Демографічні показники населення України та м. Полтави за 2006-2011 роки (на 1000 населення)

рік

Кількість народжених

Кількість померлих

Природний приріст

Дитяча

Смертність у віці до 1 року

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування у сфері управління яких перебуває заклад

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Головне управління охорони здоров’я

Полтавської облдержадміністрації

Управління охорони здоров’я Полтавського міськвиконкому

№ 106/о

Найменування та місцезнаходження закладу, відповідальні особи якого заповнили форму

ЗАТВЕРДЖЕНО

КЗ «Центр ПСМД №4 м Полтави»

36000, м. Полтава, вул. Залізна, 12

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого Сидоренко Василь Миколайович

2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити).

3. Дата народження: рік 1923 місяць серпень число __9________

4. Дата смерті: рік 2013 місяць травень число _______24_______

5. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 місяця:

доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити).

6. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 року:

а) маса (вага) при народженні __________________ г,

б) зріст при народженні ________________ см.

7. Місце проживання померлого:

Держава Україна, республіка, область Полтавська,

район Ленінський, місто, смт - 1, селище - 2 (підкреслити) Полтава,

вул. Зигіна, буд. ___12_______, кв. ____135________

8. Місце смерті:

а) держава ________Україна_____, республіка, область ______Полтавська_______,

район ___Ленінський______, населений пункт _____м. Полтава______________,
(вписати)

б) смерть настала: у стаціонарі - 1, вдома - 2, в іншому місці - 3 (підкреслити)

_______вул. Зигіна, буд. 12, кв. 135_____________________

(вписати, де)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ лінія відрізу _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Довідка про причину смерті

(до форми N 106/о N _153___, видається для поховання)

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ___Сидоренко Василь Миколайович______
________________________________________________________________________________

2. Вік померлого __92___ 3. Дата смерті " _24_" травня 2013 р.
(число, місяць, рік)

4. Причина смерті Хронічна недостатність мозкового кровообігу
(основна причина смерті)

Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який видав довідку Шпіль Олег Петрович

" 17" червня 2013 р.              М. П. _____ζ χ ω ξ ________
(дата видачі) (підпис лікаря)

9. Смерть настала внаслідок: захворювання - 1, неуточненої причини смерті - 2, нещасного випадку поза виробництвом - 3, нещасного випадку у зв'язку з виробництвом - 4, навмисного самоушкодження - 5, нападу з метою убивства чи нанесення ушкодження - 6, випадків ушкодження з невизначеним наміром - 7, ушкодження внаслідок дій, передбачених законом, та воєнних операцій - 8, ускладнення внаслідок терапевтичної та хірургічної допомоги - 9, віддалених наслідків зовнішніх причин захворюваності та смертності - 10 (підкреслити).

10. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки встановив смерть, - 1, лікарем, який лікував померлого, - 2, патологоанатомом - 3, судово-медичним експертом - 4 (підкреслити)

11. Я, лікар ___Шпіль Олег Петрович_____________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
посада _________________сімейний лікар________________________,

засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1, записів лікаря в медичній документації - 2, попереднього нагляду за хворим - 3, розтину - 4 (підкреслити) мною визначена послідовність патологічних процесів (станів), які призвели до смерті, та встановлена така причина смерті:

I. Хвороба (патологічні стани), що призвела до смерті:

а) __Хронічна недостатність мозкового кровообігу______________
(безпосередня причина смерті)

Приблизний час між початком захворювання і смертю

б) _____Церебральний атеросклероз________________________

в) _______________________________________________________

г) ________________________________________________________

(б, в, г - захворювання та патологічні стани, що зумовили безпосередню причину смерті; основна причина смерті вказується в останню чергу)

II. Інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові, підкреслити), які сприяли смерті,
але не пов'язані із захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо є причиною
смерті ______Цукровий діабет ІІ типу__________________.

У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів у період до одного року зазначити тиждень вагітності _____, день післяпологового періоду ______, тиждень після пологів _____

12. У випадках смерті від травми, отруєння та дії зовнішніх чинників:

а) дата травми (отруєння): рік ____________, місяць ______________, число ______________;

б) місце й обставини, при яких відбулася травма (отруєння) ____________________________

13. Якщо померлий (а) відноситься до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, зазначити категорію ____________, серію _____________ посвідчення (вписати).

Підпис лікаря, який
заповнив свідоцтво ____ζ χ ω ξ ________                                                М. П.
          
____Шевченко Т. П. ______                                       _ζ χ ω ξ ___ " 17" червня 2013 р.
(прізвище, ім'я, по батькові одержувача) (підпис)