 |
Факторы возникновения зуда
|
|
|
|
Большую роль в формировании клинических проявлений зуда играет исходное состояние психоэмоциональной сферы, тип высшей нервной деятельности человека. В коре головного мозга за счет сопутствующих факторов (тревога или, наоборот, скука, выполнение умственной работы) или конкурирующих кожных ощущений может усилиться или уменьшиться чувство зуда. От реакции центральной нервной системы зависит, будет ли ощущение зуда проигнорировано, возникнет адаптация к нему или зуд станет патологическим. Большое значение, как в формировании зуда, так и в его длительности и интенсивности, помимо нарушения состояния периферических рецепторов, имеют функциональные расстройства процессов возбуждения и торможения коры головного мозга, диэнцефальные нарушения, вегетативные дисфункции. В коре головного мозга восприятие интенсивного зуда, как и боли, доминирует над восприятием других стимулов.
Также влияют на чувствительность кожи к пруритогенным стимулам факторы окружающей среды. Хорошо известно наличие связи между порогом восприятия зуда и температурой поверхности кожи. Повседневные наблюдения показывают, что зуд усиливается в результате согревания кожи и вазодилатации, например, при пребывании в жарком помещении, сидении вблизи открытого огня, костра. Даже небольшое повышение температуры кожи, например при тиреотоксикозе, может значительно усилить ощущение зуда. При повышении температуры, инсоляции или физической нагрузке может возникать холинергическая крапивница или возвышенный дермографизм. Известно также, что зуд почти всегда бывает более мучительным в вечернее и ночное время, что связано, в числе прочих причин, с суточными колебаниями тонуса сосудов и температуры кожи. Процедуры, снижающие температуру кожи, и, соответственно суживающие сосуды, обычно оказываются эффективными симптоматическими средствами, уменьшающими зуд.
|
|
|
Некоторые особенности состояния кожного покрова, по-видимому, также предрасполагают к появлению зуда. Известно, что ксероз (сухость рогового слоя кожи) сам по себе способен вызывать или усиливать зуд. Ксероз обычно проявляется незначительным отрубевидным шелушением кожи, более выраженным в области голеней и предплечий. Нередко ксероз возникает в результате слишком частого мытья, особенно в горячей или сильно хлорированной воде. В зимние месяцы он появляется в результате воздействия на кожу холода и ветра или на фоне повышенной температуры тела, а в сухом пустынном климате - на фоне низкой влажности воздуха. Сухость кожи может быть врожденной (при ихтиозе) и приобретенной (ксероз у лиц пожилого возраста на фоне атеросклероза, при злокачественных новообразованиях, микседеме).
Рис. 25. Ксероз.
Высокая влажность также может вызывать зуд у некоторых людей, препятствуя испарению пота с поверхности кожи, что и провоцирует зуд.
Клиника зуда
Поскольку чувство зуда является полностью субъективным ощущением, задачей врача является не только возможно более точное изучение жалоб больного, но и поиск объективных признаков зуда и причин, его вызывающих.
Клинически обычно обнаруживаются округлые или линейные экскориации, которые могут быть поверхностными и глубокими, проникающими до дермы. В последнем случае на месте экскориаций образуются геморрагические корки, после отторжения которых остаются рубцы. Иногда могут появляться уртикарные элементы, геморрагические пятна, наблюдается обламывание волос. Как осложнение в ряде случаев возникают гнойничковые высыпания, экзематизация. Расчесы указывают на места наиболее интенсивного зуда, но корреляции между субъективным ощущением выраженности зуда и количеством и характером расчесов, как правило, нет.
|
|
|
Рис. 26. Экскориации, рубцы на фоне биопсирующего зуда.
У части больных с длительным, интенсивным кожным зудом ногтевые пластинки стачиваются, уплощаются, приобретают характерный, как бы "полированный" вид (особенно со свободного края), ломкость, что является объективным признаком интенсивности зуда.
Рис. 27. Полированные ногти.
У некоторых пациентов длительное и интенсивное расчесывание ограниченных участков кожи приводит к появлению застойной эритемы, стойкой инфильтрации кожи, отрубевидного шелушения, подчеркнутости кожного рисунка (так называемой лихенификации), гипер - или гипопигментации (lichen simplex chronicus Vidal). При обострении процесса эритема приобретает более яркую окраску, усиливается шелушение, появляются рассеянные пруригинозные элементы.
Рис. 28. Лихенификация на фоне длительного зуда.
С практической точки зрения клинические проявления у пациентов, страдающих кожным зудом, целесообразно разделить на четыре группы:
Зуд обусловлен легко диагностируемыми кожными заболеваниями (такими как атопический дерматит, красный плоский лишай, аллергический дерматит).
Зуд обусловлен дерматологическими заболеваниями, при которых первичные высыпные элементы маскируются вторичными (например, экскориациями).
Зуд без первичных высыпаний, но сопровождающийся экскориациями или другими вторичными элементами.
Зуд, не сопровождающийся какими-либо проявлениями на коже.
Тщательный сбор анамнеза и осмотр позволяют выделить 1-ю и 2-ю группы пациентов на первом этапе обследования. Больные из 3-й группы со временем, при осмотрах в динамике могут быть переведены во 2-ю группу. Однако большей части больных 3-й группы и всем больным 4-й группы обычно ставится предварительный диагноз "зуд неясного генеза", и они подвергаются дальнейшему физикальному и лабораторному обследованию.
Интенсивность зуда может быть как слабой, так и весьма выраженной. Пациенты могут сознательно или бессознательно преувеличивать или преуменьшать интенсивность зуда. Описывая свои ощущения, эмоционально неуравновешенные пациенты в большинстве случаев оценивают его как "мучительный", "нестерпимый" или "непреодолимый". Состояние тревоги повышает эмоциональную реакцию на зуд. В таких случаях получить более объективную информацию об интенсивности зуда помогают следующие вопросы:
|
|
|
просыпаетесь ли вы ночью из-за зуда?
препятствует ли он засыпанию?
можете ли вы забыть о зуде в дневное время?
препятствует ли зуд выполнению повседневной работы?
С практической точки зрения, зуд, нарушающий сон, можно расценивать как тяжелый. По аналогии с болью интенсивный зуд нарушает качество жизни человека, влияя на эмоциональное состояние, работоспособность, внимание, вызывая нарушение сна вплоть до бессонницы. Занимая все мысли больного, зуд приводит к невротическому состоянию, депрессии, а в некоторых случаях может довести пациента до суицида.
Ключ к определению причины зуда часто дают также время возникновения (ночной, дневной, ежемесячный, сезонный), продолжительность зуда и характер провоцирующих факторов.
Зуд, возникающий или усиливающийся в ночное время характерен для чесотки и распространенной экземы, при которых непреодолимый зуд начинает беспокоить пациентов сразу после того, как они ложатся в постель, и часто препятствует засыпанию. Психогенный зуд в некоторых случаях также становится более мучительным вечером и ночью, когда внимание пациента не отвлекается никакими занятиями. Ночью преобладает активность парасимпатической нервной системы, происходит вазодилатация, что усиливает зуд. Если пациент жалуется на постоянный зуд, то обычно имеет место психоневроз. Интенсивный зуд, вызванный органическими причинами, как правило, является пароксизмальным и часто заставляет больных просыпаться ночью. Зуд заднего прохода, вызванный острицами, нарушает сон больных между 2 и 3 часами ночи. Зуд, вызванный укусами постельных клопов, также возникает обычно в середине ночи.
Сезонный (периодический) зуд возникает в летнее время как начальный симптом фотодерматоза. Для зимнего зуда характерны "светлые" промежутки летом и тенденция к рецидивированию в холодное время года. Зимний зуд обычно связан с сухостью кожи, чаще возникает у лиц с явлениями вегетативной дистонии.
|
|
|
Приступы зуда, независимо от его первопричины, но в особенности психогенного, часто могут быть связаны со стрессом, эмоциональным напряжением, тревожностью. В отдельных случаях зуд усиливается при умственной или физической нагрузке. Зуд при нервных и психических заболеваниях провоцируется даже минимальными раздражениями кожи. При истинной полицитемии и некоторых других заболеваниях зуд возникает при контакте кожи с водой, особенно горячей. При атопии зуд может провоцировать ношение шерстяной одежды.
По характеру зуд может быть постоянным, рецидивирующим, интермиттирующим. Ощущение зуда может быть "глубоким" или "поверхностным", может носить оттенок жжения, покалывания (например, для герпетиформного дерматита характерен жгучий зуд, особенно волосистой части головы).
Течение зуда различно: от однократного острого приступа до длительного, месяцами и годами продолжающегося страдания. Необходимо уточнить, с какими симптомами или событиями совпало начало заболевания, были ли в прошлом подобные эпизоды, нарастает ощущение постепенно или возникает внезапно, сколько времени продолжается, а также усиливается или ослабевает интенсивность зуда с течением времени.
Ощущение зуда необходимо отличать от сходных с ним ощущений. Боль, тактильные и температурные дизестезии (извращения чувствительности) у некоторых пациентов могут быть ошибочно интерпретированы как зуд. Ощущения покалывания, онемения кожи и ползания по телу насекомых (формикация) могут наблюдаться при различных заболеваниях, например, при полиневритах, наркомании и шизофрении. Когда эти симптомы или ощущения жжения (замерзания) кожи возникают сами по себе или в комбинации с зудом, необходимо в первую очередь подозревать неврогенные и психогенные причины.
При одинаковой природе и интенсивности раздражителя, вызывающего зуд, реакция на него значительно отличается у различных индивидуумов и у одного и того же пациента в различное время.
Ощущение зуда вызывает чувство страха, тревоги, нервозности, раздражительности. Иногда наблюдается сочетание различных типов реакций. При хроническом зуде поведенческая реакция имеет тенденцию фиксироваться, хотя время от времени она изменяется. Характер этой реакции необходимо учитывать при подборе адекватной терапии (назначение средств центрального действия).
Эндогенные причины зуда
|
|
|
Эндогенные причины зуда вызваны нарушениями со стороны самого организма. Среди эндогенных причин зуда выделяют:
Эндокринные и метаболические нарушения, сахарный диабет, несахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, подагра, карциноидный синдром.
Заболевания печени: внутрипеченочный холестаз - первичный билиарный цирроз, склерозирующий холангит, лекарственный холангит, атрезия желчевыводящих путей, опухоль внутрипеченочных желчных протоков, лямблиозный холецистит. Внепеченочный холестаз - опухоли желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь, хронический язвенный колит.
Хроническая почечная недостаточность.
Заболевания крови: железодефицитная анемия, полицитемия, болезнь Ходжкина, лимфолейкоз, лимфосаркома, мастоцитоз, синдром Сезари, множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема.
Опухоли внутренних органов: злокачественные опухоли легких, желудка, толстой кишки, молочной железы, предстательной железы и т.д.
Гельминтозы: онхоцеркоз, филяриатоз, шистосомоз, трихинеллез, энтеробиоз.
Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, синдром Шегрена.
Неврологические заболевания: Tabes dorsalis, прогрессивный паралич, опухоли головного мозга, рассеянный склероз, инсульт, herpes zoster.
Психоневрозы: тревога, агрессивность, невроз навязчивых состояний, тактильный галлюциноз.
Беременность (холестаз беременных).
Прием лекарственных препаратов: гиперчувствительность к лекарственным препаратам, например, при непереносимости пенициллина, прием опиатов, амфетаминов и пр.
|
|
|
