 |
50. Применение глюкокортикостероидов в клинике внутренних болезней.
|
|
|
|
● Определяя показания к глюкокортикостероидной терапии, рассчитывают, прежде всего, на их мощное противовоспалительное, антиаллергическое и иммуносупрессивное действие. Лечение с применением глюкокортикостероидов всегда планируют так, чтобы достичь желаемого эффекта с наименьшим риском для пациента.
● Классификация ГКС:
1) Естественные: кортизон, гидрокортизон.
2) Синтетические: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бекламетазон, будесонид, флутиказон, флуметазон.
● Сравнение естественных и синтетических:
● -Кортизол: активность после введения сохраняется около 3х часов; коньюгируется в печени; выводится почками; влияет на все метаболические процессы в организме!
● -преимущества синтетических ГКС: медленно метаболизируются в печени, обладают более высоки сродством к ГК-рецепторам; имеют меньшую минералокортикоидную активность; действуют быстее, активнее и продолжительнее!
● Главные фармакологические эффекты:
● - противовоспалительный
● - противошоковый
● - иммунодепрессивный или антиаллергический
●
● Показания к применению
● Назначают только тогда, когда нельзя обойтись без них.
● Острые состояния:
● 1. Острая надпочечниковая недостаточность
● 2. Шок
● 3. Аллергическая реакция (особенно, анафилактический шок)
● 4. Отек легких, мозга токсического генеза
● 5. Острые токсические пневмонии
● 6. Острые ларингиты с ларингоспазмом
● 7. Гипертермия
● 8. Ожоговая болезнь (особенно, ожоги пищевода для предотвращения рубцовых сужений)
● 9. Тяжелые инфекционные, инфекционно-аллергические заболевания (острый миокардит, перикардит и др. )
|
|
|
● 10. Острый панкреатит. Острый лейкоз
● 11. Синдром Дресслера (аутоиммунное поражение сердца после инфаркта)
●
● Хронические заболевания:
● 1)БА
● 2)гломерулонефрит
● 3)ревматизм
● 4)ревматоидный артрит
● 5)гемобластозы
● 6)аутоимунный гепатит
● 6) аллергический гепатит
● 7)аллергический ринит
● 8) трансплантация органов
●
● Противопоказания относительные
● - Беременность.
● - Артериальная гипертония.
● - Сахарный диабет.
● - Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки
● - Острые гнойные процессы, абсцессы
● - Тяжелые психические расстройства
●
● Много ПЭ: 1) ЖКТ: эррозии, язвы, кровотечения, перфорация.
● 2)эндокринная система: стероидный диабет, задержка роста, антианаболическое действие задержка полового развития.
● 3)ССС: гипертензия, отеки.
● 4)ЦНС: нарушение сна, возбудимость, психозы.
● 5)иммунная система: угнетение иммунитета, обострение хронических заболеваний.
● 6)костно-мышечная система: остеохондроз, патологические переломы, миопатия.
● 7)кожа: атрофия кожи, стрии, акне.
● 8) глаза: клаукома, катаракта.
● 9)нарушение метаболизма: кушингоидизм, гапергликемия, гиперлипедемия, отриц. Азотистый баланс.
● 10) вторичная надпочечниковая недостаточность: ГК в больших дозах подавляют синтез собственных гормонов вплоть до полной атрофии коры надпочечников.
● 11) синдром «отмены»: в легких случаях-слабось, утомляемость, мыщ. Боли, обострение основного заболевания.
● В тяжелых случаях-аддисонический криз с рвотой, коллапсом, судорогами, смерть от ОССН.
●
● Тактика лечения препаратами ГКС Основной принцип ГКС-терапии – достижение максимального эффекта при минимальных дозах. Доза стероида должна быть оптимальной. Если выше оптимальной – быстрое развитие побочных эффектов. Если ниже оптимальной – увеличение сроков лечение, слабое купирование патологического процесса.
|
|
|
● ГРАДАЦИЯ ДОЗ ГКС 1. Низкие дозы до 7, 5 мг/сут 1. Низкие дозы до 7, 5 мг/сут 2. Средние от 7, 5 до 30 мг/сут 2. Средние от 7, 5 до 30 мг/сут 3. Высокие – свыше мг/сут 3. Высокие – свыше мг/сут 4. Очень высокие– более 100 мг/сут 4. Очень высокие– более 100 мг/сут 5. Пульс-терапия – более 250 мг. 5. Пульс-терапия – более 250 мг.
● ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ 1. Выбор оптимального препарата 2. Подбор оптимальной дозы 3. Динамическое наблюдение и обследование пациентов - контроль уровня АД (не реже 1 раз в нед); - контроль уровня АД (не реже 1 раз в нед); - контроль ЭКГ (не реже 1 раз в 3 мес) - контроль ЭКГ (не реже 1 раз в 3 мес) - исследование глюкозы в крови (не реже 1 раза в месяц); - исследование глюкозы в крови (не реже 1 раза в месяц); - контроль электролитного состава плазмы (не реже 1 раза в месяц) - контроль электролитного состава плазмы (не реже 1 раза в месяц) - контроль ФГДС – перед началом лечения - контроль ФГДС – перед началом лечения - осмотр окулиста (диагностика катаракты), измерение внутриглазного давления; - осмотр окулиста (диагностика катаракты), измерение внутриглазного давления; - контроль за развитием инфекционных осложнений, особенно туберкулеза (рентгенография легких 2 раза в год), пневмонии, герпетической инфекции - контроль за развитием инфекционных осложнений, особенно туберкулеза (рентгенография легких 2 раза в год), пневмонии, герпетической инфекции.
● ПРОФИЛАКТИКА ВТОРИЧНОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: 1) учитывать циркадный ритм их выработки( за исключением неотложнвх состояний). Большую часть дозы назначать в утреннии часы.
● 2)при приеме ГКс более 10 дней отменену производить с постепенным снижением дозы.
● 3)Снижать дозу преднизолона на 2, 5-5 мг каждые 3-5 дней.
● 4)при измененной дополнительной нагрузки на надпочечники ( хиркрг. Вмешательство, физические, нервно-психологические перегрузки) на фоне недостаточности коны надпочечников необходимо повысить дозу преднизолона в 1, 5-2р. За день до нагрузки и понизить допрежней через день после ее прекращения.
● 5) при больших нагрузках дозу ГКС увеличить в несколько раз.
|
|
|
●
● При длительном лечении дозу ГКС следует поддерживать на минимальном уровне, снижать дозу или отменять препарат в случае ремиссии или низкой активности болезни; при этом регулярно проверять причины для продолжения ГКС терапии Необходимо проводить мониторинг пациентов относительно массы тела, АД, периферических отёков, СН, уровня липидов крови, глюкозы в крови и моче, глазного давления Если пациент принимает преднизолон более 7, 5 мг в сутки и продолжает его приём более 3 месяцев, ему назначают дополнительно препараты кальция и витамина Д.
●
● 51. Клинические методы исследования почек.
● 1. Жалобы. Больные с заболеванием почек жалуются на общую слабость, головные боли, одышку, ухудшение зрения, отеки, тошнота, боли в поясничной области, кожный зуд расстройства мочеиспускания, на изменение вида или запаха мочи.
● Почечные отёки отличаются низким содержанием белка в отёчной жидкости. Из-за этого отёки пальпаторно мягкие, подвижные. Появляются они, прежде всего в области век, затем распространяются на всё лицо, а уже в последующем - на всё тело с развитием полостных отёков и анасарки.
● Боли. У пациентов с патологией почек обычна локализация болей в поясничной области.
● Больные с нефритом отмечают небольшие, невыраженные боли в поясничной области, связанные с набуханием почек и растяжением из капсулы. Боль у больных нефритом отмечается с обеих сторон и симметрична по силе.
● При пиелонефрите боль чаще асимметрична по силе, поскольку при этом заболевании чаще поражается одна почка. Иррадиирует такая боль обычно по ходу мочеточника в низ живота, в паховую область, в промежность, в область внутренней поверхности бедра.
● При мочекаменной болезни боль очень интенсивна, приступообразная. Во время приступа боли больной мечется, возбуждён. В это время у него может возникать рвота. Возникает такая боль из-заподвижка камня в почечной лоханке и носит название почечной колики. Приступ такой боли обычно довольно продолжителен по времени, но обычно имеет чёткий момент начала и конца приступа.
|
|
|
● У больных циститом боль локализуется над лобком и возникает в конце акта мочеиспускания. При уретрите боль возникает непосредственно во время мочеиспускания.
● 2. При собирании анамнеза необходимо обратить внимание на перенесенные в прошлом заболевания: ангина, скарлатина, малярия, туберкулез и другие инфекции. Важно выявить хронические гнойно-воспалительные заболевания (хронический тонзиллит, хронический отит, абсцессы, свищи), которые могут быть источником поражения почек. Следует также обратить внимание на профессиональные вредности: работа со свинцом, ртутью и другими химическими веществами, поражающими почки. Имеют значение также частые и длительные охлаждения.
● 3. Осмотр. При осмотре у почечных больных часто наблюдаются отеки, вначале на лице, а затем на туловище, конечностях и в полостях – асцит. Часто отмечается бледность кожных покровов, которая зависит от спазма и сдавливания отечной жидкостью кровеносных сосудов кожи, а при хронических почечных заболеваниях также от развивающейся анемии. При гнойном заболевании или при опухоли почек может появиться выбухание на больной стороне в области живота и припухлость сзади в области поясницы.
● 4. Пальпация. В норме почки не пальпируются. Прощупать почку можно при увеличении ее в полтора-два раза или при ее смещении.
● 5. Перкуссия. В виду глубокого расположения почек перкуторное определение их границ невозможно. Применяется метод поколачивания -может быть болезненным на стороне пораженной почки (симптом Пастернацкого).
● 6. Исследование других органов и систем. При исследовании больных с заболеваниями почек особое внимание должно быть обращено на состояние сердечно-сосудистой системы, которая часто вовлекается в патологический процесс при различных заболеваниях почек. Одним из частых симптомов заболевания почек является артериальная гипертония. Поэтому каждому больному с заболеванием почек необходимо измерять артериальное давление. Повышение артериального давления может повлечь за собой гипертрофию и расширение левого желудочка сердца и усиление второго тона на аорте, что выявляется при перкуссии и аускультации сердца. На электрокардиограмме в таких случаях отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка сердца и иногда изменения интервала S-T и зубца Т, свидетельствующие о нарушении питания миокарда.
● При исследовании глазного дна могут быть выявлены изменения сосудов сетчатки, связанные с артериальной гипертонией (сужение артерий). При тяжелых поражениях почек может наступить отек сетчатки и кровоизлияния в нее.
|
|
|
● При амилоидозе происходит отложение белкового вещества – амилоида в почках, так же как и в других органах – печени, селезенке, кишечнике. В таких случаях пальпируются увеличенные, плотные печень и селезенка.
● 7. Анализ мочи
● Анализы мочи помогают определить, есть ли в почках воспаление, насколько оно запущено, имеются ли другие проблемы. При клиническом анализе мочи изучают ее физические свойства, химический состав, производят микроскопические исследования осадка и бактериологический посев.
● Для исследования мочи собирают среднюю порцию мочи после туалета наружных половых органов в чистую посуду. Исследование мочи начинается с изучения ее физических свойств. Вначале моча осматривается на прозрачность. В норме моча прозрачная. Помутнение мочи может быть вызвано солями, клеточными элементами, слизью, бактериями и т. д.
● Цвет нормальной мочи зависит от ее концентрации и колеблется от соломенно-желтого до янтарно-желтого. Бледный, почти бесцветный вид моча приобретает при сильном разведении или низкой относительной плотности, при хронической почечной недостаточности, после инфузионной терапии или приема диуретиков.
● Наиболее яркие изменения окраски мочи связаны с появлением в ней билирубина (от зеленоватого до зеленовато-бурого цвета), эритроцитов в большом количестве (от цвета мясных помоев до красного). Некоторые лекарства и пищевые продукты могут менять окраску мочи.
● Запах мочи обычно нерезкий, специфический. При разложении мочи бактериями (обычно внутри мочевого пузыря) появляется аммиачный запах. При наличии кетоновых тел (ацетонемический криз, сахарный диабет) моча приобретает запах ацетона. При врожденных нарушениях метаболизма запах мочи может быть очень специфическим (мышиным, кленового сиропа, хмеля, кошачьей мочи, гниющей рыбы и т. д. ).
● Реакция мочи в норме кислая или слабокислая. Она может быть щелочной после обильной рвоты, при воспаления почек, при заболеваниях мочевыводящих путей, гипокалиемии. Постоянно щелочная реакция бывает при наличии фосфатных камней.
● Относительная плотность (удельный вес) мочи колеблется в широких пределах - от 1, 001 до 1, 040. Заболевания почек, при которых нарушается их способность к концентрации мочи, приводят к уменьшению ее плотности, а внепочечная потеря жидкости - к ее увеличению.
● Относительная плотность мочи:
● ниже 1, 008 - гипостенурия;
● 1, 008-010 - изостенурия;
● 1, 010-1, 030 - гиперстенурия.
● Нахождение белка в моче - важный диагностический признак заболеваний почек и мочевыводящих путей. Она возникает в результате таких заболеваний как амилоидоз, гломерулонефрит. Физиологическая протеинурияможет быть при лихорадящих состояниях, стрессе, физической нагрузке, введении норадреналина
● При поражении капилляров клубочков в фильтрат проникают мелкодисперсные белки (альбумины). При тяжелых нефропатиях почечный фильтр повреждается сильнее, поэтому состав белков мочи примерно соответствует составу белков плазмы. По локализации процесса протеинурия может быть преренальной (усиленный распад белков в тканях и гемолиз), ренальной - клубочковой и канальцевой, более или менее выраженной, и постренальной, связанной с патологией мочевыводящих путей (мочеточника, мочевого пузыря, уретры, половых органов).
● Глюкозурия обычно свидетельствует о диабетичкой гипергликемии, однако может носить и изолированный характер (почечная глюкозурия) при норм. уровне глюкозы в крови.
● Лейкоцитурия (повышенное содержание лейкоцитов) свидетельствует о развитии бактериального воспаления в органах мочевыделительной системы. Такой симптом важен для диагностики пиелонефрита, цистита, туберкулеза почек.
● Гематурия – очень важный для диагностики признак. Особенно опасна бессимптомная гематурия. Она характерна при развитии опухолей почек. Она бывает двух видов: микроскопической, когда эти клетки определяются только при лабораторном исследовании; макроскопической, в таком случае кровь заметна невооруженным глазом.
● Различают цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные и образования цилиндрической формы, состоящие из аморфных солей. Присутствие цилиндров в моче отмечается при поражениях почек: в частности гиалиновые цилиндры обнаруживаются при нефротическом синдроме, зернистые - при тяжелых дегенеративных поражениях канальцев, эритроцитарные - при гематурии почечного генеза. В норме гиалиновые цилиндры могут появиться при физической нагрузке, лихорадке, ортостатической протеинурии.
●
● 
●
● 8. Общий клинический анализ крови выявляет неспецифические симптомы, позволяющие заподозрить патологию почек. К примеру, лейкоцитоз с резким нейтрофилезом и повышение СОЭ у лихорадочных больных с симптомами интоксикации могут оказаться ведущими признаками острого пиелонефрита. Уровень повышения СОЭ и определение С-реактивного белка помогает в определении активности воспалительного процесса при острых и хронических гломерулярных болезнях (первичный гломерулонефрит, люпус-нефрит, амилоидоз почек и др. ). Для больных с хроническим прогрессирующим заболеванием почек характерно постепенное развитие нормохромной анемии из-за нарушения синтеза эритропоэтина.
● 9. УЗИ – ультразвуковое исследование почек широко используется в настоящее время, достаточно информативно. УЗИ позволяет определить топографию почек, их величину, изменение паренхимы (коркового и мозгового вещества), выделительной системы (уплотнение стенок, размеры и деформацию чашечек, лоханок). Эхолокациянеобходима для выявления камней, кист, объемных образований.
● 10. Цистоскопия – осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа, представляющего собой металлическую трубку, снабженную оптической системой. Цистоскоп позволяет изучить слизистую оболочку мочевого пузыря, установить наличие изъязвлений, папиллом, опухолей, камней, а также провести некоторые лечебные манипуляции; с помощью специального тонкого катетера можно взять на исследование мочу из каждой почки отдельно.
● 11. Рентгенограмма. Возможности его ограничены, удается определить овальные тени от почек при нормальном их расположении по обеим сторонам от позвоночника между XI грудным и III поясничным позвонками, обнаружить камни почек и мочевыводящих путей. Лучше всего различимы камни, состоящие из кальциевых солей (оксалаты, фосфаты); камни из солей мочевой кислоты на обычных снимках не видны. Мочеточники и мочевой пузырь на обзорной рентгенограмме также неразличимы.
● 12. КТ и МРТнаиболее точный метод диагностики патологии почек.
●
|
|
|
