 |
Клиническая классификация брюшного тифа у детей
|
|
|
|
| Тип | Тяжесть | Течение | Осложнения |
| Типичная форма Атипичные: · cтертая · cубклиническая · пневмотиф · менинготиф · нефротиф и другие редкие формы | Легкая форма Среднетяжелая Тяжелая форма | Острое, гладкое Абортивное Затяжное Волнообразное Рецидивирующее |
Пневмония
Бронхит
Миокардит
Менингоэнцефалит
Перфорация кишечника
Кишечное кровотечение
Остеомиелит, пиелит
Инфекционно-токсический шок |
| Хроническое бактерионосительство | |||
Все вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать вопросы ранней клинической и лабораторной диагностики, а также современные принципы лечения и профилактики брюшного тифа у детей.
Список литературы по базисным разделам темы.
Основная литература:
1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.
2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.
3. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: Гэотар Медицина. – 1998, стр.428.
Дополнительная литература:
1. Кузьмичева А.Т., Шарлай И.В. Детские инфекционные болезни. М., 1978, стр. 385-399.
2. Юнусова Х.А., Логинова Н.С., Махмудов О.С. Брюшной тиф и паратифы у детей. Ташкент, 1979.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться диагностировать брюшной тиф у детей на основании анамнестических, эпидемиологических и клинических данных с учетом особенностей брюшного тифа в возрастном аспекте; уметь своевременно назначить и правильно интерпретировать данные лабораторных методов исследований; на основании выраженности клинической симптоматики оценить тяжесть заболевания и назначить адекватную этиопатогенетическую терапию.
|
|
|
В процессе самоподготовки к данному занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:
а) анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей;
б) клинико-эпидемиологическая характеристика брюшного тифа у взрослых больных и методы лабораторной диагностики;
в) патогенез и патоморфологические изменения в желудочно-кишечном тракте и других органах при брюшном тифе у взрослых;
г) вопросы профилактики и противоэпидемические мероприятия в очаге.
Студент должен знать:
· основные свойства возбудителя брюшного тифа (морфологические, биохимические
культуральные, антигенную структуру, устойчивость во внешней среде и др.);
· эпидемиологические особенности брюшного тифа у детей (роль различных источников, путей и факторов передачи инфекции, восприимчивость и иммунитет, роль бактерионосительства и др.);
· патогенетические особенности брюшного тифа у детей раннего возраста;
· патоморфологические изменения в различных органах и системах (в лимфатическом аппарате кишечника, нервной системе, печени, почках, сердце, легких и др.) и особенности этих изменений у детей раннего возраста;
· клинические варианты течения и классификацию, особенности клинических проявлений брюшного тифа у детей раннего возраста;
· методы и сроки проведения лабораторных исследований (бактериологических и серологических) и их диагностическую ценность в различные периоды заболевания;
· основные лечебные мероприятия и лекарственные препараты, применяемые для лечения брюшного тифа у детей на современном этапе;
· неотложные мероприятия при наличии «тифозного статуса» с гипертермическим и судорожным синдромами, потерей сознания, бредом и галлюцинациями;
|
|
|
· неотложные мероприятия при развитии осложнений брюшного тифа (кишечное кровотечение, перфорация кишечника и др.);
· исходы заболевания и профилактические меры в очаге брюшного тифа, диспансеризацию переболевших брюшным тифом детей;
· показания для проведения активной иммунизации и фагопрофилактики, существующие вакцины и схему вакцинации детей.
Студент должен уметь:
· правильно собрать анамнез, выявить начальные проявления болезни, проанализировать эпидемиологические данные;
· при сборе анамнеза обратить внимание на преморбидный фон ребенка: аллергологический анамнез, конституциональные особенности, перенесенные заболевания, график вакцинации и реакции на прививки, течение беременности и родов у матери, факторы социальной среды;
· при осмотре больного обратить внимание на внешний вид ребенка (бледность кожи лица, сухость губ, сонливость, апатия, изменение сознания и т.д.); определить наличие и выраженность симптомов специфического токсикоза («тифозный статус»), розеолезную сыпь и ее локализацию; выявить наличие гепатоспленомегалии; характерных для брюшного тифа изменений языка (густо обложенный темно-серым налетом, утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях и др.); наличие метеоризма и болезненности при пальпации в правой подвздошной области, притупление перкуторного звука (симптом Падалки), желтушное прокрашивание ладоней и подошв (симптом Филипповича); выявить наличие изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (бради - или тахикардия, приглушение тонов сердца и др.) и органов дыхания (наличие бронхита, пневмонии); собранные данные записать в историю болезни, обосновать и поставить предварительный диагноз;
· оценить результаты имеющихся лабораторных исследований (общего анализа крови, мочи, бактериологических и серологических исследований и др.) и наметить план дальнейшего обследования больного;
· провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями;
· назначить лечение в зависимости от формы тяжести, возраста ребенка, сроков от начала заболевания, преморбидного фона и сопутствующей патологии (выписать необходимые рецепты на лекарственные препараты);
|
|
|
· наметить план противоэпидемических мероприятий в очаге брюшного тифа;
· заполнить необходимую медицинскую документацию (экстренное извещение в СЭС, направление в баклабораторию и др.);
· дать рекомендации родителям при выписке ребенка из стационара;
· оказать неотложную помощь при угрожающих жизни больного состояниях (гипертермический, судорожный синдром, инфекционно-токсический шок, кишечное кровотечение, перфорация кишечника и др.).
Схема обследования больного брюшным тифом
Жалобы больного при курации. Вначале следует указать основные, ведущие жалобы (повышение температуры тела, озноб, головная боль, боли в животе, жидкий стул, боли в мышцах и т.д.), затем перечислить остальные жалобы (общая слабость, нарушение сна, аппетита и др.). Симптомы должны быть охарактеризованы подробно с указанием интенсивности, локализации, периодичности возникновения и т.д.
При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить (с учетом сроков инкубационного периода) наличие контактов с больными людьми или с бактериовыделителями палочек брюшного тифа. Если да, то когда и при каких обстоятельствах. Обращается внимание на соблюдение больным (или родителями ребенка) правил личной гигиены (мытье рук и др.), на способы обработки пищевых продуктов перед их употреблением (особенно, сырого молока), использование для питья сырой воды из открытых водоемов или купание в реке, озере, пруду. Обращается внимание на бытовые условия (отдельная квартира, общежитие, характеристика водоснабжения, канализации и др.). Учитывается также возможность пребывания больного в эпидемиологически неблагополучном по брюшному тифу районе и на контакт с приехавшими из эндемичных очагов.
При сборе анамнеза выясняется развитие заболевания и динамика клинических симптомов до начала курации. При этом следует установить время возникновения болезни, наличие продромального периода и его характер, начало заболевания – более острое у детей раннего возраста с высокой температуры и выраженных симптомов инфекционного токсикоза с первых дней болезни, наличие расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (жидкий с патологическими примесями стул, рвота и др.). Уточняется характер и время появления отдельных симптомов болезни. Обращается внимание на то, что характерной особенностью брюшного тифа является прогрессивное ухудшение состояния больного по мере нарастания температуры тела (усиление головной боли, нарушение сна, снижение аппетита, вплоть до анорексии и др.). Если имели место высыпания на коже, следует отметить время появления экзантемы, ее характер и локализацию. Были ли врачебные осмотры и предполагаемый диагноз, проводимое лечение и его эффективность, какие были проведены лабораторные исследования и их результат.
|
|
|
При осмотре больного обращается внимание на общий вид (безразличие к окружающему, апатия, сонливость, помрачение сознания и др.), лицо больного (бледность, одутловатость при высокой температуре тела, сухость губ и др.). При осмотре кожи в периоде разгара (4-5 день болезни) отметить ее бледность, сухость, наличие сыпи типа розеол бледно-розовой окраски, небольшое количество элементов и их размеры (1-3 мм), характерную локализацию на коже груди, передней стенке живота, внутренней поверхности предплечий и плеч. Учесть возможность подсыпания.
При исследовании сердечно-сосудистой системы определить симптом «инфекционного сердца»: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, склонность к артериальной гипотензии, брадикардии и др. Необходимо помнить, что брадикардия и дикротия пульса, имеющие большое значение при диагностике брюшного тифа у взрослых, редко наблюдаются при брюшном тифе у детей, особенно раннего возраста.
Обратить внимание на возможность более частого развития у детей катарального синдрома со стороны верхних дыхательных путей, а также – бронхита и пневмонии.
При обследовании органов пищеварения обратить внимание на характерные для брюшного тифа симптомы: густо обложенный темно-серым налетом, утолщенный, с отпечатками зубов по краям язык, явления метеоризма, болезненность живота при пальпации в правой подвздошной области и притупление перкуторного звука (симптом Падалки), увеличение печени и селезенки, а у детей раннего возраста - наличие диарейного синдрома с первых дней болезни (урчание в животе, усиление перистальтики кишечника, жидкий энтеритный или энтероколитического характера стул, раздражение кожи вокруг ануса и др.).
При обосновании диагноза и оценке тяжести заболевания необходимо учитывать выраженность симптомов инфекционного токсикоза («тифозного статуса»), лихорадки, поражения нервной системы (менингоэнцефалический синдром и др.), обменно-вегетативных нарушений, наличие и выраженность гепатоспленомегалии, диарейного синдрома и степени эксикоза, а также результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи, реакция Видаля, гемокультура и др.). При оценке общего анализа крови следует иметь в виду, что лейкопения и анэозинофилия у детей при брюшном тифе отмечаются реже, чем у взрослых больных.
|
|
|
При наблюдении в динамике заболевания оценивается состояние больного, его поведение, сон, аппетит и др. Особое внимание обращается на длительность и характер температурной кривой, неврологических изменений, размеры печени и селезенки, наличие и выраженность диспепсических расстройств, характер стула, появление новых симптомов, указывающих на присоединение осложнений, обострения или рецидива болезни. Необходимо помнить о времени развития таких грозных осложнений, как кишечное кровотечение и перфорация кишечника, которые у детей, хотя и редко, но встречаются.
При назначении лечения учитывается возраст ребенка, тяжесть заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии.
Тестовый контроль
Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:
1. Возбудитель брюшного тифа: (2)
а) грамположительная палочка с одним жгутиком
б) грамотрицательная палочка со жгутиками, расположенными перитрихиально
в) факультативный анаэроб, спор и капсул не образует
г) строгий анаэроб.
2. К какой группе сальмонелл относится палочка брюшного тифа, согласно
классификации Кауфмана-Уайта: (1)
а) группа А
б) группа Б
в) группа С
г) группа Д?
3 Источником инфекции при брюшном тифе является: (1)
а) только человек (больной или бактериовыделитель)
б) только животные
в) человек и животные.
4. Назовите возможные пути передачи инфекции у детей: (3)
а) воздушно-капельный
б) контактно-бытовой
в) пищевой
г) водный
д) трансмиссивный.
5. Сезонный подъем заболеваемости брюшным тифом чаще всего: (1)
а) летне-осенний период
б) осенне-зимний
в) зимне-весенний.
6. Укажите наиболее частый источник инфекции при спорадической заболеваемости брюшным тифом детей: (1)
а) больной брюшным тифом в разгар заболевания
б) больной в начальном периоде (до 5-7 дня болезни)
в) реконвалесцент после брюшного тифа
г) хронический бактериовыделитель.
7. Характерными признаками брюшного тифа у детей старшего возраста являются следующие: (4)
а) постепенное повышение температуры тела до высоких цифр
б) нарушение сознания (оглушенность, сонливость и др.)
в) начало заболевания со рвоты и частого жидкого стула со слизью
г) густо обложенный утолщенный со следами зубов язык
д) появление на 4-5 день болезни обильной розеолезно-петехиальной сыпи
е) гиперемия лица и инъекция сосудов склер
ж) бледность и одутловатость лица.
8. Выберите общие клинические симптомы, характерные как для брюшного, так и для сыпного тифа: (4)
а) бледность лица при высокой температуре тела
б) длительная высокая лихорадка
в) брадикардия, дикротия пульса
г) оглушенность, заторможенность
д) сухой, обложенный язык
е) гепатоспленомегалия
ж) появление в разгар заболевания сыпи на коже.
9. Особенностями брюшного тифа у детей раннего возраста являются: (4)
а) острое, бурное начало заболевания с высокой лихорадки и судорог
б) «тифозный статус»» максимальной выраженности достигает к концу 1-й –
началу 2-й недели болезни
в) жидкий с патологическими примесями стул с первых дней болезни
г) стул типа «горохового супа» появляется со 2-й недели болезни
д) отсутствие или появление скудной розеолезной сыпи
е) выраженная гепато - и спленомегалия
ж) брадикардия и дикротия пульса.
10. Какие показатели в общем анализе крови характерны для брюшного тифа у детей старшего возраста и взрослых больных: (4)
а) лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом
б) лейкопения
в) нейтропения с палочкоядерным сдвигом
г) нормохромная анемия
д) анэозинофилия
е) СОЭ в пределах нормы.
11. Наиболее частые осложнения брюшного тифа у детей раннего возраста: (1)
а) кишечное кровотечение
б) перфорация кишечника
в) пневмония (бронхит) г) миокардит.
12. Укажите признаки кишечного кровотечения: (4)
а) резкие боли в животе
б) бледность кожного покрова
в) повторная рвота
г) падение температуры тела
д) тахикардия.
13. Укажите признаки перфорации кишечника: (5)
а) резкие боли в животе
б) повторная рвота
в) изменение типа дыхания
г) исчезновение печеночной тупости
д) симптомы Кернига и Брудзинского положительные
е) симптомы раздражения брюшины.
14. Укажите наиболее достоверный метод лабораторной диагностики брюшного тифа на 1-й неделе заболевания: (1)
а) бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозную группу
б) гемокультура
в) реакция Видаля (с О - и Н- диагностикумами)
г) реакция Vi-гемагглютинации.
15. Какие результаты лабораторных исследований подтверждают клинический диагноз брюшного тифа: (2)
а) положительная реакция нарастания титра фага (РНФ) в крови больного
б) наличие специфических брюшнотифозных О-антител в сыворотке крови больного в РНГА в титре 1:160
в) наличие О - и Н-антител агглютининов в сыворотке крови больного в реакции Видаля в титре 1:100
г) наличие антител в РНГА к Vi-антигену палочек брюшного тифа
д) наличие антител к Н-антигену в титре 1:200?
16. Какие из антибактериальных препаратов обладают бактерицидной активностью в отношении палочек брюшного тифа: (3)
а) левомицетина сукцинат
б) пенициллин
в) амоксиклав (оспамокс, амоксициллин)
г) антрима (триметаприм+сульфадиазин)
д) эритромицин
е) ориприм (септрин, бактрим)?
17. Антибактериальные препараты при брюшном тифе применяют курсом: (1)
а) на 7-10 дней (при отсутствии осложнений)
б) до нормализации температуры тела
в) только при тяжелых формах болезни
г) в течение всего лихорадочного периода болезни и еще 7-10 дней нормальной температуры тела
д) до исчезновения розеолезной сыпи.
18. Больных, перенесших брюшной тиф, выписывают из стационара: (2)
а) после клинического выздоровления и нормальной температуры тела в течение не менее 5 дней
б) после клинического выздоровления, но не ранее, чем через две недели нормальной температуры тела
в) при наличии 5 отрицательных анализов кала на тифопаратифозную группу
г) при наличии 2-х отрицательных анализов копрокультуры
д) только при наличии 2-х кратного отрицательного результата исследования кала и мочи на тифопаратифозную группу бактерий.
19. Дети, имевшие контакт с больным брюшным тифом, подлежат медицинскому наблюдению в течение: (1)
а) 14 дней с момента изоляции больного
б) 21 дня с момента изоляции больного.
20. Активная иммунизация детей против брюшного тифа: (1)
а) входит в число обязательных прививок, предусмотренных «Расширенной программой вакцинации»
б) проводится только по эпидпоказаниям за 3-4 недели до наступления сезонного подъема заболеваемости брюшным тифом
в) во время эпидемической вспышки брюшного тифа.
21. Для активной иммунизации детей в нашей стране используется: (1)
а) поливакцина НИИСИ (содержащая тифозный, паратифозный А и В, дизентерийный Флекснера и Шига, холерный антигены)
б) брюшно-тифозная спиртовая, обогащенная Vi-антигеном вакцина
в) брюшнотифозная химическая сорбированная моновакцинна.
22. Средством экстренной профилактики в очагах брюшного тифа является: (1)
а) тетрациклин
б) брюшнотифозный бактериофаг
в) бактериофаг сальмонеллезный групп АВСДЕ (жидкий или сухой с кислотоустойчивым покрытием).
Проверьте ответы: 1 – б, в; 2 – г; 3 – а; 4 – б, в, г; 5 – а; 6 – г; 7 – а, б, г, ж; 8 – б, г, е, ж; 9 – а, в, д, е; 10 – б, в, д, е; 11 – в; 12 – а, б, г, д, 13 – а, б, в, г, е; 14 – б; 15 – а, б; 16 – в, г, е; 17 – г; 18 – б, д; 19 – б; 20 – б; 21 – б; 22 – б.
Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии с преподавателем.
Общая сумма эталонных ответов - 48
Расчет оценки ответа студента:
а (сумма правильных ответов)
К/коэффициент усвоения = ----------------------------------------
б (сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно
При К равном 0,7-0,79 – удовлетворительно
При К равном 0,8-0,89 – хорошо
При К равном 0,9-1,0 – отлично
Ответьте на вопросы следующих задач
I. Ребенок 6 лет, заболел остро, неделю назад. Заболевание началось с повышения температуры тела до 37,8°С, головной боли, снижения аппетита, вялости. На 3-й день болезни температура тела повысилась до 39,2°С и держалась на высоких цифрах (39,0 – 40,1°С) вплоть до поступления в стационар (7-й день болезни). Одновременно ухудшился аппетит (анорексия), усилилась головная боль, появились сонливость, заторможенность, а на коже живота – сыпь. Стул все дни кашицеобразный, без патологических примесей.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести, отмечается резкая слабость, вялость, адинамия. Аппетит отсутствует. Лицо бледное, синева под глазами. На коже живота и боковых поверхностях груди – необильная розеолезная сыпь. Губы сухие, потрескавшиеся. Язык густо обложен желтовато-коричневым налетом, утолщен, со следами зубов. Пульс 64 удара в минуту, ритм правильный. Тоны сердца приглушенные. Живот вздут газами, при пальпации отмечается урчание в правой подвздошной области, там же – укорочение перкуторного звука. Печень выступает ниже края реберной дуги на 2 см, селезенка – на 1,5 см. Стул кашицеобразный с небольшим количеством слизи. Анус сомкнут. Эпиданамнез: за 10 дней до начала заболевания приехал из деревни, где провел все лето, пил некипяченую воду из колодца, купался в пруду, ел немытые овощи.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза на данном этапе заболевания?
4. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
II. Ребенок 7-и месяцев, поступил в стационар для установления диагноза. Со слов матери у ребенка 5 дней назад повысилась температура тела и держится на высоких цифрах (38,5°С – 39,4°С); изменилось поведение – ребенок стал беспокойным, капризным, особенно ночью, отказывается от груди, срыгивает. Участился и стал жидким стул с примесью слизи и зелени.
При поступлении в стационар (5-й день болезни) ребенок высоко лихорадит (40,2°С), в сознании, но заторможен, сонлив. Лицо бледное, цианоз носогубного треугольника, глаза запавшие, синева под глазами. На коже груди, верхней трети живота – обильная розеолезная сыпь. Губы и слизистая полости рта сухие, язык густо обложен беловато-серым налетом. Пульс слабого наполнения 140 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, на верхушке сердца – систолический шум. Живот вздут газами, урчит. Печень выступает на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка +1 см. Стул обильный, водянистый до 5-6 раз в сутки, без патологических примесей.
В динамике заболевания (с 9-го по 16 день болезни), состояние ребенка стало улучшаться: постепенно снизилась температура тела до нормы, появился аппетит, улучшился сон, сыпь исчезла, язык очистился от налета, стал ярким, розовым, печень и селезенка – у края реберной дуги, стул стал кашицеобразным 2-3 раза в сутки.
На 18-й день болезни состояние ребенка ухудшилось: повысилась температура тела до 38,2°С, появился кашель, одышка с раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, в легких стали прослушиваться влажные разнокалиберные и сухие хрипы.
1. Поставьте предварительный клинический диагноз.
2. Назначьте лечение при поступлении в стационар и на 18-й день болезни.
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести?
4. Какова причина ухудшения в состоянии ребенка на 18-й день болезни?
5. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
6. Какие анамнестические данные необходимо уточнить?
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
III. Ребенок 9 лет, поступил в клинику инфекционных болезней с жалобами на головную боль, общую слабость, отсутствие аппетита, высокую лихорадку. Заболел 5 дней назад, когда внезапно повысилась температура тела до 40°С, сопровождаясь ознобом, рвотой и оставалась в пределах 38,5 - 40°С все дни пребывания дома. Ребенок госпитализирован с направляющим диагнозом «Токсический грипп».
При поступлении в стационар (5-й день болезни) состояние тяжелое, сознание спутанное. Кожа бледная, с небольшим иктеричным оттенком, склеры обычной окраски. Лицо одутловатое, губы сухие, язык густо обложен налетом, коричневый, утолщен. В легких дыхание жесткое, прослушиваются единичные сухие и влажные средне-пузырчатые хрипы, перкуторный звук коробочный. Тоны сердца глухие, прослушивается систолический шум на верхушке сердца. Пульс 80 ударов в минуту. Живот вздут газами, в илеоцекальной области урчание. Печень и селезенка выступают на 1,5-2 см ниже реберной дуги. Стула нет второй день.
На 6-й день пребывания в стационаре температура тела снизилась до 36,6°С, но ребенок резко побледнел, стал вялым, безразличным. Тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения, АД – 60/40 мм рт. ст.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Какова причина ухудшения в состоянии ребенка, какие дополнительные исследования необходимо провести?
4. Назначьте лечение при поступлении в стационар и на 6-й день пребывания в стационаре.
IV. Ребенок 11 лет, болен 5-й день. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 41°С, резкой головной боли, повторной рвоты. К концу 1-х суток появились боли в животе и частый жидкий стул с примесью мутной слизи, зелени и прожилок крови. Кожа чистая, лицо бледное, губы сухие. Язык густо обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, громкие. Живот несколько втянут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка уплотнена, болезненная при пальпации, анус податлив. Стул жидкий, с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови.
Эпидданные: отец ребенка вторую неделю находится в инфекционном стационаре с диагнозом «брюшной тиф», подтвержденным лабораторными методами.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и их предполагаемые результаты?
3. Назначьте лечение.
4. План противоэпидемических мероприятий.
Тест - задача
Ребенок 3-х лет поступил в клинику детских инфекций 1.9.99 г (7-й день болезни) с направляющим диагнозом: «Кишечная инфекция. Сальмонеллез? Брюшной тиф?». Из анамнеза известно, что в августе ребенок находился вместе с родителями в деревне, где употреблял в пищу немытые овощи, фрукты, пил некипяченую воду из колодца, купался в пруду. Мать ребенка в детстве перенесла брюшной тиф.
Заболевание началось остро (25.08.99 г.) с подъема температуры тела до 38,2°С, которая держалась на высоких цифрах (38,0-39,5°С). Одновременно изменилось поведение ребенка: он стал беспокойным, капризным, отказывался от еды, был сонлив. В начале заболевания была однократная рвота и 4 раза жидкий стул без примесей, в дальнейшем – жидкий непереваренный стул сменялся запорами, периодически отмечались боли в животе без четкой локализации.
При поступлении в стационар ребенок лихорадит (38,8°С), в сознании, вял, сонлив, заторможен. Лицо бледное, губы сухие. На коже верхней части живота, боковых поверхностях груди единичные элементы розеолезной сыпи. Язык сухой, густо обложен серовато-коричневым налетом, утолщен, кончик языка и боковые поверхности бледно-розовые, со следами зубов. В зеве разлитая гиперемия, миндалины 1-2 ст. с наложениями в лакунах. Живот умеренно вздут газами, болезненный в правой подвздошной области, урчит. Печень выступает на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка – на 2 см. В легких единичные сухие хрипы, дыхание 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 140 ударов в минуту, ритм правильный. Отмечается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв, клонус стоп. Диурез в норме. Стул кашицеобразный, непереваренный с примесью слизи и зелени, 4 раза в сутки.
В последующие дни состояние ребенка оставалось без существенных изменений: он продолжал высоко лихорадить (38-39°С), сохранялись вялость, сонливость, заторможенность, временами беспокойство, отсутствовал аппетит, плохо спал по ночам. Сыпь на коже стала обильной, папулезно-розеолезного характера. Увеличились размеры печени до 3,5 см, селезенки – до 3 см ниже реберного края. Стул носил неустойчивый характер – жидкий стул сменялся запорами.
9 сентября 1999 г. состояние ребенка улучшилось: появились интерес к окружающему и аппетит, температура тела нормализовалась коротким лизисом, хрипы в легких исчезли, язык очистился от налета, стал ярко-красным, сыпь исчезла, уменьшились размеры печени и селезенки.
Результаты лабораторных исследований от 02.09.99 г:
Общий анализ крови: Нв – 124 г/л, эритроциты – 3,8х1012/л, лейкоциты – 4,6х109/л, палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 41%, лимфоциты – 50%, моноциты – 3%, СОЭ – 12 мм/час.
Анализ крови на гемокультуру: рост Salmonella typhy, устойчивой к ампициллину, карбенициллину, чувствительной к левомицетину, гентамицину, полимиксину, рифампицину.
Копрокультура и урокультура – роста нет.
Результаты лабораторных исследований от 05.09.1999 г:
Копрокультура – рост Salmonella typhy, урокультура – роста нет.
Реакция Видаля положительная с сальмонеллезным диагностикумом группы Д (1,9) в титре 1:400.
РПГА с эритроцитарным О-диагностикумом 1:200, с Н-антигеном 1:100, с Vi-антигеном – отрицательная.
Ребенок выписан из стационара на 32-й день болезни в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.
Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз согласно классификации. (5)
2. Какие основные клинические симптомы, характерные для брюшного тифа, имели место у данного больного? (10)
3. Какой путь передачи инфекции наиболее вероятен в данном случае? (2)
4. Назовите возможные источники и пути передачи брюшного тифа у детей. (1)
5. Какие мероприятия необходимо провести в очаге для выявления источника заболевания? (3)
6. Достаточно ли положительного результата исследования гемокультуры для постановки диагноза брюшного тифа? (1)
7. Подтверждают ли результаты проведенных серологических исследований брюшной тиф? (1)
8. Какие изменения в клиническом анализе крови были характерными для брюшного тифа? (3)
9. Напишите план лечения больного при поступлении в стационар (с указанием дозы лекарственных препаратов, способа и кратности приема). (10)
10. Какова продолжительность курса антибактериальной терапии? (2)
11. Назовите показания для выписки больного из стационара. (5)
12. Может ли ребенок после выписки из стационара посещать детский сад? (1)
13. План противоэпидемических мероприятий в очаге и диспансерное наблюдение за ребенком. (9)
Общая сумма эталонных ответов - 53
Расчет оценки ответа студента:
а (сумма правильных ответов)
К/коэффициент усвоения = ----------------------------------------
б (сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно
При К равном 0,7-0,79 – удовлетворительно
При К равном 0,8-0,89 – хорошо
При К равном 0,9-1,0 – отлично
Эталоны ответов к тест-задаче:
1. а) брюшной тиф
б) типичный
в) среднетяжелая форма
г) острое гладкое течение
д) лакунарная ангина.
2. а) длительная лихорадка
б) увеличение размера печени и селезенки
в) розеолезная сыпь
г) бледность лица на фоне гипертермии
д) «тифозный язык»
е) анорексия
ж) угнетение сознания (сонливость, заторможенность)
з) симптом Филипповича
и) клонус стоп
к) неустойчивый характер стула с тенденцией к запорам.
3. а) пищевой
б) водный.
4. Человек (больной или бактерионоситель).
5. а) уточнить данные эпид анамнеза (наличие случаев заболевания брюшным тифом, длительно лихорадящих больных и др.)
б) провести бактериологическое обследование контактных на тифопаратифозную группу (копрокультура)
в) исследование сыворотки крови в РНГА с использованием эритроцитарных О-, Н-, и Vi-антигенов.
6. Да.
7. Да (наличие диагностического титра с О-антигеном).
8. а) лейкопения
б) анэозинофилия
в) ускорение СОЭ.
9. а ) режим – строгий постельный
б) диета – стол А4 + «Бифидок» 200 мл в один или два приема в день
в) о ральная регидратация до 600 мл/сут (регидрон 300 мл, чай, вода, 5% глюкоза до 300 мл)
г) ж аропонижающие - Эффералган (р-р оральн. детск. 3%) – по 1 мерной ложке 3 – 4 раза в день с интервалом не менее 4 часов (или другие оральные жаропонижающие средства)
д) ферментные препараты - Панцитрат 10000 – по 1 капсуле 3 раза в день (во время приема пищи, запивая большим количеством фруктового сока) или другой ферментный препарат
е) полоскать горло р-ром Гексорала 2-3 раза в день (можно использовать аэрозоль Каметона, таблетки Себидина или Фарингосепта)
ж) э тиотропная терапия (левомицетина сукцинат в/м по 50 мг/кг на две инъекции с интервалом 12 часов (или другой антибактериальный препарат, кроме ампициллина и его аналогов)
з) э нтеросорбенты - Смекта (1 порошок развести в 50 мл воды) по 1 ч. л. 3-4 раза в день (или другой энтеросорбент)
и) витамины - Аскорбиновая кислота по 0,1х3 раза в день (или комплекс витаминов, витабекс, мультитабс и др)
к) дрожжевой экстракт «Фаворит» по 1 ч. л. 3 раза в день.
10. а) в течение всего лихорадочного периода
б) еще 7-10 дней нормальной температуры тела.
11. а) клиническое выздоровление
б) отсутствие осложнений
в) наличие 2-х отрицательных результатов копро- и урокультуры
г) по окончании антибиотикотерапии
д) не ранее 14 дней с момента нормализации температуры.
12 Да (с разрешения эпидемиолога).
13 а) ранняя изоляция больного
б) заключительная дезинфекция
в) наблюдение за очагом 21 день
г) экстренное извещение в СЭС
д) бактериологическое обследование контактных (копрокультура)
е) серологическое исследование (РПГА с цистеином)
ж) диспансерное наблюдение в течение 3-х месяцев с ежемесячным исследованием копро- и уринокультуры
з) на 4-м месяце проводится исследование желчи и постановка РПГА с цистеином
и) при отрицательных результатах переболевший брюшным тифом снимается с учета.
Протокол лечения брюшного тифа у детей
I. Отбор больных. В протокол лечения включаются больные с подтвержденным лабораторными методами клиническим диагнозом и все больные, подозрительные на брюшной тиф, с учетом наличия характерных клинико-эпидемиологических критериев диагностики и особенностей брюшного тифа у детей раннего возраста.
1.1. Клинические критерии диагностики типичных форм брюшного тифа у детей старшего возраста: длительная лихорадка и выраженная интоксикация с тенденцией к нарастанию в динамике заболевания (вялость, адинамия, анорексия, головная боль и др.); нарушение сознания (сонливость, заторможенность, оглушенность, вплоть до потери сознания, бреда и галлюцинаций – «тифозный статус»); бледность и отечность лица на фоне гипертермического синдрома, появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки розеолезной сыпи с тенденцией к «подсыпанию»; «тифозный язык», гепатоспленомегалия; желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича); тенденция к запорам и метеоризму; брадикардия, гипотония и дикротия пульса.
1.2. Клинические критерии диагностики брюшного тифа у детей раннего возраста: может иметь место острое, бурное начало заболевания с гипертермического и судорожного синд
|
|
|
