 |
Вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции у детей
|
|
|
|
В настоящее время установлено, что после перенесенной ротавирусной инфекции иммунный ответ развивается по классическому типу с ранним повышением специфических антител, обнаруживаемых в сыворотке крови уже с 3-го дня и до 5-й недели от начала болезни. Специфические IgG антитела обнаруживаются после 10-го дня и сохраняются в течение нескольких лет. Гуморальные антитела не обеспечивают полной защиты от инфекции, но предупреждают развитие тяжелой диареи. Основную роль в защите от инфекции играют секреторные IgA-антитела, вырабатываемые плазматическими клетками стенки кишечника. Таким образом, при ротавирусной инфекции, как и при других кишечных инфекциях, основную протективную роль играет местный (кишечный) иммунитет, что и определяет основное направление в разработке оральных вакцинных препаратов, направленных на выработку местного, кишечного иммунитета.
На первом этапе создания вакцинных препаратов против ротавирусной инфекции ученые исходили из того, что ротавирусы животных не вызывают заболевание у человека, но имеют сходные группоспецифические антигены. Исходя из этого, в качестве кандидатов в вакцины использовались аттенуированные гетерологичные ротавирусы крупного рогатого скота, адаптированные к тканевым культурам (вакцинный штамм RIT 4237, WC3) и резусов (вакцинный штамм RRV-1).
Однако, широкие клинические испытания этих вакцин, проведенные во многих странах (Швеция, Финляндия, США, Перу, Гамбия, Руанда и др) показали, что протективная активность этих вакцин различна на различных территориях – они обеспечивали защиту от всех ротавирусных диарей у 50-60% привитых в Финляндии, 33% - в Гамбии, у 20% - в США, а при испытаниях в Руанде и среди индейцев-апачей в Аризоне – активность вообще отсутствовала. Защиту от тяжелых заболеваний они давали только у 80-90% привитых детей в возрасте 6-12 мес. Эти оральные вакцины в настоящее время сняты с производства по причине недостаточной иммуногенности и эффективности.
|
|
|
Наиболее эффективным в создании вакцин второго поколения против ротавирусной инфекции явился молекулярно-биологический подход к их разработке на основе получения рекомбинантных штаммов человека и животных, аналогичный принципу вакцины против вирусов гриппа. 
Весьма привлекательным подходом представляется также прямая доставка ротавирусных антигенов в кишечник живых бактериальных или вирусных систем (аденовирусы, полиовирусы, сальмонеллы, эшерихия коли, БЦЖ). К числу наиболее приоритетных следует отнести исследования новых методик презентации в кишечнике нереплицирующихся антигенов (например, посредством микрокапсул, липосом, «слизистых адъювантов» в целях повышения иммуногенности и эффективности вакцин-кандидатов.
БОТУЛИЗМ
Ботулизм – острое инфекционное заболевание с ведущим энтеральным путем инфицирования, вызываемое экзотоксинами Cl. Botulinum и характеризующееся тяжелым течением с преимущественным поражением центральной и вегетативной нервной системы. Известно 6 типов возбудителей ботулизма, обозначаемых буквами А, B, C, D, Е, F. В нашей стране ботулизм чаще всего обусловлен типами А, В и Е.
Пищевой ботулизм широко распространен во всем мире, детский и раневой считаются его редкими формами. Но в последние годы наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости детей и расширение географического распространения инфекции. У детей грудного возраста источником пищевого ботулизма могут быть продукты детского питания. Вероятно, что дети раннего возраста, особенно новорожденные могут инфицироваться и контактным путем от матери или обслуживающего персонала роддомов. Восприимчивость к ботулиническому токсину у человека высокая. В патогенезе заболевания у детей грудного возраста имеет значение и инфекционный фактор.
|
|
|
Первоначальные клинические проявления ботулизма варьируют в рамках трех основных вариантов: с преобладанием расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, расстройств зрения или дыхательной функции или их сочетания, что порой затрудняет своевременную диагностику.
Течение болезни зависит от тяжести поражения нервной системы. При тяжелых формах прогрессирующая дыхательная недостаточность может быть причиной летального исхода. При детском ботулизме летальность составляет 15 – 20%. В ряде случаев детский ботулизм может быть причиной внезапной смерти грудных детей. Большое значение имеет своевременно начатое специфическое лечение ботулизма. Таким образом, все вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать данное заболевание.
Список литературы по базисным разделам темы:
Основная литература:
1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.
2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.
3. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: Гэотар Медицина. – 1998.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научиться распознавать различные клинические проявления ботулизма у детей в начальном периоде заболевания на основании эпидемиологических и клинических данных; своевременно и правильно назначить необходимые лабораторные исследования и оказать неотложную помощь и адекватное лечение.
В процессе самостоятельной подготовки к практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:
а) микробиологическая характеристика возбудителя ботулизма;
б) патофизиологические особенности поражения ботулиническим токсином спинальных моторных центров и продолговатого мозга;
в) методы лабораторной диагностики ботулизма;
г) метод введения специфических сывороток с лечебной целью;
д) клинико-эпидемиологическая характеристика ботулизма у взрослых больных, принципы терапии и профилактики.
|
|
|
Студент должен знать:
· этиологическую характеристику возбудителя ботулизма;
· эпидемиологические особенности ботулизма у детей;
· основные звенья патогенеза и его особенности у детей раннего возраста;
· клиническую картину заболевания в зависимости от периода, характера бульбарных расстройств, тяжести и возраста больных;
· вспомогательные методы диагностики;
· принципы терапии и неотложные мероприятия;
· профилактику ботулизма.
Студент должен уметь:
· при сборе эпиданамнеза обратить внимание на употребление больным консервированных продуктов перед заболеванием, условия их хранения и термической обработки;
· при осмотре больного уметь выявить симптомы поражения нервной системы, их выраженность и степень угрозы для жизни больного;
· правильно поставить диагноз, составить план лечения и обследования больного;
· провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.
Схема обследования больного ботулизмом
При сборе анамнеза, необходимо выяснить, употреблял ли больной консервы домашнего приготовления (маринованные грибы и др.), рыбу домашнего копчения, домашнюю колбасу, баклажанную икру и другие консервированные продукты. У детей грудного возраста следует обратить внимание на употребление не только консервов детского питания, а также фруктов, овощей, меда, так как в этой возрастной группе инфицирование может произойти и через продукты питания, хранившиеся в аэробных условиях (инфицированных, но не содержащих экзотоксина). Следует помнить, что длительность инкубационного периода у детей грудного возраста может быть удлинена.
При осмотре больного следует обратить внимание на начальные клинические проявления, характерные для ботулизма: жажда, сухость во рту, бледность кожного покрова, резкая слабость, быстрая утомляемость, наличие дыхательных расстройств, нарушение зрения (двоение предметов, «мушки» перед глазами), умеренно выраженные желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, разжижение стула и др.) или их отсутствие, тахикардия, не соответствующая температуре тела (которая может быть и нормальной). На высоте заболевания обратить внимание на тяжесть состояния больного, выраженность поражения нервной системы в виде расстройства дыхания (одышка, ограничение подвижности межреберных мышц, отсутствие диафрагмального дыхания, исчезновение кашлевого рефлекса), расстройств зрения (стойкое расширение зрачков, понижение или отсутствие их реакции на свет, анизокория, косоглазие, горизонтальный нистагм), снижение саливации, осиплость голоса, вплоть до афонии.
|
|
|
В динамике наблюдения за больным необходимо особенно тщательно следить за нарастанием дыхательных расстройств, так как основной причиной смерти при ботулизме является остановка дыхания. Также следует обратить внимание на возможность развития аспирационной пневмонии.
При решении вопроса о госпитализации нужно учитывать, что больной ботулизмом, независимо от возраста и тяжести заболевания, должен лечиться только в стационаре. Основным методом лечения ботулизма является введение противоботулинической сыворотки, а при параличе межреберных мышц и диафрагмы – на аппарате ИВЛ.
В плане дифференциальной диагностики ботулизма с другими заболеваниями, которые могут сопровождаться бульбарными расстройствами (полиомиелит, отравление медикаментами и др.) необходимо помнить, что при ботулизме в начальном периоде заболевания имеет место повышенный тонус симпатического отдела нервной системы (сухость кожи, слизистых, снижение саливации, обложенный язык, тахикардия и др.) и отсутствует нарушение сознания (сонливость, заторможенность, сопор и т.д.).
Тестовый контроль
Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы:
1. Основным резервуаром и источником ботулизма являются: (3)
а) моллюски
б) рыбы
в) птицы
г) травоядные животные.
2. Ботулинический токсин действует на: (3)
а) мотонейроны спинальных моторных центров
б) сосудистую стенку
в) продолговатый мозг
г) мышечную ткань
д) лимфоидную ткань
е) надпочечники.
3. Иммунитет при ботулизме: (2)
а) стойкий
б) нестойкий
в) типоспецифический
г) не типоспецифический.
|
|
|
4. Продолжительность инкубационного периода при ботулизме зависит от: (3)
а) дозы токсина
б) вида инфицированного продукта
в) механизма инфицирования
г) индивидуальной чувствительности заболевших.
5. Ботулизм может начинаться с: (3)
а) расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта
б) судорожного синдрома
в) потери сознания
г) расстройств зрения
д) расстройств дыхательной функции.
6. Выберите симптомы, характерные для ботулизма: (6)
а) сухость слизистых рта
б) сильная жажда
в) гипертермия
г) нормальная или субфебрильная температура тела
д) двоение предметов
е) мышечная слабость
ж) кашель и поперхивания
з) потеря сознания.
7. К особенностям ботулизма у детей первого года жизни относятся: (5)
а) острое начало заболевания
б) постепенное начало заболевания
в) с первого дня болезни жидкий стул
г) задержка стула и парез кишечника
д) осиплость голоса
е) расстройство глотания
ж) стойкое расширение зрачков
з) колитический синдром.
8. Со стороны периферической крови для ботулизма характерны: (4)
а) лейкоцитоз
б) нейтрофилез
в) лейкопения
г) нейтропения
д) палочкоядерный сдвиг
е) ускоренная СОЭ.
9. Для лабораторной диагностики ботулизма используют: (4)
а) бактериологический метод
б) реакцию нейтрализации фага
в) реакцию Видаля
г) ИФА
д) реакцию латексной агглютинации
е) ректороманоскопию.
10. Для лечения ботулизма применяют: (3)
а) антибиотики
б) специфическую сыворотку
в) препараты интерферона
г) дезинтоксикационную терапию
д) иммуномодуляторы
е) специфические бактериофаги.
11. Заразен ли больной ботулизмом для детей старшего возраста: (1)
а) да
б) нет?
12. Противоэпидемические мероприятия при ботулизме: (1)
а) карантин на 7 дней
б) наблюдение за лицами, употреблявшими подозрительный продукт 10-12 дней
в) заключительная дезинфекция
г) прием специфического бактериофага.
Проверьте ответы: 1 – а, б, г; 2 – а, б, в; 3 – б, в; 4 – а, в, г; 5 – а, г, д;
6 – а, б, г, д, е, ж; 7 – б, г, д, е, ж; 8 – а, в, д, е; 9 – а, б, г, д; 10 – а, б, г;
11 – б; 12 – б.
Общая сумма эталонных ответов - 38
Расчет оценки ответа студента:
а (сумма правильных ответов)
К/коэффициент усвоения = ----------------------------------------
б (сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно
При К равном 0,7-0,79 – удовлетворительно
При К равном 0,8-0,89 – хорошо
При К равном 0,9-1,0 – отлично
Ответьте на вопросы следующих задач:
І. Ребенок 8 лет жалуется на недомогание, отсутствие аппетита, поперхивание при глотании, затруднение при чтении. При осмотре выявлено: состояние средней тяжести, нормальная температура тела, кожа бледная, чистая, язык обложен белым налетом, гиперемия слизистой, небная занавеска свисает, неподвижна при фонации, голос гнусавый. Двусторонний мидриаз, расходящееся косоглазие справа.
- Поставьте диагноз.
- Где будете лечить ребенка?
- Какие данные анамнеза необходимо выяснить?
- Назначьте лечение.
ІІ. Ребенок 12 лет доставлен «скорой помощью» в стационар с жалобами на слабость, двоение в глазах, туман перед глазами, головокружение, поперхивание при питье воды. Болен 2-й день. Госпитализирован «по скорой» с подозрением на отравление грибами.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,2ºС. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, безболезненный. Стула не было в течение суток. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Отмечается левосторонний птоз, расширение зрачков. Парез мягкого неба.
Из анамнеза известно, что накануне ребенок был в гостях, где ел салаты из свежих овощей и консервированные грибы.
- Согласны ли Вы с диагнозом врача скорой помощи диагнозом? Почему?
- Проведите дифференциальный диагноз.
- Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
- Назначьте лечение.
ІІІ. Ребенок 12 лет поступил в инфекционный стационар с направляющим диагнозом: «Ботулизм». Заболел 2 часа назад с многократной рвоты и жидкого стула. Объективно: состояние тяжелое, кожа бледная, позывы на рвоту, боли в животе, усилена саливация и потоотделение, зрачки сужены, двоение в глазах. Отмечаются галлюцинации.
Из анамнеза известно, что ребенок был в туристическом походе, где вместе с друзьями употреблял в пищу мясные консервы, колбасу и жареные грибы, собранные в лесу. Остальные участники похода здоровы.
- Согласны ли Вы с направляющим диагнозом? Почему?
- Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
- С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
4.Будете ли вводить противоботулиническую сыворотку, если появятся бульбарные расстройства? Почему?
Тест – задача
Девочка 10 лет, вернулась из похода, где питалась консервами, жареными грибами, купалась в пруду и пила некипяченую воду. По возвращении жаловалась на слабость, отсутствие аппетита, однократную рвоту, боли в животе, кратковременное расстройство стула. Участковым педиатром поставлен диагноз: «Отравление грибами», и ребенок направлен в стационар.
При поступлении: состояние тяжелое. Температура тела нормальная. Кожа бледная, резкая мышечная слабость. Сухой кашель, першение в горле, осиплость голоса. В легких дыхание везикулярное, ЧД – 44 в мин. Тоны сердца приглушены. Слизистая полости рта чистая, суховата, небная занавеска слегка провисает, голос гнусавый. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стула нет. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Отмечается левосторонний птоз, расширение зрачков, косоглазие.
Лабораторные данные:
Анализ кала на кишечную группу: патогенные бактерии на кишечную и тифо-парати-фозную группу не выявлены.
Общий анализ крови: Hb- 134 г/ л, Эр – 4,06×10¹²/л, Лейк. – 8,0×109/л, п/я – 7%, с/я – 54%, э – 3%, л – 30%, м – 6%, СОЭ – 10 мм/час.
РНГА с эритроцитарными диагностикумами: шигелл Зонне – 1:40, Флекснера и с комплексным сальмонеллезным групп А.В.С.Д – отрицательная.
Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:
1. О каком заболевании следует думать? (3)
2. Согласны ли Вы с предварительным диагнозом участкового врача? (1)
3. Назовите предполагаемый источник инфицирования. (1)
4. Какова продолжительность инкубационного периода при данном пути инфицирования? (1)
5. Какие клинические симптомы явились основанием в установлении диагноза? (16)
6. Характерно ли отсутствие подъема температуры тела при данном заболевании? (1)
7. Какие угрожающие жизни симптомы со стороны органов дыхания могут появиться у больной? (3)
8. С чем связано поражение нервной системы у больного? (1)
9. Какие отделы нервной системы поражаются при данном заболевании? (2)
10. Подтверждают ли результаты лабораторных исследований предполагаемый диагноз? (1)
11. Какие результаты дополнительных лабораторных исследований могут окончательно подтвердить диагноз? (3)
12. Обязательна ли госпитализация больных при данном заболевании? (1)
13. Назначьте лечение. (4)
14. Как проводится специфическая терапия? (1)
15. Отчего зависит исход данного заболевания? (2)
16. Какие меры проводятся при групповой заболеваемости в очаге всем лицам, употреблявшим подозреваемый продукт? (1)
Общая сумма эталонных ответов – 42.
Расчет оценки ответа студента:
а (сумма правильных ответов)
К/ коэффициент усвоения = ------------------------------------
б (сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка - неудовлетворительно
При К равном 0,7-0,79 - удовлетворительно
При К равном 0,8-0,89 - хорошо
При К равном 0,9-1,0 - отлично
Эталоны ответов к тест-задаче
1. а) ботулизм
б) типичный
в) тяжелая форма.
2. Нет, т.к. при отравлении грибами отмечается обильное слюно- и потоотделение, повторная рвота, профузная диарея, боли в животе.
3. Консервы.
4. Чаще 12 – 24 часа.
5. а) слабость
б) отсутствие аппетита
в) рвота
г) боли в животе
д) бледность
е) кашель
ж) першение в горле
з) осиплость
и) одышка
к) приглушенность сердечных тонов
л) сухость слизистых рта
м) парез мягкого неба
н) вздутие живота
о) двусторонний птоз
п) расширение зрачков
р) косоглазие.
6. Да, характерно.
7. а) ограничение подвижности межреберных мышц
б) отсутствие диафрагмального дыхания
в) исчезает кашлевой рефлекс.
8. С действием ботулинического токсина.
9. а) продолговатый мозг
б) возникают бульбарные расстройства.
10. В общем анализе крови отмечаются характерные изменения: лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ.
11. Определение ботулинического токсина:
а) реакция нейтрализации
б) ИФА (иммуноферментный анализ)
в) РЛА (реакция латексной агглютинации).
12. Обязательна.
13. а) промывание желудка
б) введение поливалентной противоботулинической сыворотки типа А – 10000 МЕ, типа В – 5000 МЕ, типа С – 10000 МЕ, типа Е – 10000 МЕ
в) дезинтоксикационная терапия
г) антибиотики.
14. Противоботулиническая сыворотка вводится по методу Безредко.
15. а) дозы токсина
б) тяжести поражения нервной системы.
16. Всем лицам, употреблявшим подозрительный продукт (или продукт вместе с больным) с профилактической целью в/м вводят противоботулиническую сыворотку в половинной дозе от лечебной по методу Безредко. Если тип токсина не установлен, вводят по половине лечебной дозы всех типов моновалентных сывороток. При положительной внутрикожной пробе – сыворотка не вводится.
|
|
|
