 |
52. Острый гломерулонефрит. Этиология, патогенез, клиника, осложнения, лечение.
|
|
|
|
● Острый гломерулонефрит (ОГН) – острое двустороннее диффузное иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением почечных клубочков, а также с вовлечением канальцев и (реже) интерстициальной ткани.
● Этиология
● 1) инфекции (80%):
● а) бактериальные –β -гемолитического стрептококка группы А (80% всех инфекционных ОГН; ОГН возникает через 6-12 дней после тонзиллитов, скарлатины, фарингитов, отита, синусита), стафилококки и др.
● б) вирусные – гепатит В, С, краснуха, герпес, аденовирус- заболевания предшествуют развитию ОГН
● в) паразитарные – малярия, шистосомоз, трихинеллез
● 2) токсические вещества (органические растворители, алкоголь, свинец, ртуть, ЛС: АБ, лазикс)
● 3) экзогенные неинфекционные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов (прививки, сыворотки)
● Предрасполагающие факторы: наследственная предрасположенность; повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции; хронические очаги инфекции в организме; гиповитаминозы; охлаждение, анатомо-физиологическая незавершенность строения нефронов у детей.
●
● Патогенез
● Патогенез пострептококкового ОГН:
● 1. Антигены нефритогенных штаммов стрептококков (эндострептолизин, стрептолизин-О, НАД-нуклеотидаза, дезоксирибонуклеаза В, гиалуронидаза) индуцируют выработку АТ, при этом часть АГ осаждается на базальной мембране клубочковых капилляров, а часть – циркулирует в крови.
● 2. Образовавшиеся АТ связывают АГ с образованием иммунных комплексов, в конечном счете фиксирующихся на базальной мембране клубочковых капилляров. Иммунные комплексы вызывают активацию системы комплемента, выделение хемотаксинов, привлечение нейтрофилов, что приводит кповреждение эндотелия и увеличению его проницаемости; также активируется фактор Хагемана, происходит агрегация тромбоцитов и отложение фибрина в капиллярах клубочков.
|
|
|
● Клиника
● Клинические варианты ОГН:
● а) классическая триадная: мочевой синдром + отечный синдром + артериальная гипертензия
● б) бисиндромная форма: мочевой синдром + артериальная гипертензия ИЛИ нефротический синдром
● в) моносиндромная форма: изолированный мочевой синдром (иногда выделяют также моносимптомные отечную, гипертоническую, гематурическую формы)
● г) нефротический синдром.
●
● Основные клинические синдромы:
● а) мочевой синдром – протеинурия (от 1 до 3 г/л и более), эритроцитурия (микрогематурия – чаще, число эритроцитов от 5-15 до 50-100 в поле зрения, макрогематурия – реже, моча цвета «мясных помоев»), цилиндрурия (чаще гиалиновые цилиндры)
● б) отечный синдром: отеки - ранний признак заболевания у большинства больных; располагаются преимущественно на лице («лицо нефритика»), бледные, плотные, теплые, следы от надавливания не характерны, появляются после ночи, исчезают обычно через 2-3 недели; в тяжелых случаях возникает экссудативные плеврит, перикардит, асцит (причина нефритических отеков – снижение СКФ)
● в) артериальная гипертензия – ранний признак заболевания у большинства больных; АД может быть повышено до умеренных, реже - до высоких цифр (180/120 мм рт. ст. и выше), возможно развитие ОЛЖН (причина гипертензии - гиперволемия и увеличение ОПС сосудов при активации РААС)
● г) нефротический синдром: 1) массивная протеинурия больше 3 г/сут 2) гипопротеинемия (55 г/л и меньше) с диспротеинемией 3) гиперхолестеринемия (из-за компенсаторного усиления синтеза ХС при гипопротеинемии)
● 4) выраженные стойкие гипопротеинемические отеки (на ногах в положении стоя, на спине в положении лежа, мягкие, оставляют следы от надавливания, появляются быстро, т. е. это не нефритические, а нефротические отеки)
|
|
|
●
● Клиника классической триадной формы ОГН:
● - острое начало заболевания, иногда с явления ОЛЖН или судорожного синдрома («церебральный дебют»)
● - жалобы на выраженную слабость, жажду, головные боли, тошноту, рвоту, интенсивные боли в пояснице с обеих сторон (чаще вместо боли – чувство холода или тяжести в пояснице)
● - характерна олигурия (иногда может быть и анурия с умеренной азотемией), моча цвета «мясных помоев», протеинурия
● - артериальное давление в пределах 140-160/90-110, иногда выше 180/120 мм рт. ст., но снижается сравнительно быстро
● - быстро появляются отеки на лице, веках, туловише, сопровождаются бледностью и сухостью кожи; могут быть «скрытые» отеки, определяемые при взвешивании больного
● Осложнения:
● острая почечная недостаточность (около 1% случаев);
● острая сердечная недостаточность (менее 3% случаев);
● преэклампсия или эклампсия (острая почечная гипертензивная энцефалопатия);
● внутримозговое кровоизлияние;
● преходящее нарушение зрения;
● хронический диффузный гломерулонефрит.
●
● Диагностика
● 1. Лабораторные методы исследования:
● 1) ОАК: снижение уровня гемоглобина (из-за гемодиллюции), умеренное повышение СОЭ
● 2) БАК: гипопротеинемия с диспротеинемией (гипоальбуминемия, преобладание 2- и реже -глобулинов), гиперлипидемией (проявления нефротического синдрома); снижение концентрации СН50 (отражает гемолитическую активность комплемента) и С3-компонента комлемента; повышение мочевины и креатинина (при наличии ОПН)
● 3) ОАМ: протеинурия, гематурия; относительная плотность мочи не снижена
● 4) анализ мочи по Нечипоренко: гематурия (микро- или макро-), эритроцитарные цилиндры
● 5) анализ мочи по Зимницкому: сохранение концентрационной функции почек
● 6) проба Реберга-Тареева: снижение СКФ
● 7) определение суточной протеинурии
● 2. Иструментальные методы исследования:
● 1) УЗИ почек: размеры органа не изменены или слегка увеличены, ткань отечна, чашечно-лоханочная система не изменена
|
|
|
● 2) мазок из зева – для выявления стрептококков
●
● Лечение
● 1. Госпитализация в нефрологический стационар (4-8 недель), при выраженных отеках, АГ, значительных изменениях в моче – постельный режим (вплоть до улучшения состояния, но минимум 2 недели); диета № 7 (бессолевая): ограничение соли, ограничение потребления воды (суточный диурез + 400 мл), ограничение белков; ежедневный контроль выпитой и выделенной жидкости, контроль АД
● 2. Воздействие на стрептококковую инфекцию при высоких титратантистрептококковых АТ и/или четкой связи ОГН с перенесенной стрептококковой инфекцией – бензилпенициллин по 1 млн – 2 млн ЕД/сут в/м 7-10 дней.
● 3. Подавление аутоиммунных реакций: при затянувшемся ОГН, наличии нефротического синдрома – ГКС ( преднизолон 50-60 мг/сут 1, 0-1, 5 мес. с последующим постепенным снижением дозы), при неэффективности или противопоказании к ГКС – цитостатики.
● 4. Снижение свертывающей активности крови – рекомендуется при нефротическом синдроме ( гепарин) -по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1—2 мес.
● 5. Диуретики – при выраженных отеках: фуросемид 20-80 мг 1 раз/сут
● 7. Лечение АГ: медикаментозная терапия показана при неэффективности диеты и постельного режима (ингибиторы АПФ - каптоприл по 50—100 мг/сут, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов)
● 8. Санаторно-курортное лечение – показано не ранее, чем через 6 мес. после ОГН (приморские курорты).
●
●
|
|
|
