 |
Клиническая классификация сальмонеллеза у детей
|
|
|
|
| Клинические формы | Тяжесть болезни | Клинический синдром, определяющий тяжесть | Течение |
| 1. Желудочно-кишечная: · гастрит · энтерит · гастроэнтерит · энтероколит · колит · гастроэнтероколит 2. Тифоподобная 3. Септическая (менингеальная, с ос- теомиелитом, плеври- том и др.) 4. Стертая, латентная с длительным бактериовыделением | Легкая форма Средне-тяжелая Тяжелая форма | Синдром интоксикации (эндотоксикоз) Синдромы инфекционного токсикоза: · дегидратация (токсикоз с эксикозом) · нейротоксикоз · инфекционно- токсический шок · токсико-септическое или · токсико-дистрофическое состояние · гемолитико-уремический синдром (Гассера) | Острое (до1мес.) Затяжное (до 3 мес.) Хроническое (свыше 3 мес.) Волнообразное Рецидивирующее |
Многообразие клинических форм (от локализованных желудочно-кишечных до генерализованных «тифоподобных» и септических) и вариантов течения (от острого циклического до затяжного, негладкого и хронического с формированием длительного бактерионосительства), частота развития тяжелых осложнений и синдромов, угрожающих жизни больного (токсикоз с эксикозом 2-3 ст., нейротоксикоз, синдром Гассера, инфекционно-токсический шок и др.) диктует необходимость знать каждому педиатру клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллеза у детей в возрастном аспекте, критерии клинической и методы лабораторной диагностики, а также современные принципы и основные направления этиопатогенетической терапии сальмонеллезов у детей.
Список литературы по базисным разделам темы:
|
|
|
Основная литература:
1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.
2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.
3. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. - М.: Геотар Медицина.- 1998.-с. 415-428.
Дополнительная литература:
1. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. М., 2001.
2. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. М., 2002.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ - научиться диагностировать у больного сальмонеллез на основании анамнестических и клинико-эпидемиологических данных, правильно оценивать тяжесть заболевания, назначать и интерпретировать результаты лабораторно-диагностических исследований, проводить дифференциальную диагностику сальмонеллеза с другими диарейными заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы, составлять программу лечения и дальнейшей тактики ведения больного, проводить противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге.
В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:
а) микробиологическая характеристика возбудителя и методы лабораторной диагностики сальмонеллеза;
б) анатомо-физиологические особенности строения желудочно-кишечного тракта у детей в возрастном аспекте;
в) патогенез и патоморфологическая характеристика изменений в желудочно-кишечном тракте и других органах при сальмонеллезе у взрослых больных;
г) клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллеза у взрослых больных;
д) неотложные состояния и клинические синдромы, угрожающие жизни больного (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, инфекционно-токсический шок, ГУС, токсико-дистрофический синдром и др.);
е) клинические и лабораторные тесты для оценки степени и вида обезвоживания;
|
|
|
ж) особенности общего и местного иммунитета при сальмонеллезе;
з) противоэпидемические мероприятия и профилактика сальмонеллеза.
Студент должен знать:
· микробиологическую характеристику сальмонелл (антигенное строение, наличие факторов патогенности, устойчивость во внешней среде и др.);
· эпидемиологические особенности сальмонеллеза у детей на современном этапе и в возрастном аспекте;
· основные звенья патогенеза сальмонеллеза у детей и пусковые механизмы развития диарейного синдрома;
· классификацию клинических форм сальмонеллеза;
· клинические варианты желудочно-кишечной формы сальмонеллеза и критерии тяжести заболевания;
· варианты течения и исходы сальмонеллеза;
· методы лабораторной диагностики сальмонеллеза;
· принципы терапии сальмонеллеза, включая неотложные мероприятия при синдромах инфекционного токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ и др.);
· критерии выздоровления, правила выписки и диспансеризации;
· противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге сальмонеллезной инфекции.
Студент должен уметь:
· выявить при сборе эпиданамнеза и истории настоящего заболевания диагностически значимую информацию, свидетельствующую о наличии или отсутствии у больного сальмонеллеза;
· установить при объективном обследовании больного клинические симптомы и лабораторные признаки, характерные для сальмонеллеза;
· собранные данные записать в историю болезни, оценить и поставить предварительный диагноз;
· провести дифференциальный диагноз сальмонеллеза с заболеваниями со сходной клинической симптоматикой;
· обосновать и составить программу индивидуальной терапии, наметить тактику дальнейшего ведения больного сальмонеллезом;
· оказать неотложные мероприятия при развитии клинических синдромов, угрожающих жизни ребенка (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом II – III ст., ИТШ, ГУС и др.);
· дать рекомендации родителям при выписке ребенка из стационара;
· организовать профилактику и противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Схема обследования больного с сальмонеллезом
Жалобы больного. В начале следует указать ведущие жалобы (повышение температуры, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул и др.), затем перечислить остальные (общая слабость, снижение аппетита, нарушение сна и т.д.). Симптомы должны быть охарактеризованы подробно с указанием интенсивности, локализации болей, частоты и характера, периодичности появления, продолжительности и т.д.
|
|
|
При сборе эпидемиологического анамнеза следует обратить особое внимание на источник инфекции (в семье, коллективе), на контакты с больными, бактериовыделителем сальмонелл и животными, употребление инфицированных продуктов (особенно мясных и рыбных изделий, блюд из птиц и яиц). Выявляя очаг, определить количество больных, одновременность заболевания или в течение нескольких дней; установить способы обработки пищевых продуктов перед их употреблением; нарушение санитарно-гигиенического режима и условий хранения продуктов, использования для питья сырой воды, бытовые условия (отдельная квартира, общежитие, водоснабжение и т.д.).
Для уточнения анамнеза жизни ребенка, выяснить неблагоприятные факторы социальной среды, течение беременности и родов, характер вскармливания ребенка, динамику нарастания массы тела, толерантность желудочно-кишечного тракта к пищевым продуктам, аллергологический анамнез, предшествующие заболевания и их тяжесть, характер и тяжесть ранее перенесенных расстройств желудочно-кишечного тракта, наличие хронической гастроэнтерологической патологии (гастродуоденит, ферментопатия и др.).
При сборе анамнеза заболевания обратить внимание на особенность начального периода болезни (острое или постепенное), наличие последовательности развития и степени выраженности:
· симптомов нейротоксикоза (гипертермия, возбуждение, рвота, головная боль, нарушение сна, судорожная готовность или судороги, бред, потеря сознания, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и др);
· симптомов водно-электролитного дефицита (падение веса, снижение тургора тканей, западение большого родничка и глазных яблок, сухость кожи и слизистых, жажда, снижение диуреза и др.);
|
|
|
· признаков инфекционно-токсического шока, нарушения центральной и периферической гемодинамики (нарастание цианоза кожи и слизистых, их мраморность и бледность, снижение АД и диуреза, нарастание тахикардии, падение температуры тела ниже нормы, развитие ДВС-синдрома и др.).
Следует отметить наличие и выраженность патологических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта и их характер, были ли врачебные осмотры и предполагаемый диагноз, лечение, полученное дома и его эффективность, проведенные обследования и их результаты.
При осмотре больного следует охарактеризовать тяжесть состояния и самочувствие больного, характер и выраженность симптомов интоксикации, токсикоза, определяя состояние большого родничка, тургора тканей, эластичность, влажность и цвет кожи и слизистых. Отметить симптомы нарушения микроциркуляции (бледность, цианоз, акроцианоз). При исследовании сердечно-сосудистой системы обратить внимание на наличие приглушения или глухости тонов сердца, нарушений сердечного ритма и АД. Определить участие живота в акте дыхания, вздутие и втянутость его, наличие видимой перистальтики, реакции брюшной стенки, состояние кишечника: урчание, спазмы, болезненность, состояние ануса: парез сфинктера, сфинктерит, трещины, выпадение слизистой прямой кишки; состояние печени и селезенки; охарактеризовать стул: частоту, консистенцию, цвет, запах, патологические примеси, состояние перевариваемости.
Все собранные данные записываются и оформляются в историю болезни.
В динамике наблюдения за больным определить объем и оценить результаты лабораторных исследований: клинического анализа крови и мочи, их значение для диагностики сальмонеллеза, сопутствующих заболеваний, осложнений, копрограммы в отношении топики поражения желудочно-кишечного тракта, его всасывающей и переваривающей способности; тестов, отражающих состояние кислотно-основного и электролитного обмена (гематокрит, относительная плотность плазмы, содержание ионов К, Na, Cl, бикарбонатов и рН крови).
Оценить диагностическую значимость бактериологического исследования кала, рвотных масс, промывных вод желудка, мочи, желчи, крови, спинно-мозговой жидкости, мокроты; серологических методов диагностики (экспресс методов ИФА, прямой метод люминисцирующих антител), ПЦР, РЛА, методов обнаружения специфических антител – РА, РНГА, ИФА).
При характеристике течения и исходов заболевания учитывать продолжительность клинических проявлений, осложнений, возможность обострения, присоединения интеркуррентных заболеваний и длительность бактерионосительства. При назначении лечения учитывается возраст больного, преморбидный фон, локализация процесса, тяжесть заболевания, наличие осложнений.
|
|
|
Тестовый контроль
Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы:
1. У детей раннего возраста источниками сальмонеллеза являются все кроме: (1)
а) обслуживающего персонала
б) больных детей
в) матерей
г) домашних животных
д) насекомых (комары, тараканы).
2. Ведущий путь инфицирования сальмонеллезом у детей раннего возраста: (1)
а) пищевой
б) контактно-бытовой
в) воздушно-капельный
г) водный
д) воздушно-пылевой.
3. Наибольшую восприимчивость к сальмонеллезу имеют дети в возрасте: (1)
а) 1-2 лет
б) 3-5 лет
в) 6-10 лет
г) старше 10 лет.
4. Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза у детей старшего возраста при пищевом пути инфицирования чаще протекает как: (2)
а) гастрит
б) гастроэнтерит
в) энтероколит
г) гастроэнтероколит.
5. Что определяет возможность обострений и длительного носительства при сальмонеллезе у детей: (3)
а) возраст больных
б) путь инфицирования
в) недостаточность местного иммунитета
г) доза возбудителя
д) внутриклеточная персистенция в эпителиоцитах и макрофагах?
6. Какой клинический вариант токсикоза чаще наблюдается у детей первого года жизни при гастроинтестинальной форме сальмонеллеза: (1)
а) первичный токсикоз (нейротоксикоз)
б) токсикоз с эксикозом
в) инфекционно-токсический шок
г) гемолитико-уремический синдром.
7. Развитие септической формы ОКИ у детей раннего возраста возможно при: (2)
а) шигеллезе Зонне
б) ротавирусной инфекции
в) энтеропатогенном эшерихиозе (ЭПЭ)
г) холере
д) сальмонеллезе.
8. Воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте при сальмонеллезе у детей раннего возраста развивается: (1)
а) только в тонком отделе кишечника
б) только в толстом кишечнике
в) может быть, как в тонком, так и в толстом отделе кишечника.
9. Для «тифоподобной» формы сальмонеллеза характерно все, кроме: (3)
а) длительной лихорадки
б) синдрома дистального колита
в) оглушенности, бреда, галюцинаций
г) гепатоспленомегалии
д) тахикардии
е) частого, энтеритного характера стула (типа «горохового» супа).
10. В каком биоматериале можно обнаружить возбудителя бактериологическим методом при легкой форме сальмонеллеза: (1)
а) испражнения
б) кровь
в) спинно-мозговая жидкость
г) мокрота
д) моча?
11. Характерными симптомами желудочно-кишечной формы сальмонеллеза являются все, кроме: (2)
а) длительной лихорадки
б) упорной, немотивированной рвоты
в) тенезмов
г) жидкого, зловонного стула типа «болотной тины»
д) гепатоспленомегалии
е) брадикардии
ж) лейкопении со сдвигом формулы крови влево.
12. Какой «пусковой» механизм развития диареи при энтероколитах и колитах сальмонеллезной этиологии является ведущим: (1)
а) инвазия сальмонелл в эпителиоциты с развитием воспалительного процесса
б) гиперсекреция энтероцитов за счет активации аденилатциклазной системы (цАМФ)
в) развитие дисахаридазной (лактазной) недостаточности
г) усиление перистальтики кишечника?
13. Инфекционно-токсический шок при сальмонеллезе это: (1)
а) падение АД на фоне тяжелого состояния в результате быстро прогрессирующей дегидратации с потерей массы тела до 10-12%
б) падение АД на фоне нейротоксикоза (гипертермия, судорожный синдром)
в) падение АД на фоне тяжелого токсико-септического состояния.
14. Для синдрома первичного нейротоксикоза при сальмонеллезе характерно: (4)
а) падение массы тела
б) гипертермия
в) сухость кожи и слизистых
г) возбуждение или угнетенное состояние
д) выраженная жажда
е) повторная рвота
ж) судороги
з) развитие синдрома гипокалиемии.
15. Какой характер стула типичен для энтероколита сальмонеллезной этиологии: (1)
а) скудный, типа ректального плевка
б) обильный водянистый в виде «рисового отвара»
в) непереваренный, водянистый, пенистый, с кислым запахом
г) обильный жидкий зловонный, типа «болотной тины»
д) стул типа «малинового желе»?
16. Для соледефицитного (гипотонического) типа обезвоживания характерно: (4)
а) возбуждение
б) запавший родничок
в) выраженная жажда
г) снижение тургора тканей
д) гипорефлексия
е) гипертермия
ж) тахикардия, повышение АД
з) вялость, заторможенность.
17. При значении калия плазмы равном 3,1 мэкв/л при энтеритах сальмонеллезной этиологии следует думать о наличии: (1)
|
|
|
