 |
45. Хронические холециститы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
|
|
|
|
●
● Хронический холецистит - воспаление желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторной функции и в некоторых случаях – образованием конкрементов.
●
● Этиология
●
● Воспаление стенки желчного пузыря, желчных протоков может быть как инфекционным, так и неинфекционным. Инфекционный процесс в желчном пузыре, как правило, бактериальный (кишечная палочка, стафилококки, энтерококки, протей; реже - тифозная и паратифозная, дизентерийные палочки) реже вирусный. Неинфекционный воспалительный процесс в желчных путях может быть вызван забросом желудочного и панкреатических соков за счет дуоденобилиарного рефлюкса при гипотонической дискинезии, паразитами (печеночными и кишечными двуустками и др. ), аллергическими реакциями при атопическом диатезе.
●
● Классификация
●
● Калькулёзный и бескаменный.
● По течению выделяют: латентный (субклинический), часто рецидивирующий (более 2-х приступов в году) и редко рецидивирующий (не более 1 приступа в год и реже).
● По тяжести течения хронический холецистит может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме, с осложнениями и без.
●
● В зависимости от функционального состояния различают следующие формы дискинезии желчных путей:
● по гипермоторному типу;
● по гипомоторному типу;
● по смешанному типу;
● отключенный желчный пузырь.
●
● Клинические варианты проявления хронического калькулезного холецистита
●
Торпидная форма:
● - отсутствие болевых приступов желчной колики, тупые, ноющие боли в правом подреберье, диспептические явления;
● - редкие (1 раз в несколько лет) и быстро купирующиеся болевые приступы, длительные периоды ремиссии, отсутствие жалоб между приступами.
|
|
|
●
Болевая приступообразная форма:
● - нечастые (1–3 раза в год), непродолжительные (не более 30–40 мин), легко купируемые болевые приступы. Отмечаются постоянные, умеренные боли и диспептические явления в межприступном периоде;
● - частые (1–2 раза в месяц), быстро купирующиеся, частые, продолжительные, трудно купирующиеся приступы, которые сопровождаются вегетативными реакциями. В межприступном периоде сохраняются боли в правом подреберье и диспептические расстройства;
● - частые, продолжительные, длящиеся часами болевые приступы, с короткими периодами ремиссии, сопровождаются ознобом, лихорадкой, желтухой.
●
●
● Патогенез
●
● Различают калькулезную и некалькулезную формы хронического холецистита. В детском возрасте преобладают некалькулезные формы. Предрасполагающими факторами к развитию холецистита являются аномалии желчевыводящих путей, дисхолии, дисбактериозы. Патогенез заболевания завязан с нарушением моторной функции желчного пузыря. Нормальная циркуляция желчи нарушается, происходит ее застой и загустевание. Позднее присоединяется инфекция. Возникает воспалительный процесс. При хроническом холецистите воспаление развивается медленее, протекает вяло. Может постепенно переходить со стенок желчного пузыря на желчевыводящие пути. При длительном течении могут формироваться спайки, деформации пузыря, сращения с находящимися рядом органами (кишечником), формирование свищей.
●
● Клиническая картина
●
● Наиболее частым симптомом холецистита являются боли в животе. Боли ноющие, давящие, тупые, усиливаются через 20-30 мин после приема холодной, жирной, жареной пищи, острых блюд, газированных напитков. Боли могут быть и не связаны с приемом пищи, а возникать после физического переутомления, нервного напряжения или без видимой причины. Периодически боли принимают приступообразный характер, тогда бывают колющими, режущими и продолжаются от получаса до нескольких часов. Локализация болей различна: в правом подреберье, в эпигастрии, а у части больных - без определенной локализации. Наиболее частым, являются жалобы на слабость, быструю утомляемость, раздражительность, головные боли, потливость, тошноту, горечь во рту, пониженный аппетит, реже - рвоту, отрыжку, запор или неустойчивый стул.
|
|
|
● Для хронического холецистита характерны болевой синдром, а также диспепсический, воспалительно-интоксикационный, астеновегетативный, холестатический синдромы.
●
● Диагностика
●
● При объективном обследовании обращают на себя внимание у большинства больных умеренное увеличение печени, бледность кожи и симптомы интоксикации, изменения сердечно-сосудистой системы в виде тахи- и брадикардии, лабильности пульса, нередко снижения артериального давления. Из объективных симптомов холецистита чаще всего находят следующие: резистентность мышц в правом подреберье, симптом Керра (болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря), Ортнера (болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения). ), Мерфи( врач равномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность).
●
● Лабораторные исследования:
●
● - общий анализ крови обычно без особенностей, но при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, незначительное увеличения СОЭ;
● - общий анализ мочи чаще всего в норме, можно выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой);
● - биохимические показатели – гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции, гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза. Может наблюдаться кратковременное и незначительное повышение трансаминаз в крови;
|
|
|
● - иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз;
● - кал на я/г трижды;
● - копрологическое исследование.
●
●
Инструментальные исследования
● - УЗИ – основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении
● процесса – более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты. Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи;
●
- Эндоскопическая ретроградная холангиография применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови. При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней;
●
- Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – весьма информативные, но достаточно дорогие методы исследования. Они позволяют выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени;
●
- Рентгеноконтрастные методы исследования желчного пузыря: пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография. На снимках определяются дефекты наполнения в желчном пузыре за счет наличия в нем камней. При обтурации пузырного протока получается «отрицательная холецистограмма» (определяется желчный проток, а желчный пузырь не контрастируется), т. н. «отключенный желчный пузырь»;
●
- Обзорная рентгенография правого подреберья как метод диагностики ЖКБ не имеет в настоящее время самостоятельного значения. Она позволяет выявить лишь рентгенпозитивные конкременты (чаще всего известковые).
● Показания для консультации специалистов:
|
|
|
● - хирург с целью уточнений к показанию хирургическому лечению;
● - онколог – при выявлении образования желчного пузыря и желчевыводящих путей;
● - психотерапевт – при наличии симптомов психопатии, лабильности характера, синдрома психо-эмоционального перенапряжения.
●
● При бактериологическом исследовании для посева берут желчь из разных порций.
● При хроническом холецистите выявляют смешанную колибациллярную и кокковую микрофлору. По мере развития воспалительного процесса в желчи понижается содержание холевой кислоты, билирубина, липопротеинового комплекса, изменяется холатохолестериновый индекс. В крови незначительный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
●
● Лечение
●
● Хронический калькулезный холецистит и осложненные формы хронического некалькулезного холецистита лечатся оперативным путем.
●
● Неосложненный некалькулезный холецистит
●
● Медикаментозное лечение
● Антибактериальные препараты при хроническом некалькулѐ зном холецистите назначаются в случае бактериальной этиологии:
● - ампициллин 4-6 г/сут
● - цефазолин 2-4 г/сут
● - гентамицин 3-5 мг/кг/сут
● - клиндамицин 1, 8-2, 7 г/сут.
● - цефотаксим
● - кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки
● - эритромицин 0, 25 г 4-6 раз в сутки
● - ципрофлоксацин 500-750 мг 2 раза в сутки
● Лечение антибактериальными средствами проводят в среднем не менее 8-10 дней.
● - Метронидазол 500 мг х 2-3 раза в сутки
● - Орнидазол 500мг: при лямблиозе обычно назначают по 1, 5г препарата 1 раз в день (Орнидазол желательно принимать вечером). Длительность курса лечения – 1-2 дня.
●
Миотропные спазмолитики:
● 1. Антихолинергические средства:
● - атропин 0, 1% - 1 мл;
● - платифиллин 0, 2% - 2 мл;
● - метацин 0, 1% - 1 мл.
● 2. Спазмолитические средства:
● - дротаверин 2% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно;
● - папаверин 2% - 2 мл под кожу;
● - мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель;
● - гимекромона по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой за 15-20 мин.;
● - гиасцина бутилбромид 2% — 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно, затем в драже по 10 мг × 3 раза в день.
●
Подавление рвоты и тошноты при хроническом холецистите
● - Метоклопрамид 2 мл × 2 раза внутримышечно или внутривенно;
● - Домперидон 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней.
●
Холелитолитические средства перорально – в ряде случаев эффективны при рентгенонегативных (холестериновых) камнях: Урсодезоксихолевая кислота по 8-15 мг/кг/сут в 2-3 приѐ ма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).
|
|
|
●
● В случае вовлечения в процесс поджелудочной железы лечение дополняют ферментными препаратами. При наличии аллергических реакций назначают димедрол, супрастин и др., иммунной недостаточности - левамизол.
●
● Назначаются физиотерапевтические процедуры:
● диатермия;
● УВЧ;
● ультразвук;
● грязевые;
● озокеритовые;
● парафиновые нанесения на область желчного пузыря;
● радоновые и сероводородные ванны.
● В стадии ремиссии больным назначают санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Боржоми, Железноводск и др. ). Лечение хронического холецистита длительное и проводится под диспансерным наблюдением.
●
46. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика.
●
● Хронический панкреатит – прогрессирующее воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, приводящее к нарушению ее внешне- и внутрисекреторной функции.
●
● Классификация
●
● по происхождению: первичный (алкогольный, токсический и др. ) и вторичный (билиарный и др. );
● по клиническим проявлениям: болевой (рецидивирующий и постоянный), псевдотуморозный (холестатический, с портальной гипертензией, с частичной дуоденальной непроходимостью), латентный (клиника невыраженная) и сочетанный (выражено несколько клинических симптомов);
● по морфологической картине (кальцифицирующий, обструктивный, воспалительный (инфильтративно-фиброзный), индуративный (фиброзно-склеротический);
● по функциональной картине (гиперферментный, гипоферментный), по характеру функциональных нарушений могут выделять гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный, дуктулярный (секреторную недостаточность также делят по степени выраженности на легкую, среднюю и тяжелую), гиперинсулинизм, гипоинсулинизм (панкреатический сахарный диабет);
● по тяжести течения и структурных нарушений (тяжелый, средней степени тяжести и легкий). В течение заболевания выделяют стадии обострения, ремиссии и нестойкой ремиссии.
●
● Этиология
●
● Алкоголь
● Наследственность
● Аутоиммунный характер
● Муковисцидоз
● Желчно-каменная болезнь
● Лекарственный генез
● Идиопатический
● Инфекционный
● Эндокринопатии
●
● Патогенез
●
● Можно считать общепризнанным, что в основе патогенеза панкреатита у подавляющего большинства больных лежит повреждение ткани железы ею же продуцируемыми пищеварительными ферментами. В норме эти ферменты выделяются в неактивном состоянии (кроме амилазы и некоторых фракций липазы) и становятся активными лишь после попадания в двенадцатиперстную кишку. Большинство современных авторов выделяют три главных патогенетических фактора, способствующих аутоагрессии ферментов в секретирующем их органе:
● 1) затруднение оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку и внутрипротоковая гипертензия;
● 2) ненормально высокие объем и ферментативная активность сока поджелудочной железы;
● 3) рефлюкс в протоковую систему поджелудочной железы содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи.
● Клиника
● Одним из основных клинических симптомов является боль. Она может быть различной—от тяжести в надчревной области до глубокой, жгучей, сверлящей боли в верхней половине живота. При преимущественном поражении головки железы боль иррадиирует в правую половину грудной клетки, больше спереди, при локализации процесса в теле—в поясницу, а также влево, в область сердца. Боль, связанная с приемом пищи, возникает и нарастает после еды. Иногда боль может беспокоить вне приема пищи, но всегда прием пищи усиливает ее, что обусловлено стимулирующим влиянием пищи на панкреатическую секрецию, усиление кровенаполнения железы и развитие отека. Известно, что в норме прием пищи приводит к увеличению размеров поджелудочной железы из-за повышения кровенаполнения.
● При хроническом панкреатите иногда можно наблюдать расстройства чувствительности в области VIII—X сегментов слева.
● Частый симптом хронического панкреатита—диспепсический синдром ( нарушения аппетита, тошнота, рвота, отвращением к пище, жажда, метеоризм, диарея).
● В некоторых случаях масса тела больных длительное время может быть сохранена (особенно при сохраненной компенсаторной функции тонкой кишки), и только в результате значительной потери ацинозной ткани резко усиливается исхудание. В результате нарушения всасывания необходимых биологически важных компонентов пищи, витаминов, аминокислот развиваются общая слабость, астенический синдром, невротические нарушения, бессонница. При обострении панкреатита может быть желтушность кожи, чаще склер. Субфебрильная температура тела у больных хроническим панкреатитом, как правило, обусловлена патологией билиарной системы.
● Диагностика
●
● Физикальное обследование:
● - на коже живота, груди, иногда в области спины можно видеть четко отграниченные ярко-красные пятна - симптом «красных капелек»;
● - атрофия подкожно-жировой клетчатки в зоне, соответствующей проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку – симптом Гротта;
● - при преходящей или стойкой компрессии общего желчного протока, кожа и слизистые оболочки приобретают желтушную окраску;
● - в случае развития анемии (встречается не чаще чем у 30-40% больных ХП) как проявления нарушения всасывания витамина В12 кожные покровы и слизистые имеют бледный оттенок;
● - снижение тургора и влажности кожи, кожные покровы приобретают грязно-серый оттенок, появляются участки пигментации на лице и конечностях;
● - язык может быть обложенным, сухим со сглаженными сосочками;
● - метеоризм (присоединение кишечной диспепсии, гипотонии кишечника);
● - при пальпации живота болезненность в холедохопанкреатической зоне Шоффара (правый верхний квадрант живота, кнутри от биссектрисы, разделяющей прямой угол, образованный двумя пересекающимися линиями: передней срединной линией живота и линией, проведенной перпендикулярно к ней через пупок), в точке Дежардена (расположена на границе средней и верхней трети расстояния между пупком и правой реберной дугой по линии, мысленно проведенной от пупка к правой подмышечной впадине) при воспалении головки поджелудочной железы;
● - при вовлечении в процесс тела поджелудочной железы отмечается болезненность в зоне Губергрица-Скульского (симметрично зоне Шоффара слева) и точке Губергрица (расположенной на 5-6 см выше пупка на линии, соединяющей его с левой подмышечной ямкой);
● - при поражении хвоста поджелудочной железы отмечается болезненность в левом реберно-позвоночном углу (зона Мэйо-Робсона);
● - пальпация живота сопровождается болью, иррадиирующей в спину, позвоночник, левое подреберье, надплечье.
● Инструментальные исследования
●
● - обзорная рентгенография – на уровне 1-3-го поясничных позвонков в двух проекциях информативна лишь в случае кальцификации ткани поджелудочной железы. При этом визуализируется тень, интенсивность которой увеличивается от хвоста к головке, иногда могут быть видны рентгенконтрастные конкременты;
● - ультразвуковое исследование (УЗИ) – основными критериями диагностики ХП принято считать диффузное или очаговое повышение эхогенности поджелудочной железы при отчетливой визуализации окружаю-щих ее сосудов; увеличение или уменьшение размеров; гетерогенность структуры, нечеткость контуров, кальцификаты; наличие кист (определение эхонегативных участков овальной формы, имеющие четкие контуры);
● - компьютерная томография (КТ) – позволяет выявить изменения структуры железы при хроническом панкреатите, определить толщину стенки кисты, ее структуру, выраженность на всем протяжении;
● - КТ с внутривенным болюсным контрастированием – выявляет участки сохраненной паренхимы ПЖ, которые накапливают контрастное вещество и становятся гиперденсными в отличие от зон некроза и секвестров при остром и подостром панкреатите. Возможно диагностировать формирующиеся кисты, так как образующаяся вокруг них капсула активно накапливает контрастный препарат. Контрастированные артерии и вены ворот печени и селезенки становятся хорошо видимыми на фоне неравномерно уплотненной клетчатки и жидкостных образований; могут обнаруживаться возможные участки сдавления сосудов отечными инфильтрированными тканями. Отчетливая визуализация кисты на фоне гиперденсной паренхимы позволяет не только определить соотношение кисты с анатомическими отделами железы (головка, тело, хвост), но и оценить количество сохраненной паренхимы в зоне образования кисты. Выявить наличие и выраженность пристеночного тромбоза;
● - магнитно-резонансная томография (МРТ) – наличие жидкости внутри псевдокисты является естественным контрастом, МРТ дает возможность различать и геморрагический компонент жидкости, который определяется в виде гиперинтенсивного МР-сигнала в Т1-FFE ВИ;
● - холангиопанкреатография – неинвазивный метод получения изображений, не требующий экспозиции на йодных контрастных средствах и рентгеновского облучения, чувствительность и специфичность которого при диагностировании ХП составляют соответственно 88 – 91 % и 92 – 98 %;
● - эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической панкреатохолангиографией – проводиться для уточнение состояния протоков ПЖ и желчных протоков. Позволяет выявить: стенозы в протоках, определить локализацию обструктивного процесса, обнаружить структурные изменения мелких протоков и интрадуктулярные кальцинаты и белковые «пробки».
●
● Лабораторные исследования
●
● Общий клинический анализ кров и – проводят с целью обнаружить признаки воспаления (повышение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ и др. ). Изменения ОАК при обострении и в ремиссию ХП неспецифичны или вообще могут не выходить за пределы нормативных значений.
●
- Анализ мочи – обнаружение амилазы в моче также свидетельствует о панкреатите (в основном, при остром панкреатите);
●
- Биохимический анализ крови – выявление в некоторых случаях незначительное повышение уровня печеночных проб (АЛТ, АСТ);
●
- с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе (ПЖ) используется — определение уровней амилазы, липазы. Уровень амилазы повышается в начале обострения хронического панкреатита, достигая максимума к концу первых суток, на 2–4-е сутки уровень амилазы снижается, на 4–5-е — нормализуется. Уровень липазы чаще возрастает с конца 4–5-х суток и остается повышенным около 10–13 дней, затем снижается. Уровень ферментов должен быть повышен более чем в три раза относительно верхней границы нормы. При этом уровень данных ферментов при ХП чаще всего может быть в пределах нормы и даже ниже;
●
- копрологическое исследование. Исследование количества (объема) выделенного больными кала, определение наличия/отсутствия стеатореи и креатореи; оцениваются консистенция, цвет, реакция выделяемого кала, микроскопическое исследование с целью выявления непереваренных и частично переваренных мышечных волокон (10 и более в каждом поле зрения - креаторея), нейтрального жира, жирных кислот, мыл (стеаторея). Особенностью стеатореи при ХП является наличие в кале более 50 капель нейтрального жира в каждом поле зрения. Содержание жирных кислот, их солей, а также мыла не превышает нормативных значений. Количество выделяемого с калом жира также может иметь диагностическое значение;
●
- проведение теста толерантности к глюкозе (после взятия крови натощак исследуемый принимает 50 г глюкозы, с последующим исследованием крови каждые 30 минут в течение 2 часов);
●
- Определение эластазы 1 кала, фермента, выделяемого поджелудочной железой, который не подвержен разложению во время прохождения по кишечнику, в связи, с чем его содержание в кале хорошо коррелирует с выделением в двенадцатиперстную кишку.
●
● Лечение
●
● Немедикаментозное лечение
● 1. Отказ от употребления алкоголя
2. Отказ от курения
3. При обострении ХП с выраженным болевым синдромом и высокой ферментемией рекомендуется голод в течение 1-3 дней, прием 1-1, 5 л щелочного питья.
● 4. Основой лечебного питания служит стол N 5 (по Певзнеру).
● Основные принципы диеты:
● - избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время;
● - избегать больших интервалов (более 6 часов) между приемами пищи;
● - обязательно включать в пищевой рацион жидкую пищу.
● Медикаментозное лечение
● Купирование болевого синдрома. Поэтапное купирование болевого синдрома:
●
Миотропные спазмолитики:
● - дротаверин 2% — 2–4 мл в/м или в/в
●
Нестероидные противовоспалительные средства:
● - кетопрофен 2, 0 в/м.
●
Антисекреторная терапия:
● - Ингибиторы протонной помпы (ИПП) назначаются в инъекционной форме курсами до 10 дней. Пантопразол 40 мг в/в х 2 раза в сутки, эзомепрзол 20 мг в/в стр х 2 раза в сутки.
● или
● - Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, 6-10 дней: Фамотидин по 40-60 мг х 2 раза в сутки в/в.
●
Лечение недостаточности экзокринной функции ПЖ
● - дозы ферментов должны уменьшаться вдвое для легких закусок;
● - ферменты поджелудочной железы должны назначаться во время или сразу после приема пищи;
● - ферментные препараты при ХП с панкреатической недостаточностью могут назначаться пожизненно.
●
●
Витаминотерапия
● В группе больных с тяжелой стеаторей дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), а также группы В.
●
● Профилактика
●
● Меры первичной профилактики заболевания хроническим панкреатитом:
● ограничение употребление алкоголя, рациональное питание, сбалансированная диета без приступов переедания, ограничение в жирной пище, углеводистых продуктах;
● отказ от курения;
● употребление достаточного количества воды (не менее полутора литров в сутки);
● достаточное количество витаминов и микроэлементов в рационе;
● своевременное обращение к врачу по поводу нарушений работы ЖКТ, адекватное и полное лечение болезней органов пищеварения.
● Для профилактики обострений хронического панкреатита необходимо соблюдать все рекомендации врача по режиму питания и образа жизни, регулярно (не реже 2-х раз в год) проходить обследование. Важную роль в продлении ремиссии и улучшении качества жизни больных хроническим панкреатитом играет санаторно-курортное лечение
●
●
●
47. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечебная тактика.
●
● СРК - расстройства моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки, без структурных изменений органов.
●
● Диагностика
● Диагноз должен устанавливаться тогда, когда 12 или более недель в течение последнего года больные страдают абдоминальным дискомфортом или болями в животе, которые имеют особенности:
● облегчаются после дефекации
● сочетаются с изменениями частоты стула
● сочетаются с изменениями вида каловых масс
● Также они должны сочетаться со следующими симптомами:
● Нарушение частоты стула (более 3х раз/день – диарея, менее 3х раз/неделю – запор)
● Нарушение формы стула (твердые комки или жидкий стул)
● Нарушение транзита каловых масс
● Выделение слизи
● урчание, метеоризм
● Обязательные лабораторные исследования
● • Общий анализ крови
● • Общий анализ мочи
● • Общий билирубин крови
● • АсАТ, АлАТ
● • ЩФ, ГГТП
● • Копрограмма
● • Кал на дисбактериоз
● • Анализ кала на скрытую кровь
●
● Обязательные инструментальные исследования
●
● • Ректороманоскопия
● • Ирригоскопия
● • УЗИ органов брюшной полости и малого таза
● • Электрокардиография
● • Эзофагогастродуоденоскопия
● • Колоноскопия с биопсией
● Обязательная консультация колопроктолога.
● Лечение
● Симптомы СРК могут сократиться или исчезнуть, если придерживаться следующих правил:
● Прием пищи должен быть регулярным, также следует уделять достаточно времени на прием пищи.
● Стоит избегать пропуска приема пищи или больших промежутков между приемами пищи.
● Следует пить, по крайней мере, 7 - 8 чашек жидкости в день, избегая употребления кофеинсодержащих напитков.
● Ограничьте употребление кофе или чая до 3х чашек в день.
● Следует сократить количество употребляемого алкоголя и газированных напитков.
● Следует сократить количество порций фруктов до 3х в день, наиболее подходящим будет употребление половины яблока или половины грейпфрута на 1 порцию.
● Если у вас метеоризм и вздутие живота, следует употреблять продукты содержащие овес
● Лекарственное лечение при избыточном бактериальном росте (микробная контаминация, дисбактериоз) состоит в назначении трех 5-7 дневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия:
● интетрикс 2 капсулы 3 раза в день,
● фуразолидон 0, 1 г 3 раза в день,
● нифураксазид (эрсефурил) 0, 2 г 3 раза в день (капс., сироп)
● сульгин 0, 5 г 4 раза в день,
● энтерол 1-2 капсулы или пакетик 2 раза в день.
● При спастической дискинезии толстой кишки назначаются препараты со спазмолитическим и анальгетическим эффектом:
● метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день в течение 2 нед. или дебридат 100-200 мг 3 раза в день в течение 2 нед., реже — но-шпа или папаверин 0, 04 г, или бускопан 10 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед.
● При преобладании запора наряду с диетой, содержащей пищевые волокна и достаточное количество жидкости, дополнительно назначается слабительное средство:
● лактулоза 30-60 мл в сутки или
● бисакодил 1-3 драже (0, 005 — 0, 015 г) однократно перед сном, или
● гутталакс 10-12 капель перед сном, или
● калифиг (комбинированный препарат) 1-2 столовые ложки перед сном, или
● кафиол (комбинированный препарат) 1 брикет и др.
● При гипомоторной дискинезии оправдана курсовая терапия цизапридом (коор-динакс и др. синонимы) внутрь 20 мг 2 раза в день в сочетании с ламинаридом — 4 чайные ложки гранул в сутки.
● При диарее назначают цитомукопротектор смекту 1 пакет 3 раза в день после еды, буферные алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, протаб и др. ) по 1 дозе 3-4 раза в день через I ч после еды и антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишки, — лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг па прием (16 мг в сутки) до прекращения поноса.
● Продолжительность стационарного лечения - 14-21 день.
●
● Диагностика
●
●
48. Хронические энтериты: диагностика и лечебная тактика.
● Хронический энтерит (ХЭ) — хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание тонкой кишки, приводящее к морфологическим изменениям слизистой оболочки и нарушению моторной, секреторной, всасывательной и других функций кишечника.
●
● Диагностика
●
● Осмотр
● Врач выясняет у больного жалобы:
● характер стула (водянистый, кашицеобразный и так далее) и его частоту в течение дня, наличие или отсутствие в нем примесей
● каков характер болей (тупые, схваткообразные), после чего они возникают или усиливаются, помогают ли обезболивающие и какие
● когда началось заболевание
● наличие или отсутствие аппетита
● имеется ли слабость, потеря массы тела, повышение температуры и другие жалобы
●
● При осмотре врач обращает внимание на наличие:
● белого налета на языке и его сухости
● метеоризма и урчания в животе
● бледности и сухости кожных покровов
● состояние волос и ногтей
● болезненности при пальпации (ощупывании) живота, а также место нахождения боли и других симптомов
●
● Рентгенологическое исследование
● Осуществляется при помощи бариевой взвеси.
На рентгенограммах выявляются характерные изменения для хронического энтерита:
● расширение и усиление рисунка складок слизистой кишечника
● отечность складок слизистой и их сглаживание — при выраженном воспалительном процессе
● изменение тонуса кишечной стенки: при его повышении уменьшается просвет тонкой кишки, при понижении — расширяется
● изменение секреторной функции тонкой кишки
● нарушение моторики кишечника, о чем свидетельствует ускоренное или замедленное прохождение пищевого комка по нему
● наличие участков атрофии слизистой тонкого кишечника
●
● Лабораторные исследования
●
● Копрограмма
В типичных случаях присутствуют следующие изменения в копрограмме:
● увеличивается объем стула (за один акт дефекации отходит около 300 г., а за сутки — до 1, 5-2 кг. )
● меняется цвет стула (зеленовато-желтый или соломенно-желтый)
● консистенция кала жидкая или водянистая
● присутствуют кусочки непереваренной пищи, а иногда и слизь
● непереваренные мышечные волокна (креаторея)
● жирные кислоты и мыла (стеаторея), при этом кал становится серым и глинистым, имеющим вязкую и мажущую консистенцию
● непереваренный крахмал (амилорея)
● пузырьки газа при бродильной диспепсии
● реакция кала кислая (ниже 5, 5), что указывает на нарушение переваривания углеводов
● в стуле увеличивается уровень энтерокиназы (фермента, секретируемого клетками слизистой тонкой кишки) и щелочной фосфатазы (пищеварительного фермента)
●
● Данные копрогогического исследования свидетельствуют на нарушении пищеварения. Однако они могут варьировать не только у разных больных, но и у оного и того же пациента в зависимости от течения заболевания.
Бактериологическое исследование кала (посев)
Проводится в лаборатории: кал, рвотные массы и остатки пищи высеиваются на питательную среду для роста бактерий. В последующем (спустя несколько дней) выделяется чистая культура и подсчитывается количество колоний бактерий.
Цель — выявление возбудителей инфекционных кишечных заболеваний (эшерихиоза, сальмонеллеза и других). Кроме того, исследование дает возможность определить наличие дисбактериоза.
●
● Общий анализ крови
● при обострении хронического процесса, как правило, повышаются лейкоциты и СОЭ
● при хроническом энтерите нередко понижается уровень гемоглобина (анемия)
● при гельминтозах может увеличиваться уровень эозинофилов, что свидетельствует об аллергизации организма токсинами жизнедеятельности паразитов
●
● Биохимический анализ крови
При хроническом энтерите выявляет: понижение содержания общего белка, железа, натрия, кальция, повышение уровня холестерина и билирубина
●
● Серологическое исследование
Проводится для определения взаимодействия антител сыворотки крови больного с антигенами болезнетворных микроорганизмов. Наиболее часто определяется уровень иммуноглобулинов (Ig) M и G крови к различным вирусам, бактериям и паразитам. IgM свидетельствуют о наличии острого процесса, а IgG в зависимости от титра — о хроническом или перенесенном когда-то заболевании.
● Лечение
●
● Диета
● Во время обострения заболевания рекомендуется щадящая диета, которая оказывает минимальное раздражение на стенки кишечника, а также обл
|
|
|
