с помощью провокационных тестов: физическая нагрузка, горячая ванна. Лечение: неседативные антигистаминные препараты индукция толерантности вследствие физической нагрузки, кетотифен, дапсон. Возможно применение холинолитиков. В случае холодовой крапивницы наиболее эффективно сочетание антигистаминных препаратов II или III поколения с препаратами, воздействующими на вегетативную нервную систему (М - холиноблокаторы), с транквилизаторами.
|
|
|
Солнечная крапивница - встречается не часто (менее 1% среди всех физических крапивниц), характеризуется возникновением зуда, гиперемии и уртикарных элементов в течение нескольких минут после воздействия солнечных лучей, преимущественно на открытых участках тела. Механизм неизвестен. Возможно сочетание с эритропорфирией. Выделяют несколько типов, в зависимости от длины волн света. Большинство таких пациентов реагирует на ультрафиолетовые лучи. Необходимо отличать солнечную крапивницу от солнечного ожога и фотодерматозов. Для диагностики применяют фотопробы. Лечение: гипосенсибилизирующие и неседативные антигистаминные препараты. При неэффективности: циклоспорин А, плазмаферез, комбинация плазмаферез+ПУВА, в/в иммуноглобулины, гидроксихлорохин.
Крапивница от давления - возникает через 4-6 ч после сдавления кожи (эластичные чулки, обувь, сумка и т.п.). Различают две формы крапивницы от давления - немедленную (НКД) и замедленную (ЗКД). Немедленная - волдыри и покраснение появляются через несколько минут после надавливания на кожу (без трения и растяжения). Сыпь сопровождается жжением и держится 30 минут, но не более 2 часов. Замедленная - тёмные, зудящие и болезненные волдыри появляются на участках тела, подверженных длительному сдавлению: после длительной ходьбы, сидения. Сочетается с хронической крапивницей у 40% больных. Сыпь появляется в промежутке от 30 мин до 9 ч после раздражения кожи и сохраняется около 36 ч. Возможны общие симптомы - недомогание, озноб, головная боль, головокружение, повышение температуры тела, тошнота. Для диагностики используется тест с подвешенным грузом. Лечение: высокие дозы неседативных антигистаминных препаратов, а при их неэффективности- комбинация неседативных антигистаминных препаратов с монтелукастом, монотерапия преднизолоном, дапсоном.
|
|
|
Вибрационная крапивница относится к редкой форме наследственной крапивницы, характеризующейся эритемой и отеком, возникающими при воздействии вибрации. Механизм неизвестен.
Аквагенная (водная) крапивница - встречается редко. Волдыри появляются после непосредственного контакта кожи с водой. При этом не имеют значение ни температура, ни рН воды. Проявляется мелкоточечными волдырями. Для диагностики используется провокационный тест с водным компрессом (35-37°С) в течение 20-30 мин. Лечение: неседативные антигистаминные препараты.
Контактная крапивница возникает при контакте с некоторыми биологическими, фармакологическими и другими аллергенами (крапива, латекс).
Идиопатическая крапивница возникает под действием факторов, которые невозможно установить. В последние годы этот термин заменяется названием "хроническая крапивница", так как аутоиммунный генез все чаще лежит в основе патогенеза данного заболевания.
В 50% случаев хроническая крапивница сопровождается отеком Квинке, названным в честь врача Генриха Квинке, впервые описавшего его в 1882 г. Это
острый, глубокий, как правило, распространенный отек кожи и подкожной клетчатки, при котором появляется большой, бледный, плотный инфильтрат. Крапивница и отек Квинке характеризуются отеком ткани. При этом поверхностный отек приводит к клиническим проявлениям крапивницы, а более глубокий - к поражению слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и др.). При отеке Квинке поражаются лицо, наружные половые органы и другие участки тела с рыхлой клетчаткой. Высыпания могут возникать и на слизистых оболочках губ, век, полости рта (язык, мягкое небо, миндалины), мошонки. При этом кожа в указанных зонах плотноэластической консистенции, белого, реже розового цвета. Субъективные ощущения обычно отсутствуют, реже отмечаются жжение и зуд. Часто наблюдаются нарушения общего состояния: недомогание, тошнота, головная боль, повышение температуры тела, боль в животе, диспепсия.
Особенно опасным является отек Квинке в области гортани, при котором больные могут погибнуть от явлений асфиксии. При легкой и средней тяжести отек гортани продолжается от часа до суток. При локализации на лице в процесс могут вовлекаться серозные мозговые оболочки с появлением менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, резкая головная боль, рвота, иногда судороги). У некоторых больных наблюдается склонность к рецидивам, часто начинающимся без продромальных симптомов, с затрудненным дыханием и прогрессирующим удушьем с возможным смертельным исходом.
Наследственный отек Квинке - тяжелое заболевание, которое наследуется аутосомно-доминантно. Проявляется отеком лица и конечностей, гортани и острой болью в животе. Лабораторно выявляется снижение уровня или активности ингибитора С1-эстеразы, снижение уровня С4 и нормальные уровни компонентов комплемента С1 и СЗ. Отеки развиваются вследствие избыточной продукции брадикинина.
Периодический отек Квинке с эозинофилией - тяжелое заболевание, которое сопровождается лихорадкой, увеличением массы тела вследствие задержки воды, сильным зудом и поражает лицо, шею, конечности, туловище. Лабораторно выявляются эозинофилия (60-80% эозинофилов), высокий лейкоцитоз.
Пищевые продукты, наиболее часто вызывающие развитие крапивницы и отека Квинке:
животного происхождения: рыба, рыбная икра, ракообразные (раки, креветки, крабы), молоко, яйца, сухие колбасы, сыр, шоколад;
растительного происхождения: томаты, картофель, цитрусовые, красные сорта яблок, клубника, сельдерей;
пищевые добавки – тартразин;
консерванты: салицилаты, бензоаты, сульфиты, нитриты.
Лекарственные препараты, наиболее часто вызывающие развитие крапивницы и отеков Квинке:
антибактериальные средства (часто пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, ванкомицин);
аспирин и другие НПВС (нестероидные противовоспалительные средства);
белковые препараты (кровь, плазма, иммуноглобулины, инсулин и др.);
миорелаксанты, наркотические анальгетики, рентгеноконтрастные вещества, плазмозаменители, ингибиторы АПФ.
Причины развития изолированных отеков Квинке (без уртикарных элементов):
идиопатические отеки Квинке;
наследственный ангионевротический отек (НАО);
ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) – наиболее распространенная группа гипотензивных препаратов; прекращение отеков Квинке наблюдается у 90% больных после отмены приема ингибиторов АПФ.
болезни зубов, синуситы, аутоиммунные заболевания;
реакции пищевой непереносимости.
Патоморфологически для острой крапивницы характерны отек сосочкового слоя дермы, расширение просвета лимфатических кровеносных сосудов (капилляров), незначительный периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, иногда выявляют спонгиоз. При хронической крапивнице наблюдается периваскулярный инфильтрат, увеличенное количество лимфоцитов. Количество тучных клеток увеличено примерно в десять раз, растет содержание гистамина. Почти у половины больных в тканях обнаруживаются отложения основного щелочного белка эозинофилов.
|
|
|
