 |
11. Этиология, классификация, дифференциальная диагностика и лечение перикардитов.
|
|
|
|
●
● Перикардит - воспалительное заболевание перикарда
●
● Этиологическая классификация перикардитов
● А. Перикардиты, вызванные воздействием на организм инфекционного возбудителя:
● 1. Бактериальные неспецифические (пневмококки, стафилококки, стрептококки, менингококки, сальмонелла, легионелла и др. ).
● 2. Туберкулезный перикардит, туберкулез перикарда (органный).
● 3. Ревматический перикардит (панкардит), этиологически связанный со стрептококковой инфекцией.
● 4. Вирусные перикардиты (вирусы Коксаки А и В, вирус гриппа, ВИЧ, вирусы гепатита А, В, С, ЕНСО-вирусы, вирусы эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, инфекционнного мононуклеоза и др. ) и риккетситозные.
● 5. Хламидиозный.
● 6. Специфические при инфекционных заболеваниях: брюшно-тифозный, дизентерийный, холерный, бруцеллезный, сифилитический и др.
● 7. Казуистические формы: грибковые (гистоплазмоз, кокцидиоидоз, кандидоз, бластомиозы, аспергиллез), амебный, малярийный, паразитарные (эхинококкоз).
● Б. Асептические перикардиты:
● 1. Аллергические: лекарственный перикардит (новокаинамид, изониазид, кромолин, миноксидил, гидралазин, доксорубицин и другие), перикардит при сывороточной болезни.
● 2. Перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, СКВ, склеродермия, ревматоидный артрит, системные васкулиты и другие).
● 3. Перикардиты, вызываемые непосредственным повреждением: травматический, эпистенокардитический, после электрошока.
● 4. Аутоиммунные (альтерогенные) перикардиты: постинфарктный (синдром Дресслера), посткомиссуротомный, постперикардиотомный, посттравматический.
|
|
|
● 5. Перикардиты при заболеваниях крови (гемобластозы, геморрагические диатезы), лучевых поражениях, после гемодиализа.
● 6. Перикардиты при злокачественных опухолях: метастатические (рак легкого, молочной железы, лимфома, лимфогранулематоз), мезотелиома перикарда.
● 7. Перикардиты при болезнях с глубокими обменными нарушениями (уремический при ХПН, подагрический, амилоидный).
● 8. Перикардиты с неуточненной этиологией (идиопатические, «острые доброкачественные»)
●
● Клиническая классификация перикардитов
● 1. Острый перикардит (менее 6 недель):
● A. Сухой (фибринозный).
● Б. Выпотной (экссудативный):
● - без тампонады сердца;
● - с тампонадой сердца (напряженный).
● B. Гнойный.
● 2. Подострый перикардит (от 6 недель до 6 месяцев):
● A. Выпотной.
● Б. Выпотной сдавливающий.
● B. Слипчивый.
● 3. Хронический перикардит (более 6 месяцев):
● A. Выпотной сдавливающий.
● Б. Рубцовый слипчивый.
● B. Рубцовый сдавливающий (констриктивный).
● Г. Панцирное сердце
●
● Дифференциальная диагностика:
● Жалобы:
● Боль острая, колющая, связанная с дыханием и переменой положения сердца ( усиливается в положении сидя с наклоном вперед)
● Непродуктивный сухой кашель или с небольшим содержанием мокроты
● Объективное исследование
● При пальпации прекардиальной области можно иногда определить локальную припухлость, связанную с остеохондритом (синдроммТитце).
● При аускультации сердца выслушивается шум трения перикарда - патогномоничный признак острого перикардита. Шум высокочастотный, скребущий или царапающий, напоминающий «скрип кожи нового седла под всадником» (по образному выражению Р. Лаэннека).
● Шум лучше выслушивается между левым краем грудины и верхушкой сердца, в вертикальном положении больного или в положении, сидя с наклоном вперед, во время медленного вдоха и полного выдоха. Шум никуда не проводится («исчезает там же, где возник»), определяется над прекардиальной областью. Отличается мимолетностью (у больного инфарктом миокарда может выслушиваться всего несколько часов), изменчивостью (может менять свой характер от одной аускультации к другой). Шум сохраняется даже при большом выпоте.
|
|
|
● Шум трения перикарда является патогномоничным признаком острого перикардита.
● Изменения ЭКГ
● Распространение воспаления при сухом перикардите на субэпикардиальные отделы миокарда с развитием поверхностного миокардита обусловливают изменения на ЭКГ. Эти изменения касаются главным образом сегмента ST и зубца Т. Картина типичныхЭКГизменений при остром перикардите может развиваться в 3-4 стадии (см. табл. 9. 1; рис. 9. 1).
| ● |
● Изменения ЭКГ в стадии I следует дифференцировать с ЭКГ-картиной при:
● • синдроме раннейреполяризации;
● • стенокардии Принцметала;
● • остром инфаркте миокарда, в т. ч. при инфаркте предсердий, при котором наблюдается депрессия интервала PQ (PR);
● • аневризме ЛЖ;
● • неспецифических изменениях ЭКГ при миокардите, гиперкалиемии, блокаде левой ножки пучка Гиса.
● Главными признаками, позволяющими отличить острый перикардит от синдрома ранней поляризации желудочков, являются:
● • характерная клиническая картина (боль, шум, трения перикарда);
● • в типичных случаях строгая последовательность (стадийность) изменений ЭКГ;
● • более высокое отношение подъема сегмента ST к высоте зубца Т (ST/TV6 > 0, 25).
● Подъем вогнутого сегмента ST во всех отведениях, кроме aVR и VI, в которых имеется депрессия сегмента ST. Депрессия интервала PQII. Диагноз при направлении и поступлении: острый инфаркт миокарда. АЛТ - 14, 9 ед. /л. ЛДГ - 105, 6 ед. /л, КФК - 274 ед. /л. Лейкоциты крови 7, 5х109л, бластные клетки 33%
● Отличить сухой перикардит от острого инфаркта миокарда позволяют:
● 1. характерный конкордантный подъем вогнутого сегмента ST (а не дискордантный, выпуклый подъем сегмента ST, как при инфаркте миокарда);
● 2. отсутствие в динамике развития зубца Q;
● 3. последовательность ЭКГ-изменений: появление при перикардитах отрицательных зубцов Т только при полном возвращении сегмента ST к изолинии (в отличие от инфаркта миокарда, когда формирование отрицательного зубца Т происходит при еще приподнятом сегменте ST).
|
|
|
● ЭКГ при стенокардии Принцметала отличается быстрым (в течение нескольких минут) возвращением приподнятого сегмента ST к изолинии после купирования болевого синдрома.
● У всех больных с атипичными проявлениями болевого синдрома и неясными подъемами сегмента ST определенное дифференциально-диагностическое значение может иметь назначение нитроглицерина до проведения тромболитической терапии.
● Рентгенологическое исследование имеет ограниченное диагностическое значение. Оно не выявляет характерных изменений со стороны сердца, если нет выпота. Но при наличии выпота помогает дифференцировать сухой перикардит от выпотного. Кроме того, рентгенологическое исследование может помочь в выявлении причины перикардита (опухоль, туберкулез и др. ).
● Трансторакальная эхокардиография -. При сухом перикардите выявляют уплотнение листков перикарда и наличие небольшого количества выпота.
| ● |
● Лабораторные данные не специфичны и зависят от этиологии процесса. Часто выявляют неспецифические признаки воспаления - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, С-реактивного белка и др. и варьируют от незначительных до выраженных в зависимости от остроты процесса.
● Возможно повышение активности кардиоспецифических ферментов, МВ-фракций КФК, АСТ, альдолазы, ЛДГ, сердечных тропонинов, отражающих степень вовлечения в процесс кардиомиоцитов. Уровень миоглобина обычно остается нормальным.
● Дифференциальный диагноз
● Имея много общих черт с другими заболеваниями, сухой перикардит требует достаточно широкого дифференцирования. 1. При выраженном болевом синдроме
● • с ИБС (стенокардией и острым инфарктом миокарда);
● • с заболеваниями легких (пневмония, плеврит);
● • с заболеваниями самой грудной клетки (синдром Титце, переломы ребер);
|
|
|
● • тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии.
● 2. При выраженной одышке
● • с сердечной недостаточностью;
● • с острыми заболеваниями легких и плевры.
● 3. При наличии ЭКГ-изменений
● • с острым инфарктом миокарда;
● • с синдромом раннейреполяризации;
● • миокардитами.
● 4. При наличии шума трения перикарда
● • с эндокардиальными шумами;
● • с шумом трения плевры.
●
● Лечение:
● Для лечения перикардитов широко применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин 100мг начальная доза 25мг, затем дозу увеличивают до 50 мг 1т. 3р/д) в сочетании с колхицином( 0, 5 мг 1т. 2 р/д)
● . В случае доказанной инфекционной природы заболевания рекомендована антибиотикотерапия
● Эмпирическая: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов + цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часов х 14 – 42 дня. Аспирация/дренирование крайне важны для определения гнойного перикардита и определения дальнейшей терапии антибиотиками.
● S. pneumoniae (пенициллинчувствительный): пенициллин G в/в, цефотаксим или фторхинолон х 14 – 24 дня.
● S. pneumoniae (пенициллинрезистентный): ванкомицин х 14 – 24 дня.
● S. aureus (MSSA): нафциллин, оксациллин, цефазолин, ванкомицин (при аллергии на пенициллины), клиндамицин х 14 – 42 дня.
● S. aureus (MRSA): ванкомицин, линезолид х 14 – 42 дня.
● N. meningitidis: пенициллин G, цефтриаксон, цефотаксим х 14 – 42 дня. Профилактика при очень близком контакте: рифампин 600 мг РО каждые 12 ч 3 дня или ципрофлоксацин 500 мг РО х 1 раз, или цефтриаксон 250 в/м однократно.
● Грамотрицательные бактерии: фторхинолоны, цефепим х 14 – 42 дня.
● Анаэробы: клиндамицин, метронидазол, .
●
●
|
|
|
