 |
Вакцинопрофилактика шигеллезов у детей
|
|
|
|
Актуальность. Ежегодно в мире регистрируется до 200 млн. заболеваний шигеллезами и до 650 тысяч летальных исходов, из них дети до 14 лет составляют 65-70%.
В прошлые годы в нашей стране для активной иммунизации населения против дизентерии использовались цельноклеточные (убитые или живые) парентеральные моновакцины (Зонне, Флекснера и вакцина Шига), тетравакцина и вакцина НИИСИ, содержащая антигены брюшнотифозные, паратифов, шигелл Зоне, Флекснера, холерного вибриона и столбнячный анатоксин. Эти вакцины, в том числе и разработанные в США в последние годы новые вакцины (живая оральная стрептомицинзависимая и неинвазивная вакцина Флекснера), сняты с производства из-за низкой протективной активности, необходимости частого введения бустерных доз, высокой реактогенности и частых побочных реакций.
В настоящее время в РФ разработаны, прошли клинические испытания и зарегистрированы две новых вакцины для активной иммунизации детей против шигеллезов:
· Оральная рибосомальная вакцина Зонне и Флекснера
· Липополисахаридная парентеральная вакцина «Шигеллвак»
Обе вакцины высоко иммуногенны, защитный титр антител вырабатывается на 2-3 неделе после вакцинации и сохраняется 12 месяцев с протективной эффективностью – до 90%. По эпидпоказаниям вакцинация может проводиться детям, начиная с 3-х летнего возраста, однако массовое производство этих вакцин не налажено.
В настоящее время ведутся исследования по созданию гибридных конструкций вакцин (в эшерихию коли К12 встраивают ген антигена инвазии шигелл Флекснера (или Зонне), кодирующий белковые антигены инвазии и хромосомные гены, кодирующие О-антиген), инактивированных оральных и вакцин из глюкоконьюгантов и аттенуированных ауксотрофных шигелл.
|
|
|
ЭШЕРИХИОЗЫ
Эшерихиозы – острые инфекционные заболевания, преимущественно детей раннего возраста, с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемые различными сероварами патогенной кишечной палочки. Заболевание проявляется как острая кишечная инфекция с локализацией патологического процесса в различных отделах пищеварительного тракта (энтерит, гастроэнтерит, колит и др.) с развитием токсического и диарейного синдромов, реже – поражением других органов или генерализацией процесса, вплоть до развития коли-сепсиса, гемолитико-уремического синдрома (синдрома Гассера) и летального исхода.
Патогенные эшерихии (по классификации ВОЗ – «диареегенные») от непатогенных отличаются по антигенному строению и наличию факторов патогенности, которые характеризуются большим диапазоном вариабельности (адгезивность, колициногенность, цитотоксичность, инвазивность, способность к токсинообразованию и др.). В зависимости от антигенной структуры по О-, Н- и К-антигенам и наличия ведущего фактора патогенности, определяющего особенности клинических проявлений, все патогенные эшерихии и заболевания, вызываемые ими, делятся на 4 группы:
I. Энтеротоксигенный эшерихиоз (ЭТЭ) относится к «секреторным» диареям. Эшерихии этой группы колонизируют, главным образом, тонкий отдел кишечника с выработкой экзотоксина, имеющего 80% гомологии с токсином, вырабатываемым холерными вибрионами. Особенностью клинических проявлений ЭТЭ является развитие "холероподобных" форм заболевания с быстрым развитием токсикоза с эксикозом.
II. Энтероинвазивный эшерихиоз (ЭИЭ) относится к диареям «инвазивного» типа. Возбудители этой группы обладают, подобно шигеллам, выраженной инвазивностью и тропностью к эпителию толстого отдела кишечника. Клинически заболевание протекает как "дизентериеподобная" форма с явлениями слабо выраженного дистального колита.
|
|
|
III. Энтеропатогенный эшерихиоз (ЭПЭ). Эшерихии этой группы обладают цитотоксичностью и слабой инвазивностью к эпителию кишечника. Клинически ЭПЭ характеризуется продолжительной "водянистой" диареей с патологическими примесями в стуле (слизь, зелень), упорными срыгиваниями (или рвотой), лихорадкой, выраженным метеоризмом, развитием токсикоза с эксикозом, имеет затяжное течение с нередкой генерализацией процесса, вплоть до «коли-сепсиса», развития токсико-дистрофического состояния. ЭПЭ встречается, главным образом, у детей раннего (грудного) возраста и протекает, чаще всего, по смешанному «инвазивно-осмотическому» или «инвазивно-секреторному» типам диареи.
IV. Энтерогеморрагический эшерихиоз (ЭГЭ) относится к «инвазивным» диареям. Эшерихии этой группы обладают инвазивностью и продуцируют так называемый "Шига-токсин" (вероцитотоксин), вызывающий гемолиз эритроцитов и некротический процесс в паренхиме почек (ОПН), а также в толстом кишечнике («гемоколит») В типичных случаях заболевание протекает по типу "геморрагического» колита или энтероколита с сильными абдоминальными болями, нередким развитием гемолитико-уремического синдрома (ГУС) с летальным исходом от острой (органической) почечной недостаточности.
Кишечные эшерихиозы широко распространены во всем мире. ЭПЭ и ЭТЭ встречаются, главным образом, у детей раннего возраста и, по данным ВОЗ, на их долю в группе детей моложе 5 лет приходится от 10% до 50% всех диарейных заболеваний. Энтерогеморрагический эшерихиоз, вызываемый, главным образом, серотипом О157:Н7, только в США вызывает до 20 тыс. заболеваний в год. Крупные эпидемические вспышки этого эшерихиоза в последние годы имели место в Японии (заболело 9 тыс. человек), Шотландии (496 случаев и 19 летальных исходов). Источником инфекции являются, главным образом, домашние животные.
Широкое распространение во всем мире, определенные трудности диагностики и дифференциальной диагностики, в силу полиморфизма клинических проявлений эшерихиозов, несвоевременное и неадекватно проводимое лечение нередко являются причиной летальных исходов заболевания, особенно в группе детей раннего возраста.
|
|
|
Выше изложенное диктует необходимость каждому педиатру знать клинико-эпидемиологические особенности, вопросы этиопатогенеза и ранней клинической диагностики, лабораторные методы обследования, а также – современные принципы лечения и профилактики эшерихиозов у детей.
Список литературы по базисным разделам темы:
Основная литература:
1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.
2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.
3 .Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар Медицина. – 1998.
Дополнительная литература:
1. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. М., 2001, Раздел «Эшерихиозы», стр. 186-209.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – научиться диагностировать эшерихиозы на основании анамнестических, клинико-эпидемиологических и лабораторных данных; уметь правильно оценить результаты вспомогательных методов обследования; научиться строить рациональную терапию эшерихиозов у детей в зависимости от предполагаемой этиологии, локализации патологического процесса в ЖКТ (энтерит, колит и др.), с учетом особенностей этиопатогенеза развития диареи и инфекционного процесса, тяжести заболевания и сопутствующей патологии.
В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:
а) анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей;
б) микробиологичесая характеристика эшерихий (морфология, антигенное строение, факторы патогенности и т.д.);
в) клинико-эпидемиологические особенности эшерихиозов у взрослых;
г) лабораторные методы диагностики эшерихиозов;
д) принципы противоэпидемических мероприятий при кишечных инфекциях.
Студент должен знать:
· этиологическую структуру и эпидемиологические особенности эшерихиозов у детей;
|
|
|
· основные звенья патогенеза развития диареи и инфекционного процесса в зависимости от этиологического фактора;
· особенности клинических проявлений ЭПЭ, ЭТЭ, ЭИЭ, ЭГ – эшерихиозов у детей;
· клиническую классификацию эшерихиозов;
· вспомогательные методы обследования (бактериологический, серологические, инструментальные и т.д.);
· неотложные мероприятия при токсических состояниях и принципы лечения;
· противоэпидемические мероприятия и вопросы активной профилактики.
Студент должен уметь:
· соблюдать основные правила работы у постели больного кишечной инфекцией;
· правильно собрать анамнез с целью выявления клинико-эпидемиологических особенностей, свойственных тому или иному эшерихиозу (ЭИЭ, ЭПЭ и др.);
· осмотреть больного и выявить наличие симптомов, характерных для того или иного эшерихиоза, а также – синдромов, определяющих тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, ГУС и др.);
· отразить данные анамнеза и осмотра в учебной истории болезни с обоснованием предварительного диагноза и плана обследования;
· провести обследование больного и освоить диагностическую манипуляцию (забор испражнений для бактериологического исследования);
· назначить этиопатогенетическое лечение с учетом ведущего типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), оральную регидратацию и дозированное питание больному, в зависимости от тяжести болезни и выраженности токсикоза;
· провести основные противоэпидемические мероприятия в очаге эшерихиоза, заполнить экстренное извещение;
· написать эпикриз и дать обоснование окончательного клинического диагноза с учетом результатов проведенных лабораторных исследований.
Схема обследования больного эшерихиозом
При сборе анамнеза необходимо выяснить источник заражения, не был ли ребенок в контакте с больным кишечной инфекцией неясной этиологии в семье или детском коллективе (детский сад, стационар и др.), какими продуктами кормили ребенка до заболевания. Необходимо расспросить, сколько детей заболели в коллективе одновременно или в течение нескольких дней. Выяснить динамику развития заболевания, обращая внимание на первоначальные симптомы (лихорадка и ее выраженность, вялость, рвота или срыгивания, характер и частота стула, были ли боли в животе, какой был аппетит и т.д.). При сборе анамнеза необходимо также выяснить особенности преморбидного фона (наличие предшествующих заболеваний и их тяжесть, вид вскармливания ребенка, прибавка в массе тела, толерантность ЖКТ к пищевым продуктам, наличие дисбиоза кишечника и др.).
При осмотре больного необходимо обратить внимание на общее состояние и самочувствие больного, окраску кожного покрова (бледность, мраморный рисунок, сухость или влажность), определить тургор тканей, степень эластичности, наличие сыпи и других изменений на коже. Отметить наличие изменений со стороны языка (сухой, обложен налетом, влажный) и ротоглотки (гиперемия, состояние миндалин и др.); при пальпации живота – вздут газами или втянут, наличие болей и урчания, их локализацию, характер и продолжительность болевого синдрома, связь с актом дефекации и др. Отметить наличие или отсутствие спазма и болезненности сигмовидной кишки, явлений сфинктерита, раздражения кожи вокруг ануса, податливость или зияние, выпадение слизистой прямой кишки. Оценить характер стула (жидкий, кашицеобразный, водянистый и др.) и наличие патологических примесей (слизь, зелень, кровь).
|
|
|
Выявить изменения со стороны сердечно-сосудистой, центральной нервной системы, органов дыхания, печени, почек. Особое внимание следует обратить на наличие и выраженность симптомов инфекционного токсикоза и интоксикации, а также синдромов, угрожающих жизни больного (гиповолемический шок, острая надпочечниковая, почечная недостаточность, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром и др.).
Оценивая тяжесть заболевания обратить внимание на наличие и выраженность симптомов интоксикации (вялость, адинамия, снижение или отсутствие аппетита, высота лихорадки, тахикардия, приглушение тонов сердца, систолический шум, одышка и др.) и токсикоза с эксикозом (сухость кожного покрова, слизистых оболочек, снижение тургора, олиго- или анурия, микроциркуляторные нарушения и др.). При оценке тяжести заболевания следует учитывать также частоту и характер стула.
При обосновании предполагаемого этиологического диагноза эшерихиозов следует учитывать характерные клинико-эпидемиологические данные для той или иной группы заболеваний. При ЭТЭ ведущим синдромом, определяющим тяжесть болезни, является выраженность дегидратации (токсикоза с эксикозом), обусловленная частым, жидким, обильным, водянистым стулом без патологических примесей, срыгиваниями или повторной рвотой. При этом эшерихиозе, как правило, отсутствует болевой синдром и явления метеоризма, не характерен и гипертермический синдром.
Энтероинвазивный эшерихиоз протекает по типу дистального колита или энтероколита и по клиническим проявлениям напоминает шигеллез. Для ЭГЭ характерным является вовлечение в патологический процесс толстого отдела кишечника с явлениями гемоколита и болевого синдрома. Однако, ведущим синдромом, позволяющим думать об ЭГЭ является развитие (как правило, на 3-5 день болезни) гемолитико-уремического синдрома, начальными проявлениями которого являются – снижение диуреза, бледность кожи, появление или увеличение примеси крови в стуле.
Характерными клиническими проявлениями ЭПЭ являются: постепенное начало заболевания с умеренной лихорадки и жидкого стула, упорные срыгивания или рвота, выраженная бледность и явления метеоризма, жидкий непереваренный, желтого или желто-зеленого цвета стул, нередко – пенистый, с кислым запахом, а также – симптомы дегидратации, падение массы тела и др.
При обосновании окончательного клинического диагноза обязательно учитываются результаты лабораторных исследований (бактериологического и серологических методов). Терапевтическая тактика строится с учетом возраста ребенка, топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.), этиопатогенеза развития диареи (инвазивный, секреторный, осмотический, смешанный тип) и сопутствующей патологии (ферментопатия, пищевая аллергия и др.).
Тестовый контроль
Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:
1. В структуре заболеваемости кишечными инфекциями у детей грудного возраста ведущее место среди эшерихиозов занимают: (2)
а) энтеропатогенный эшерихиоз
б) энтероинвазивный эшерихиоз
в) энтерогеморрагический эшерихиоз
г) энтеротоксигенный эшерихиоз.
2. Энтеропатогенные эшерихии колонизируют, главным образом: (1)
а) слизистую оболочку тонкого кишечника
б) слизистую оболочку желудка
в) слизистую оболочку толстого кишечника.
3. Какие из эшерихий обладают инвазивностью: (3)
а) энтеропатогенные
б) энтероинвазивные
в) энтеротоксигенные
г) энтерогеморрагические?
4. Какие из эшерихий, колонизируя кишечник вырабатывают экзотоксин: (2)
а) энтеропатогенные
б) энтероинвазивные
в) энтеротоксигенные
г) энтерогеморрагические?
5. Какие из эшерихиозов по этиопатогенетической классификации ОКИ относятся к «инвазивному» типу диареи: (3)
а) энтеротоксигенные
б) энтерогеморрагические
в) энтероинвазивные
г) энтеропатогенные?
6. При каком эшерихиозе может иметь место смешанный «инвазивно-секреторный» тип диареи: (2)
а) энтеропатогенном
б) энтеротоксигенном
в) энтерогеморрагическом
г) энтероинвазивном?
7. Пусковым механизмом развития диареи и инфекционного процесса при энтероинвазивном эшерихиозе является: (1)
а) инвазия эшерихий в энтероциты с развитием воспалительного процесса
б) инвазия эшерихий в колоноциты с развитием воспалительного процесса
в) гиперосмолярность химуса и нарушение реабсорбции воды из кишечника
г) гиперсекреция и нарушение всасывания воды и электролитов.
8. Наличие эрозивного или некротического процесса в кишечнике (гемоколит) может быть при: (2)
а) энтероинвазивном эшерихиозе
б) энтеропатогенном эшерихиозе
в) энтерогеморрагическом эшерихиозе
г) энтеротоксигенном эшерихиозе.
9. Гиперсекреция и нарушение всасывания воды из кишечника в результате активации системы аденилатциклазы (цАМФ) может иметь место при: (3)
а) энтерогеморрагическом эшерихиозе
б) энтеротоксигенном эшерихиозе
в) энтеропатогенном эшерихиозе
г) энтероинвазивном эшерихиозе.
10. Основную тяжесть заболевания при энтеротоксигенном эшерихиозе определяет синдром инфекционного токсикоза: (1)
а) дегидратации (токсикоз с эксикозом)
б) нейротоксикоза (токсическая энцефалопатия)
в) инфекционно-токсический шок
г) токсико-септическое состояние.
11. При каком эшерихиозе возможна генерализация процесса с развитием сепсиса: (1)
а) энтеротоксигенном
б) энтеропатогенном
в) энтерогеморрагическом
г) энтероинвазивном?
12. Может ли иметь место развитие инфекционно-токсического шока при энтероинвазивном эшерихиозе у детей школьного возраста: (1)
а) да
б) нет?
13. Гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера) развивается при: (1)
а) энтероинвазивном эшерихиозе
б) энтеропатогенном эшерихиозе
в) энтерогеморрагическом эшерихиозе
г) энтеротоксигенном эшерихиозе.
14. Развитие острой почечной недостаточности может иметь место при: (2)
а) энтеротоксигенном эшерихиозе
б) энтеропатогенном эшерихиозе
в) энтерогеморрагическом эшерихиозе
г) энтероинвазивном эшерихиозе.
15. Для энтеропатогенного эшерихиоза характерно: (5)
а) острое начало заболевания с гипертермического синдрома
б) постепенное начало заболевания с умеренной лихорадки и жидкого стула
в) упорные срыгивания или рвота
г) развитие синдрома дистального колита
д) метеоризм и вздутие живота
е) жидкий, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета стул
ж) жидкий, зловонный с большим количеством мутной слизи и зелени стул
з) наличие симптомов дегидратации (токсикоза с эксикозом).
16. Для энтеротоксигенного эшерихиоза характерно: (5)
а) острое начало с повторной рвоты и жидкого, водянистого стула
б) схваткообразные боли в левой подвздошной области перед актом дефекации
в) умеренная лихорадка или гипотермия
г) быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом
д) причиной летального исхода является инфекционно-токсический шок
е) при тяжелых формах возможно развитие гиповолемического шока
ж) вовлечение в патологический процесс только тонкого кишечника.
17. Для энтероинвазивного эшерихиоза характерно: (5)
а) начало заболевания с высокой лихорадки и многократной рвоты
б) начало заболевания с умеренной лихорадки и жидкого стула, тошноты
в) умеренная болезненность и урчание по ходу толстого кишечника
г) жидкий, обильный, водянистый стул без патологических примесей
д) жидкий, не обильный стул с примесью мутной слизи и зелени
е) спазм и болезненность сигмовидной кишки при пальпации
ж) выраженные симптомы дистального колита (гемоколита)
з) синдром дистального колита выражен незначительно.
18. Для энтерогеморрагического эшерихиоза характерно: (3)
а) острое начало с болей в животе и водянистого, а затем с примесью крови стула
б) острое начало с гипертермического синдрома, многократной рвоты
в) ухудшение состояния на 3-5 день болезни в связи с развитием токсико-септического состояния или инфекционно-токсического шока
г) ухудшение состояния на 3-5 день болезни в связи с развитием острой почечной недостаточности и гемолиза эритроцитов
д) спазм сигмовидной кишки, тенезмы и зияние ануса
е) развитие гемоколита без спазма сигмовидной кишки и зияния ануса.
19. Энтеропатогенный эшерихиоз по схожести клинической симптоматики необходимо дифференцировать в первую очередь с: (3)
а) шигеллезом Флекснера
б) ОКИ стафилококковой этиологии
в) энтеритами сальмонеллезной этиологии
г) кишечным иерсиниозом
д) ротавирусной инфекцией
е) ботулизмом.
20. В остром периоде эшерихиозов из питания детей должны быть исключены: (4)
а) молочно-кислые продукты (кефир, творог)
б) безмолочные каши (рисовая, гречневая и др.)
в) цельное молоко
г) мясные и рыбные бульоны
д) черный хлеб и сухари из черного хлеба
е) рисовая каша на половинном молоке
ж) свекла, виноград, цитрусовые и бобовые.
21. В питание детей в остром периоде заболевания можно включать: (4)
а) мясные и рыбные бульоны
б) безмолочные или на половинном молоке каши
в) нежирные сорта мяса, рыбы и птицы
г) 3-х дневный кефир, творог
д) овощное пюре
е) сметану, ряженку, йогурты.
22. С целью энтеральной детоксикации при эшерихиозах у детей используются: (3)
а) смекта
б) энтеродез
в) альвезин
г) гемодез
д) фильтрум
е) реополиглюкин.
23. Средствами этиотропной терапии при эшерихиозах могут быть: (4)
а) эрцефурил или невиграмон
б) пробифор
в) неогемодез
г) энтеросгель
д) биоспорин
е) лоперамида гидрохлорид.
24. Проводится ли в РФ активная иммунизация против эшерихиозов: (1)
а) не проводится
б) только по эпидпоказаниям
в) только при энтеротоксигенном эшерихиозе?
Проверьте ответы: 1 – а,г; 2 – а; 3 – а,б,г; 4 – б,г; 5 – б,в,г; 6 – а,в; 7 – б;
8 – а,в; 9 – а,б,в; 10 – а; 11 – б; 12 – б; 13 – в; 14 – а,в; 15 – б,в,д,е,з;
16 – а,в,г,е,ж; 17 – б,в,д,е,з; 18 – а,г,е; 19 – б,в,д; 20 – в,г,д,ж; 21 – б,в,г,д;
22 – а,б,д; 23 – а,б,г,д; 24 - а
Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии
Общая сумма эталонных ответов - 62
Расчет оценки ответа студента:
а (сумма правильных ответов)
К/коэффициент усвоения = ----------------------------------------
б (сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно
При К равном 0,7-0,79 – удовлетворительно
При К равном 0,8-0,89 – хорошо
При К равном 0,9-1,0 – отлично
Ответьте на вопросы следующих задач:
I. В грудной группе детских яслей заболел ребенок 7,5 месяцев. Заболевание началось остро с 3-х кратной рвоты, частого жидкого стула, оставляющего пятно обводнения на пеленке, t° тела - 37,5°С.
1. Указать предположительный клинический диагноз.
2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный диагноз?
3. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?
4. С какими заболеваниями следует дифференцировать?
5. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в группе детских яслей, где находится ребенок?
II. В грудном отделении стационара в течение 8 дней находился ребенок 5 мес. по поводу двухсторонней мелкоочаговой пневмонии, рахита. На 8-й день пребывания повысилась температура тела до 37,7°С, появились срыгивания и жидкий водянистый стул до 14 раз в сутки, вялость, отказ от еды. На 2-й день болезни t° тела 38,0°С, рвота 3 раза, жидкий стул до 12 раз желто-зеленого цвета с непереваренными комочками пищи. Ребенок жадно пьет воду, вялый, живот вздут газами, урчит во всех отделах, в связи с чем больного перевели в кишечное отделение с направляющим диагнозом: «гастроэнтерит».
1. О каком эшерихиозе следует думать в этом случае?
2. Поставьте предварительный диагноз с указанием тяжести заболевания, топики поражения желудочно-кишечного тракта и вида токсикоза.
3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
4. Какую терапию следует назначить больному?
III. У ребенка 7 лет, поступившего в кишечное отделение с жалобами на жидкий стул, лихорадку с направляющим диагнозом: «Дизентерия» из испражнений выделена E.coli О124.
Какой диагноз следует поставить больному?
Какие симптомы, характерные для этого эшерихиоза, можно выявить у больного?
Назначьте лечение (диета, этиотропная терапия).
IV. У девочки 3 лет заболевание началось с учащения стула до 6-7 раз, температура тела не повышалась. Участковый врач поставил диагноз «Дисбактериоз» и назначил бифидумбактерин. На 3-й день болезни повысилась температура тела до 37,8°С, появилась рвота, стул оставался жидким, водянистым до 3-4 раз в сутки, но в последних порциях появилась примесь крови, ребенок был госпитализирован в кишечное отделение с направляющим диагнозом «сальмонеллез». На 2-й день пребывания в стационаре состояние ребенка ухудшилось: частота стула достигла 15 раз, в испражнениях появилось большое количество крови и слизи. Ребенок стал вялым, отказывался от еды, отмечалась выраженная бледность кожного покрова, резко снизился диурез. В дальнейшем общее состояние прогрессивно ухудшалось: вновь повысилась температура тела до 37,8°С, ребенок был заторможен, бледность кожи сменилась на легкую иктеричность, тоны сердца приглушены, артериальное давление 80/20 мм рт. ст., тахикардия и учащение дыхания, олигурия.
1.О каком заболевании следует думать?
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения этиологии и причины ухудшения в состоянии ребенка?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
4.Ваши мероприятия по терапевтической тактике в данном случае.
V. Ребенок 5 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 38,0°С, головной боли и болей в животе, главным образом, в левой подвздошной области, к концу суток от начала заболевания появился жидкий стул с патологическими примесями (слизь, зелень и прожилки крови). Частота стула в последующие дни не превышала 5-6 раз в сутки. Поступил в стационар на 3-й день болезни в состоянии средней тяжести, температура тела 37,2°C, аппетит удовлетворительный, жалуется на боли при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка уплотнена, болезненная, анус податлив, явления сфинктерита. Стул жидкий с большим количеством мутной слизи и прожилками крови 3 раза в сутки, тенезмов нет. При бактериологическом исследовании испражнений на кишечную группу выделена E. сoli О152.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. С какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь?
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения этиологического диагноза?
4. Назначьте лечение.
VI. Мальчик 6 мес., поступил в стационар на 3-й день болезни в состоянии средней тяжести. Заболевание началось с частого жидкого, водянистого стула и повышения температуры тела до 37,2°С. На 2-й день болезни появились срыгивания, а затем рвота. При поступлении в стационар вял, адинамичен, сонлив. Кожа бледная с мраморным рисунком, конечности холодные. Язык и слизистые оболочки сухие, тургор снижен, большой родничок западает, отказывается от еды и приема жидкости. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Живот не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации, Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, водянистый без патологических примесей до 12 раз в сутки. Диурез снижен.
1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием тяжести заболевания, топики и вида токсикоза.
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. С какими кишечными инфекциями необходимо дифференцировать в первую очередь в данном случае?
4. Назначьте лечение, в том числе и терапевтические мероприятия по купированию токсикоза.
VII. Ребенок 1 г. 2 мес. Заболел остро с повышения температуры тела до 37,8°С, повторной рвоты, затем появился жидкий, обильный водянистый стул с небольшим количеством прозрачной слизи до 8 раз в сутки. При поступлении в стационар на 2-й день болезни состояние средней тяжести, умеренно выражены симптомы интоксикации и эксикоза 1-2 степени. Живот вздут газами, урчит во всех отделах. Стул жидкий, пенистый с непереваренными комочками пищи, белесоватого цвета и с резким кислым запахом, раздражение кожи вокруг ануса.
Эпиданамнез – у матери ребенка накануне была однократная рвота и кратковременное разжижение стула без патологических примесей.
1.О каком заболевании следует думать?
2.Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием тяжести, топики поражения желудочно-кишечного тракта.
3.Назовите тип диареи согласно классификации, и объясните механизм ее развития в данном случае.
4.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
5.Назначьте лечение.
Тест-задача
Девочка 2 л. 3 мес., поступила в стационар на 2-й день болезни с направляющим диагнозом: «Кишечная инфекция». Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 37,5°С, рвоты до 3 раз, нелокализованных болей в животе. Через 6 часов от начала заболевания появился обильный водянистый стул с небольшим количеством белесоватых комочков и прозрачной слизи до 8 раз.
An. vitae: родилась от первой беременности и родов с массой тела 3400 г. Период новорожденности протекал без особенностей, до 6 месячного возраста находилась на грудном вскармливании, два раза болела ОРВИ, привита по возрасту.
Эпиданамнез. Посещает ясли-сад, где одновременно заболели несколько детей со сходной клинической симптоматикой, в семье все здоровы.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Температура тела 38°С Умеренно выражены симптомы интоксикации: вялость, адинамия, нарушение сна, снижение аппетита, выраженная бледность кожного покрова с мраморным рисунком, язык обложен, сухой. Слизистая оболочка полости рта влажная. Тургор тканей резко снижен. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС – 146 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный. Живот мягкий, не доступен глубокой пальпации, вздут газами. Печень выступает ниже края реберной дуги на 2,5 см, пальпируется край селезенки. Стул до 12 раз в сутки, обильный, водянистый, желто-зеленого цвета, пенистый, с небольшим количеством белесоватых комочков и прозрачной слизи, непереваренный, с резким кислым запахом.
В последующие 4 дня – состояние оставалось средней тяжести, температура тела в пределах субфебрильной, периодически отмечалась рвота (до 2 -3 раз в день, как правило, связанная с приемом пищи), стул 8-12 раз в день прежней консистенции. С 5-го по 7-й день болезни отмечалась положительная динамика клинических симптомов: температура тела нормализовалась, симптомы токсикоза с эксикозом исчезли, частота стула сократилась до 2-3 раз в сутки и улучшился его характер (кашицеобразный, без патологических примесей). На 8-й день болезни – состояние удовлетворительное и ребенок был выписан из стационара под наблюдение участкового педиатра.
Результаты лабораторных исследований при поступлении в стационар:
Общий анализ крови. Нв 120 г/л, эритроциты 3х1012/л, лейкоциты 8,7х109/л, п/я – 12%, с/я – 38%, лимфоциты 36%, моноциты 12%, эозинофилы 2%, СОЭ – 12 мм/час.
Бактериологическое исследование кала на киш. группу: выделена E. Coli О55:К59.
Реакция латекс-агглютинации с ротавирусным антигеном – отрицательная.
Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:
1.Поставьте развернутый клинический диагноз с учетом результатов лабораторных исследований. (6)
2. На основании каких клинических симптомов (до получения результатов бактериологического исследования кала) можно было думать об этом эшерихиозе? (7)
3. Назовите возможные источники и путь заражения в данной вспышке. (3)
4. Перечислите критерии оценки тяжести заболевания в данном случае. (4)
5. Какой клинический вариант инфекционного токсикоза имел место у ребенка? Перечислите симптомы, характерные для этого вида токсикоза. (10)
6. Является ли характерным симптомом этого эшерихиоза метеоризм? Назовите две ведущих причины его развития. (3)
7. Какой тип диареи, согласно этиопатогенетической классификации ОКИ, имел место в данном случае? (1)
8. С какой кишечной инфекцией необходимо дифференцировать данную вспышку в первую очередь в осенне-зимний период? (1)
9. Перечислите показания необходимости лечения больного в стационарных условиях. (3)
10. Были ли показания к проведению парентеральной регидратации, почему? (3)
11. Были ли показания для назначения гормональной терапии кортикостероидами при поступлении больного в стационар, почему? (3)
12. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза и обоснования терапии? (3)
13. Какие симптомы указывали на наличие бродильного процесса в кишечнике? (3)
14. Перечислите группы препаратов, купирующих явления метеоризма (3)
15. Какие продукты питания следует назначать при явлениях метеоризма? (2)
16. Перечислите принципы терапии (5): требования, расчет питания и оральной регидратации и т.д. с указанием одного из лекарственных препаратов и режима дозирования. (8)
17. Нуждается ли ребенок в коррекции биоценоза кишечника? Если да, то в какие сроки ее следует проводить? (2)
18. Показания для выписки из стационара и допуска в детское учреждение. (2)
19. Назовите возможные причины летального исхода при данном заболевании? (3)
20. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге инфекции (ясли-сад)? (5)
Общая сумма эталонных ответов = 80
Расчет оценки ответа студента
а (сумма правильных ответов)
К/коэффициент усвоения = ----------------------------------------- б (сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 – неудовлетворительно
При К равном 0,7 – 0,79 удовлетворительно
При К равном 0,8 – 0,89 – хорошо
При К равном 0,9 – 1,0 отлично
Эталоны ответов к тест-задаче:
- а) энтеропатогенный эшерихиоз (О55:К59)
б) типичный
в) среднетяжелая форма
г) гастроэнтерит
д) токсикоз с эксикозом 2 ст.
е) острое течение.
2. а) острое начало
б) повышение температуры тела
в) нечастая рвота, боли в животе
г) жидки
|
|
|
