 |
43. Хронические гепатиты. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
|
|
|
|
●
● Хронические гепатиты - полиэтиологическое диффузное заболевание печени, обусловленное первичным поражением ее клеток, продолжающееся без улучшения не менее 6 месяцев и характеризующееся воспалительно-дистрофическими, а также дегенеративными изменениями как паренхимы, так и интерстиция органа без нарушения дольковой архитектоники печени, имеющее стационарное или прогрессирующее в циррозе печени течение.
●
● Этиология
●
● I. В 50% - острый вирусный гепатит. Переходу в хронический способствуют: несвоевременная диагностика, недостаточное лечение, нарушение питания, диеты, прием алкоголя, ранняя выписка, раннее начало физической деятельности после перенесенного заболевания, на фоне заболеваний ЖКТ. II. Токсическое влияние на печень: алкоголь (50-80% больных - алкоголики), бензол, четырех хлористый углерод, ДДТ, лекарственные гепатиты (при приеме противотуберкулезных, седативных, гипотензивных (допегит), цитостатических, наркотических средств, антибиотиков тетрациклинового ряда), анилиновые красители, соли тяжелых металлов, обменные гепатиты, связанные с нарушениями обмена веществ, с длительным неполноценным питанием.
●
● Патогенез
●
● Длительное персистирование вируса в организме. Возможно внутриутробное заражение плода через плаценту. Вирус гепатита относится к группе медленных вирусов.
Включение в процесс иммунологических реакций. Особенно большое значение имеют реакции по типу ГЗТ. Нарушается целостность мембраны гепатоцита, выходит мембранный липопротеин, который стимулирует Т-лимфоциты. Антигены могут через ряд трабекул попадать в кровь - начинается выработка антител. Появляется гистио-лимфоцитарная инфильтрация.
Возможна активация мезенхимальной ткани в процессе острого гепатита. Пролиферация идет настолько быстро, что мезенхима начинает обкрадывать гепатоциты, отнимать у них питательные вещества - так называемый " феномен обкрадывания". Гепатоциты начинают отмирать целыми островками, возникает их недостаточность.
|
|
|
●
● Классификация
●
● По этиологии: вирусные, токсические, токсико-аллергические (при коллагенозах), алкогольные.
●
● По морфологии:
● персистирующий - гистологические изменения минимальны: умеренный фиброз, иногда гистиолимфоцитарная инфильтрация, нет погибших клеток.
● Медленное доброкачественное течение, нет погибших клеток. При устранении этиологического фактора заканчивается фиброзом, но не циррозированием.
● активный (агрессивный) гепатит - злокачественная форма с резко выраженной интоксикацией. Идет аутогрессия, деструкция и некроз. Резкие изменения со стороны мезенхимы. Быстро прогрессирует, через 4-6 лет в 30-60% переходит в цирроз. Один из вариантов - липоидный гепатит совсем недавно считали самостоятельной нозологической формой, но это крайне тяжелый случай хронического агрессивного гепатита. Бывает чаще у молодых женщин.
● холестатический - как правило, наблюдается внутрепеченочный холестаз, доминируют симптомы холемии. Это один из очень злокачественных гепатитов. Чаще дает первичный билиарный цирроз.
●
● Клиника
●
● Астеновегетативный синдром: связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени. Проявляется в общей слабости, повышенной раздражимости, снижением памяти, интереса к окружающему.
|
|
|
● Диспепсический синдром: особенно при холестатическом гепатите. Понижение аппетита, изменение вкуса, при хроническом алкоголизме - снижение толерантности к алкоголю: чувство горечи во рту, особенно характерен метеоризм, тупая ноющая боль в правом предреберье, чувство тяжести: отрыжка горечью, воздухом, рвота, стул чаще жидкий.
● Холестатический синдром: темный цвет мочи, светлый кал, кожный зуд, желтуха.
● Синдром малой печеночной недостаточности: в 80% страдает транзитная функция печени, развивается печеночная желтуха, кроме того, нарушается синтез белков печенью и инактивация альдостерона - это приводит к отекам, может быть геморрагический синдром из-за нарушения синтеза белков крови.
●
● Объективно
● Гепатомегалия.
● Изменения со стороны кожи: желтушность в 50%, иногда с грязноватым оттенком из-за избыточного отложения меланина и железа, вторичный гематохроматоз (чаще у алкоголиков), кожный зуд - расчесы, угри, иногда крапивница, иногда скопления жира - ксантоматоз склер; сосудистые звездочки - проявление гиперастрогенизма: могут быть явления геморрагического диатеза, печеночные ладони - ярко-красные (бывают и у здоровых).
● Спленомегалия - чаще при активной форме гепатита.
● Кроме того, бывает лихорадка, аллергическая сыпь, перикардит, нефрит (чаще при люпоидном гепатите).
●
● Особенности клиники Персистирующий гепатит: часто обнаруживается австралийский антиген. Вне обострения клинических проявлений может и не быть, за исключением увеличенной печению. Это доброкачественная форма, но больные являются вирусоносителями. Печеночные пробы изменены незначительно, крайне поздно изменяются белковые фракции крови.
● Активный гепатит. Антиген независимый, яркая клиника:
а) лихорадка, желтушность б) спленомегалия, иногда с проявлениями гиперспленизма в) тромбоцитопения г) гипергаммоглобулинемия д) превышение активности ферментов е) повышение титра иммуноглобулинов ж) иногда обнаруживаются антинуклеарные антитела, иногда есть бластотрансформации лимфоцитов. Холестатический вариант чаще у немолодых женщин, ближе к менопаузе; постепенно нарастает выраженный кожный зуд, выраженная желтуха с гипербилирубинемией, увеличение активности щелочной фосфатазы, нарушения всасывания витамина D ® остеопороз, патологическая ломкость костей. Хронический алкогольный гепатит длительный анамнез, чаще болеют мужчины; раньше было 10: 1, сейчас 4: 1. Вначале могут протекать как другие формы, но затем бывает тремор, потеря интереса к окружающему, чувство униженности, импотенция, гинекомастия, выпадение волос, вторичный гемахроматоз, резко выраженная анемия, обычно гиперхромная - влияние этанола на костный мозг, гиперлейкоцитоз, гипоальбуминемия.
|
|
|
● Диагностика
● Повышение уровня билирубина в крови, особенно высоко при холестатическом варианте, при резком обострении хронического процесса.
● Ферменты: АЛТ (ГПТ) - это индикаторные ферменты, повышение активности которых сопровождается разрушением гепатоцитов и отражает степень некробиотических процессов в печени. - молочная фосфатаза - активность возрастает при нарушении оттока желчи (холестаза): в норме 5-7 ЕД - альдолаза, лактатдегидрогеназа. Холестерин - повышается до 1000-1200 мг%. Белковые фракции крови: гипоальбуминемия, особенно при активной форме (N 56, 6-66, 8%) гипогаммаглобулинемия - отражает активность иммунологических процессов в течении воспаления (норма 21%) гипофибриногенемия (2-4 г/л) уменьшение протромбина (нарушается всасывание витамина К). Гипергликемия.
|
|
|
●
● Пробы для оценки антитоксических функций печени: проба Квика - определение гипуровой кислоты в моче после введения в организм бензойнокислого натрия. О нарушении говорят, если выводится меньше 30% принятого внутрь бензойнокислого натрия.
● Пробы для оценки нарушения белкового спектра: коагуляционная лента Вейхтмана, реакция Токата-ара, (N-), сулемовые пробы, веронал-тимоловая проба (в N - 5 ЕД).
●
Иммунологические реакции: определение иммуноглобулинов и печ. антител.
●
Пробы для оценки экскреторной функции печени: проба с бромсульфалеином - через час должно выводиться 60-80% вещества.
Пункциональная биопсия печени.
Лапароскопия.
Холангиография.
●
● Лечение
● Устранить повреждающий этиологический фактор.
В случае обострения - госпитализация, постельный режим.
● Диета: достаточное количество белков, углеводов, ограничение жиров, умеренное количество соли.
●
● Патогенетическое лечение
● Кортикостероиды - преднизолон 30-40 мг/сут цитостатики: имуран 100-200 мг/сут, 6-меркаптопурин, плаквенил 0, 5 - 1 раз/сут.
● Из цитостатиков предпочтение отдают имурану (азотиопротеину). Длительность такой комбинированной терапии несколько месяцев, а при люпоидном варианте - несколько лет. Дозы препаратов снижают медленно и не раньше, чем через 2-3 месяца, переходят на поддерживающие дозы - преднизолон 20 мг/сут, имуран 50 мг/сут - дают в течение года.
● Показания: активный холестатический гепатит, пресистирующий в фазе обострения. Противопоказания: обнаружение австралийского антигена. Вместе с преднизолоном можно назначать делагил 0, 25-0, 5.
●
● Симптоматическое лечение
● Глюкоза внутрь, а при тяжелом течении в/в, из расчета 50 г/сут - уменьшает интоксикацию
● Витамины группы В, С и др.: С - при наличии признаков геморрагического диатеза, к - при геморрагическом диатезе и снижении протромбина, D - при холестазе, т. к. нарушено их всасывание. В1, -2, -6, -12.
● Гидролизаты печени: сирепар 2, 0 в/в на курс 50 инъекций. При нарушении белкового обмена: раствор альбумина 10% 50-100 мл; белковые гидролизаты + анаболики (осторожно) - ретаболил, вливание плазмы. Глютаминовая кислота.
|
|
|
● При внутрипеченочном холестазе:
Фенобарбитал 0, 01 х 3 (улучшает строение желчной мицеллы), желчегонные (осторожно) - лучше растительные: кукурузные рыльца и другие. Холестирамин - ионно-обменная смола, образует в кишечнике нерастворимые комплексы с желчными кислотами, что ведет к усилению всасывания в кишечнике холестерина, уменьшаются зуд и желтуха. Дают 10-15 г/сут.
●
|
|
|
