 |
Классификация острых кишечных инфекций
|
|
|
|
ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
У ДЕТЕЙ
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета
Москва 2009
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ
«РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
У ДЕТЕЙ
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
для студентов 5 и 6 курсов педиатрического факультета
«Утверждено и рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 0402100 – Педиатрия»
Зам председателя УМО по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России
проректор ММА им. И.М. Сеченова,
профессор И.Н. Денисов
Москва 2009
Острые кишечные инфекции у детей: Учебно-методическое пособие.
Под редакцией проф. В.Ф.Учайкина – М.: РГМУ – 2009- 153с.
В учебно-методическом пособии на современном уровне представлены мотивация изучения темы, перечень необходимых умений и навыков по диагностике, терапии и профилактике острых кишечных инфекций у детей, Для контроля знаний предлагаются ситуационные, тестовые задачи и тестовый контроль с вопросами и эталонами ответов.
Пособие составлено сотрудниками кафедры детских инфекционных болезней с курсом вакцинопрофилактики ФУВ РГМУ: профессорами:
А.А.Новокшоновым,д.м.н.Ф.С.Харламовой;д.м.н.А.В.Смирновым;
|
|
|
доцентами: к.м.н. А.Г. Писаревым, к.м.н. В.А.Коневым; ассистентами: к.м.н. Н.В.Соколовой, к.м.н. Г.В.Чаплыгиной, старшим преподавателем кафедры педагогики РГМУ В.П. Лениченко.
Зав. кафедрой детских инфекционных болезней
с курсом вакцинопрофилактики ФУВ РГМУ
академик РАМН, профессор В.Ф.Учайкин
Ответственная за методическую работу
профессор, д.м.н. Ф.С.Харламова
Рецензенты: профессор, д.м.н. В.Ф. Баликин
профессор, д.м.н. А.В. Горелов
профессор, д.м.н.Э.Н. Симованьян
Российский государственный
медицинский университет
Содержание
Стр.
Введение 5
Острые кишечные инфекции проф. Новокшонов А.А. 5
Классификация острых кишечных инфекций. 6
Клинические критерии постановки топического диагноза 10
Брюшной тиф у детей проф. Новокшонов А.А. 12
Схема обследования больного брюшным тифом 16
|
|
|
Тестовый контроль 18
Протокол лечения брюшного тифа у детей 27
Противоэпидемические мероприятия при брюшном тифе у детей 36
Активная иммунизация и фагопрофилактика 37
Шигеллезы (дизентерия) проф. Харламова Ф.С. 39
Схема обследования больного шигеллезом 43
Тестовый контроль 44
Вакцинопрофилактика шигеллезов у детей 53
Эшерихиозы .проф. Смирнов А.В., проф. Новокшонов А.А. 54
Схема обследования больного эшерихиозом 57
Тестовый контроль 59
Вакцинопрофилактика эшерихиозов у детей 69
Сальмонеллез Чаплыгина Г.В. 69
Схема обследования больного сальмонеллезом 74
Тестовый контроль 76
Кишечный иерсиниоз доц. Писарев А.Г. 90
Схема обследования больного кишечным иерсиниозом 93
|
|
|
Тестовый контроль 94
Протокол лечения детей с кишечным иерсиниозом 101
Ротавирусная инфекция проф. Новокшонов А.А. 102
Схема обследования больного ротавирусной инфекцией 106
Тестовый контроль 109
Вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции у детей 117
Ботулизм у детей Соколова Н.В. 119
Схема обследования больного ботулизмом 121
Тестовый контроль 123
Схема лечения больного ботулизмом 128
Активная иммунизация против ботулизма 130
Основные принципы (протокол) лечения ОКИ у детей
проф. Новокшонов А.А. 130
Диета 130
Регидратационная терапия 133
Ферментотерапия 137
Симптоматическая терапия 140
|
|
|
Этиотропная терапия 141
Синдромальная терапия 144
Наблюдение и контроль 146
ВВЕДЕНИЕ
Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студента, как в аудиторное, так и во внеаудиторное время. Здесь представлены: мотивация изучения темы, цели занятия, базисные разделы, рекомендуемая литература, схема обследования больного, клинические задачи. Для подготовки к занятиям предлагается повторить базисные разделы, прочитать рекомендуемую литературу, оценить свои знания, отвечая на вопросы задач.
Практические занятия строятся по следующему плану:
1. Проверка готовности студента к занятию.
2. Инструкция преподавателя по работе в кишечном инфекционном отделении у постели больного.
3. Курация больных и ведение больного по теме занятия.
4. Демонстрация и разбор больного по теме занятия.
5. Заключительная проверка знаний студентов по теме (решение практических клинических задач).
6. Подведение итогов занятия и оценка знаний студентов.
7. Задание на дом.
ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Острые кишечные инфекции (ОКИ) – это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенными (протей, клебсиеллы, клостридии и др.) бактериями, вирусами (рота-, астро-, калицивирусами и др.) и простейшими (амеба гистолитика, лямблии, балантидии коли и др.).
Острые кишечные инфекции до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 1-1,2 млрд. диарейных заболеваний и около 5 млн. детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений.
Источником инфекции является человек и/или животные. Ведущий путь передачи для детей раннего возраста – контактно-бытовой, для детей старшего возраста – пищевой или водный. Воздушно-капельным, трансмиссивным и парентеральным путем кишечные инфекции не передаются. При ОКИ, протекающих с бактериемией (например, брюшной тиф), возможно внутриутробное инфицирование плода.
Кишечные инфекции встречаются как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек, вплоть до пандемий (холера). Для большинства ОКИ бактериальной этиологии характерен летне-осенний подъем заболеваемости, для вирусных диарей – осенне-зимний период года.
|
|
|
Входными воротами инфекции и органом «мишенью» является желудочно-кишечный тракт. Клинически ОКИ характеризуются симптомами интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихорадка и др.), нередким развитием синдромов инфекционного токсикоза (нейротоксикоза, токсикоза с эксикозом, гиповолемического, инфекционно-токсического шока и др.) и диарейным синдромом. Особенности клинических проявлений каждой нозологической формы ОКИ определяются, главным образом, наличием того или иного набора ведущих («пусковых») факторов патогенности у возбудителя инфекции (способность к инвазии, продукция экзотоксинов, их тропизм и др.).
Классификация острых кишечных инфекций
В настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсутствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, как «кишечная инфекция неустановленной этиологии» с обязательным указанием (как и при лабораторном подтверждении) топики поражения ЖКТ и ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок и др.).
Несмотря на значительные достижения в изучении особенностей патогенеза и клинических проявлений, этиология ОКИ, при использовании только «традиционных» лабораторных исследований (бактериологического и серологического), в 50-80% случаев остается нераспознанной. Это связано, как с несовершенством бактериологической лабораторной службы, так и ростом удельного веса в структуре ОКИ у детей в последние годы вирусных и паразитарных кишечных инфекций, выявление которых многим практическим лабораториям недоступно, а дифференциальная диагностика из-за однотипности клинических проявлений представляет определенные трудности для практического врача.
Общепринятая классификация ОКИ по этиологическому принципу и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы, которая устанавливается по результатам лабораторных исследований ретроспективно, в настоящее время не отвечает потребностям клиницистов. Для построения рациональной этиопатогенетической терапии ОКИ в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) следует использовать усовершенствованную и дополненную сотрудниками кафедры детских инфекций классификацию ВОЗ.
Классификация предусматривает разделение всех ОКИ на группы по «пусковому» механизму и патогенезу развития диареи и инфекционного процесса на «инвазивные», «секреторные», «осмотические» и смешанные. В классификации представлен перечень возможных возбудителей, топики поражения ЖКТ и клинические синдромы инфекционного токсикоза, которые могут иметь место при том или ином типе диареи (ОКИ). Развитие определенного типа диареи (ОКИ) и топика поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) определяются наличием одинаковых факторов патогенности для группы возбудителей (способность к инвазии, тропизм, продукция экзотоксинов и др.) и единого для них патогенеза и «пускового» механизма развития инфекционного процесса, что и является основой этиопатогенетической классификации кишечных инфекций.
Определение типа диареи может опосредованно указывать не только на возможный этиологический фактор, но и позволяет дифференцированно подходить к построению терапевтической тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции, исходя из этиопатогенеза «пускового» механизма развития инфекционного процесса в данном конкретном случае заболевания. Многочисленными исследованиями установлено, что один и тот же возбудитель (например, сальмонеллы, кампилобактер, клостридии и др.) может вызывать как «инвазивный», так и при инфицировании штаммами бактерий, способными продуцировать энтеротоксин, «секреторный» или смешанный тип диареи.
Таким образом, для построения рациональной терапевтической тактики ОКИ у детей важным является не только установление этиологического диагноза, но и типа диареи, определяющего основные направления этиопатогенетической терапии.
Таблица 1. Этиопатогенетическая классификация ОКИ у детей.
| Тип диареи и топический диагноз | Этиология | Синдромы токсикоза |
| 1. Инвазивный: (экссудативная диарея) Ø гастрит Ø энтерит Ø гастроэнтерит Ø колит Ø энтероколит Ø гастроэнтероколит | Шигеллы Сальмонеллы Эшерихии (ЭПЭ, ЭИЭ) Иерсиния энтероколитика Кампилобактер Клостридии Клебсиеллы Синегнойная палочка Стафилококк Энтеробактер Протей и др. УПМ |
Первичный нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия)
Синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом)
Инфекционно-токсический шок
Токсико-септическое или токсико-дистрофическое состояние
Гемолитико-уремический синдром (Гассера) |
| Ø дистальный колит Ø гемоколит | Шигеллы Сальмонеллы Эшерихии (ЭИЭ, ЭГЭ) Некротоксин продуцирующие штаммы: протея, клостридий, кампилобактера, синегнойной палочки | |
| 2. Осмотический («водянистая» диарея с явлениями метеоризма) Ø энтерит Ø гастроэнтерит | Ротавирусы Астро-, калици-, торо- и вирусы группы Норфолка Респираторно-кишечные (энтеро-, адено- и реовирусы) | Синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом) |
| 3. Секреторный («водянистая» диарея без явлений метеоризма) Ø энтерит Ø гастроэнтерит | Холерные (Эль-Тор, Бенгал), галофильные, НАГ-вибрионы Энтеротоксигенные штаммы: Ø эшерихий (ЭТЭ, ЭПЭ) Ø клебсиелл пневмония Ø клостридий Ø кампилобактера Ø иерсиний Ø стафилококка Ø протеев Ø синегнойной палочки | Синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом) Гиповолемический шок |
| 4. Смешанный тип (инвазивно-секреторный или инвазивно-осмотический) | Бактериально-бактериальная или вирусно-бактериальная микст-инфекция | Возможно развитие любого клинического варианта токсикоза |
Таблица 2. Патогенез и критерии диагностики «типа» диареи.
| Патогенез | Критерии диагностики |
| 1. «Инвазивный» тип диареи. | |
| Адгезия, колонизация и инвазия бактериальных агентов в эпителий кишечника с развитием воспалительного процесса. Нарушение всасывания воды и электролитов из просвета кишечника в результате: Ø усиления перистальтики и быстрой эвакуации химуса; Ø гиперосмолярности, за счет продуктов воспаления и нарушенного пищеварения (белка и углеводов). Повышение экссудации воды и электролитов через поврежденную воспалительным процессом слизистую кишечника. Наличие эрозивного или язвенно-некротического процесса в кишечнике с повышением чувствительности рецепторов и паретическим состоянием сфинктеров прямой кишки. | 1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для нозологических форм ОКИ, возбудители которых обладают инвазивностью (сальмонеллеза, иерсиниоза, шигеллезов и др.). 2. Вовлечение в патологический процесс толстого отдела кишечника (колит, энтероколит, гастроэнтероколит). 3. Гематологические (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ) и копрологические (лейкоциты, эритроциты, слизь) признаки воспалительного процесса. 4. При среднетяжелых и тяжелых формах – наличие любого клинического варианта инфекционного токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ и др.). |
|
Осмотический» тип диареи. | |
| Гиперосмолярность химуса и нарушение реабсорбции воды и электролитов из просвета кишечника в результате: Ø нарушения мембранного (поражение патогенами энтероцитов) и полостного (дефицит панкреатических ферментов) пищеварения с развитием дисахаридазной (гл. обр., лактазной) недостаточности; Ø бактериального брожения углеводов (метеоризм, усиление перистальтики кишечника и болевой синдром). | 1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для ОКИ вирусной этиологии (ротавирусной и др.). 2. Вовлечение в патологический процесс тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит с явлениями метеоризма). 3. Отсутствие гематологических и копрологических признаков воспаления. 4. Клинические проявления токсикоза с эксикозом 1,2,3 степени. |
|
Секреторный» тип диареи. | |
| Гиперсекреция и нарушение всасывания воды и электролитов (хлора, калия, натрия) энтероцитами в результате: Ø активации системы аденилатциклазы (цАМФ) под воздействием секреторных агентов (бактериальных экзотоксинов, простагландинов, серотонина, кальцитонина и др. БАВ). | 1. Вовлечение в патологический процесс тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит без явлений метеоризма). 2. Отсутствие гематологических, копрологических признаков воспаления и патологических примесей в стуле. 3. Умеренная лихорадка или гипотермия. 4. Быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом, вплоть до развития «алгидного» состояния при холере. |
|
|
|
