 |
44. Циррозы печени. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
|
|
|
|
●
● Цирроз печени – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов регенерации. Цирроз печени представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени (определение ВОЗ).
●
● Этиология
●
1. Алкогольное поражение печени
2. Вирусные гепатиты В, С, D
3. Метаболические поражения печени
4. Сосудистые поражения печени
5. Криптогенный цирроз печени
6. Заболевания желчевыводящей системы
7. Лекарственные поражения печени
8. Аутоиммунный гепатит
● Основными причинами возникновения цирроза печени являются алкоголизм и вирусные гепатиты.
●
● Патогенез
● Этапы патогенеза цирроза печени:
1. Действие этиологических факторов: вирусов, иммунных механизмов, гепатотоксичных цитокинов, ацетальдегида, продуктов ПОЛ
2. Активация функции фибробластов: избыточное разрастание соединительной ткани – перицеллюлярный фиброз печени.
3. Нарушение кровоснабжения паренхимы печени за счет уменьшения сосудистого русла с развитием некроза гепатоцитов.
4. Активация иммунных механизмов цитолиза гепатоцитов
● Алкогольный цирроз печени.
● Этапы:
1. Острый алкогольный гепатит
2. Жировая дистрофия печени
3. Фиброз и мезенхимальная реакция
4. Важнейший фактор – некроз гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами.
● Вирусный цирроз печени.
● Важным фактором является сенсебилизация иммуноцитов к собственным тканям организма. Основной мишенью аутоиммунной реакции является печеночный липопротеид.
● Застойный цирроз печени.
● Некроз гепатоцитов связан с гипоксией и венозным застоем при сердечной недостаточности.
|
|
|
● Первичный билиарный цирроз печени.
● Основное место принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. Происходит разрушение билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев. Позднее их пролиферация, нарушается экскреция желчи.
● В результате:
● Портальная гипертензия – повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри и внепеченочных портальных сосудов.
● Спленомегалия. Асцит. Энцефалопатия.
● Морфологическая классификация:
● Мелкоузловой, или мелконодуллярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм)
● Крупноузловой, или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм)
● Смешанный (при которой наблюдаются различные размеры узлов) форма.
● По клиническому течению:
● Компенсированный – 5-6 баллов
● Субкомпенсированный – 7-9 баллов
● Декомпенсированный – больше 10 баллов
● Классификация
● Морфологическая классификация цирроза печени
●
● мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз печени (диаметр узлов от 1 до 3 мм)
● крупноузловой, или макронодулярный цирроз печени (диаметр узлов более 3 мм)
● неполная септальная форма цирроза печени
● смешанная (при которой наблюдаются различные размеры узлов) форма
●
● Этиологическая классификация цирроза печени
●
● Вирусный
● Алкогольный
● Аутоиммунный
● Токсический
● Кардиальный
● Сосудистый ( при болезни и синдроме Бадда-Киари)
● Обменно-алиментарный (ожирение, тяжелые формы СД)
● Первичный и вторичный билипрный (вследствие внутри- и внепеченочного холестаза)
● Криптогенный
●
● Классификация тяжести цирроза печени по Child- Turcotte-Pugh
| ● Показатель | ● Баллы | ||
| ● 1 | ● 2 | ● 3 | |
| ● асцит | ● нет | ● небольшой | ● умеренный/большой |
| ● энцефалопатия | ● нет | ● небольшая/умеренная | ● умеренная/выраженная |
| ● уровень билирубина, мг/дл | ● < 2, 0 | ● 2 - 3 | ● > 3, 0 |
| ● уровень альбумина, г/дл | ● > 3, 5 | ● 2, 8 – 3, 5 | ● < 2, 8 |
| ● удлинение протромбинового времени, сек | ● 1 -3 | ● 4-6 | ● > 6 |
●
|
|
|
●
● Клиника
●
● Слабость, понижение трудоспособности, неприятные ощущения в животе. Диспептические расстройства, повышение температуры тела. Боли в суставах, метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота. Похудание.
● Боль (или тяжесть в животе) у больных ЦП тупая, преимущественно в области правого подреберья. Облегчения болевого синдрома после прима спазмолитиков не наступает.
● При осмотре: увеличение печени с уплотнением и деформации е поверхности. Край печени заострен. Спленомегалия.
● Период развернутой клинической картины.
● Астено-невротический синдром: слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность.
● Диспепсия: вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи, алкоголя, тошнота, рвота, диарея.
● Чувство тяжести в животе (преимущественно в правом подреберье). Импотенция, нарушение менструального цикла у женщин. Зуд кожи.
● Объективно:
● Гепатомегалия (70%). Плотная консистенция, заостренный край печени, мало- или безболезненная. У 30% больных – узловая поверхность органа. В терминальной стадии болезни в 25% - уменьшение размеров печени. Спленомегалия у 50% больных.
● Симптомы печеночно-клеточной недостаточности: пальмарная или плантарная эритема, сосудистые «звездочки», скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, гинекомастия у мужчин. Лихорадка: субфебрильный характер, сохраняется несколько недель, не поддается лечению а/б, проходит только при улучшении функции печени. Интенсивная желтуха. Похудение.
● Признаки портальной гипертензии: варикозно расширенные вены пищевода и желудка, «голова медузы», желудочные и геморроидальные кровотечения, асцит, олигурия.
● Гепатолиенальный синдром с гиперспленизмом: снижение в крови ФЭК (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). Увеличение клеточных элементов в костном мозге.
|
|
|
● Осложнения цирроза печени:
● Печеночная кома
● Кровотечение из варикозно-расщиренных вен пищевода (реже – желудка, кишечника)
● Тромбоз в системе воротной вены
● Гепаторенальный синдром
● Рак печени
● Инфекционные осложнения – пневмонии, «спонтанный» перитонит при асците
● Сепсис
●
● Диагностика
●
● Анамнез: особенности анамнеза заболевания зависят от этиологии и хронологии прогрессирования ЦП.
Физикальное обследование позволяет выявить:
· телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице;
· ладонная эритема;
· желтуха;
· гинекомастия;
· атрофия яичек;
· отёки ног (при асците);
· шум Крювелье – Баумгартена (сосудистый шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей);
· контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени;
· изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек;
· атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения на лобке и в подмышечных впадинах (у мужчин);
· увеличение околоушных слюнных желез (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом);
· печёночный запах возникает (при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печёночной комы и сопровождает его);
· хлопающий тремор;
· кровоподтеки и другие проявления геморрагического синдрома;
· афты, язвы в полости рта;
· гепатомегалия или уменьшение печени, спленомегалия.
●
● Данные лабораторных методов исследования:
● Иммунологические методы – для алкогольных циррозов характерно повышение уровня IgG, IgМ
● Исследования крови:
● ОАК (ретикулоциты, тромбоциты)
● БАК: К и Na, белок/б/фр, билирубин, АДТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, халестерин, маркеры вирусного гепатита, протромбиновый индекс.
● Определение степени активности ЦП:
● Минимальная степень активности: биохимические показатели крови в пределах нормы.
● Умеренная степень активности: повышение а2-глобулинов до 13%, гамма-глобулинов до 27-30%, тимоловой пробы до 8-9%, АЛТ в 1, 5-2 раза, снижение сулемовой пробы от 1, 8 до 1, 2 мл.
|
|
|
● Выраженная активность: повышение а2-глобулинов больше 13%, гамма глобулинов больше 27-30%, тимоловой пробы больше 8-9%, АЛТ в 3-4 раза и более, снижение сулемовой пробы меньше 1, 2 мл.
●
● Инструментальные методы исследования
●
● УЗИ печени: определить размеры печени и селезенки, плотность их паренхимы, визуализировать наличие узлов и распространенность процесса, выявить признаки портальной гипертензии.
● КТ – более информативный метод, особенно у больных с асцитом и выраженным метеоризмом; хорошо улавливаются даже небольшие количества асцитической жидкости.
● Радионуклеидное сканирование – диффузное снижение поглощения изотопа в печени. Метод малоинформативен.
● Ангиографическое исследование – целиакография и спленопортография. Используется для визуализации сосудов и определения наличия и степени портальной гипертензии.
● Пункционная биопсия печени – наиболее информативная процедура, позволяет провести гистологическое исследование биоптата, определить вид патологического процесса и его стадию.
● Лапароскопическое исследование брюшной полости: травматично, но позволяет получить дополнительные сведения о состоянии органов брюшной полости и сосудах.
●
● Лечение
●
● Основной целью лечения ЦП является остановка прогрессирования заболевания.
● Компенсированнный ЦП можно лечить амбулаторно.
● Декомпенсированный ЦП – амбулаторно, при развитии осложнений – стационарно.
●
● Диета – полноценное сбалансированное питание 5-6 раз в сутки.
●
● При энцефалопатии уменьшают прием белка до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации.
● Поваренную соль ограничивают, при асците назначают бессолевую диету, богатую калием.
● При зуде и брадикардии уменьшают объемы мясных белков, бобовых продуктов, содержащих триптофан, тирозан, цистин и метионин, которые являются источниками токсических метаболитов и аммиака.
●
● Больные в неактивной компенсированной стадии ЦП в медикаментозной терапии не нуждаются. Им периодически назначают комплекс витаминов и ферментов для приема внутрь.
●
● 1. средства улучшающие обмен печеночных клеток:
● Витоминотерапия
● Витамины В6, В12, кокарбоксилаза, рутин, рибофлавин, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, липолиева кислота, экстракт расторопши. Курсы терапии рассчитаны на 1-2 месяца.
● Поливитаминные и минералсодержащие комплексы: «Мульти-табс с в-каротином», «в-комплекс Мульти –табс», альвитил, юникап, триовит, триви плюс, таксофит – по 1-2 таб. (драже, капсулы) 2-3 раза в день, 2-3 месяца.
|
|
|
● Аскорбиновая кислота – парентерально 5% 10 мл в сутки 10-20 дней.
● Липолиевая кислота – внутрь по 25-50 мг 3 раза в день 1 месяц.
● Фолиевая кислота – внутрь по 3 мг 3 раза в день 20 дней
● Витамин Е – внутрь по 1 капсуле (о, 2 мл 50%) 2-3 раза в день 1 месяц или в/м по 1-2 10% 1раз в день 10-20дней.
●
● В стадии декомпенсации: липолиевая кислота до 2-3 г в сутки. Курс лечения 60-90 дней. Прием внутрь комбинируют с парентеральным велением (по 2-4 мл в сутки 10-20 дней).
●
● Гепатопротекторы.
● Содержащие силимарин: силимара – очищенный сухой экстракт из плодов расторопши пятнисной, легалон, карсил, гепарсил, дарсил – внутрь по 1-2 таб 3 раза в день 1-2 месяца. Гепабене (экстракт плодов расторопши пятнистой+экстракт травы дымянки аптечной) – 1 капсула 3 раза в день 1 месяц. Гепатофальк-планта (экстракт куркумы и чистотела) – 1-2 таб. 3 р/день 3-4нед. Фламикар (полиэкстракт из плодов рябины) – 1-2 капс 3 р/день 1-2 мес.
● Эссенциальные фосфолипиды: эссенциале в/в кап. 10-20 мл 2-3 р/сут. по мере исчезновения явлений печеночно-клеточной недостаточности переходят к приему капсул внутрь по 2-3 кап. 3 р/день. Общая продолжительность курса лечения до 6 месяцев.
● Гептал (адеметионин) – в/в, в/м по 400 мг 2-3 нед, затем по 400-800 мг в таб 2-3 нед.
●
● Дезинтоксикационная терапия:
● 5% раствор глюкозы по 200-400 мл с инсулином. Растворы электролитов (4% раствор KCl, панангин, 10% Ca глюконат) под контролем показателей водно-электролитного и кислотно-основного состояния. При выраженной потере в массе тела – парентеральное питание, содержащее белковый гидролизат или аминокислотные смеси. Анаболические стероиды – 1 мл 5% ретаболита в/м 1 раз в 2 нед, всего 3 инъекции на курс.
●
● Пари вирусном и аутоиммунном ЦП: при средней активности с наличием сывороточных маркеров HBV, HCV - преднизолон по 40 мг/сут, поддерживающая терапия (5-10 мг) 2-6 месяцев. Азатиоприн 100-150 мг, поддерживающая доза -50 мг. При декомпенсированной стадии не показано.
● Для подавления синтеза соединительной ткани: колхицин 1 мг/сут 5 дней в нед. В течение 1-5 лет. Препарат повышает активность аденилатциклазы в мембране гепатоцита и усиливает процессы разрушения коллагена.
● Для нормализации деятельности ЖКТ: ферменты ( панкреатин, мезим-форте). Пробиотики (бифиформ, бифидумбактерин, линекс).
●
● Лечение больных асцитом.
● Если не фоне гипонатриевой диеты не наблюдается потеря массы тела на 300-400 г в день и уменьшения асцита, следует назначать диуретики: антагонисты альдостерона+препараты тиазидового ряда. Например: спиронолактон+этакриновая кислота, спиронолактон+триампур, спиронолактон+фуроссемид. Суточный диурез не должен превышать 2, 5-3 л по избежание дисбаланса электролитов.
● Верошпирон – 100 мг/сут, приотсутствии эффекта дозу превышают до 200 мг/сут ( в 2-3 приема) в течение 7 дней.
● При отсутствии эффекта: верошпирон 200 мг+фуросемид 10-40 мг 2 р/день
● При неэффективности фуросемида: верошпирон+урегит 25-50 мг в день ( или триампур 2-4 таб в день).
● При резистентном асците: фуросемид 80-120 мг в/в + гипотиазид 100 мг + альдактон 200 мг.
● Или
● Фуросемид 80-120 мг в/в + бринальдикс 40 мг + альдактон 200 мг
● Нативная или свежезамороженная плазма: 150 мл (курс 4-5 вливаний) + раствор альбумина 20% 100 мл ( курс 5-6 вливаний). При гипокалиемии добавляют 30-60 мл 3% раствора KCl. Парацентез не более 3 л в сут.
● Схема профилактики спонтанного бактериального перитонита: ципрофлоксацин по 750 мг внутрь 1р/нед. Триметоприм по 480 мг/сут 5 раз в неделю.
● Показания к оперативному лечению ЦП: выраженная портальная гипертензия с варикозно-расширенными венами пищевода, если выявлена резко расширенная венечная вена желудка в сочетании с высокой портальной гипертензией, гиперспленизм с указанием в анамнезе на пищеводное кровотечение или при его угрозе.
● Диспанцеризация:
● Осмотр терапевтом и гастроэнтерологом 4 раза в год. ОАК с подсчетом тр/ц. БАК (билирубин, АЛТ, АСТ, электролиты). Узи печени.
●
●
|
|
|
