 |
Поражения плода и новорожденного, обусловленные синдромом плацентарной трансфузии
|
|
|
|
ПОРАЖЕНИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СИНДРОМОМ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ТРАНСФУЗИИ
Этиология
При нарушении плацентарной трансфузии происходит нарушение плацентарного кровотока, уменьшение притока крови к плаценте вследствие артериальной гипотензии и спазма маточных сосудов на фоне артериальной гипертензии. У беременной может быть затруднение оттока венозной крови от плаценты при повышении тонуса матки, выключение из кровообращения в связи с инфарктом, отслойкой целиком или отдельных участков плаценты, нарушение кровотока в ворсинках плаценты вследствие инфицирования, воздействия тератогенных факторов, изменение свойств крови беременной и плода.
Клиника
Отмечается гипоксия плода, его гипотрофия, задержка роста. Различают три степени гипотрофии плода. При 1-й степени отмечается задержка роста на 2 недели, при 2-й степени – на 4 недели, при 3-й – больше чем на 4 недели.
При гармоничной гипотрофии плода, которая развивается с ранних сроков беременности, масса плода снижена пропорционально сроку беременности.
При непропорциональной гипотрофии возникает непропорциональное уменьшение массы плода при нормальной диете.
Диагностика
Диагноз основывается на выявлении признаков гипоксии и задержки роста.
Лечение
Комплексное, с учетом основной причины гипоксии и гипотрофии плода.
ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМА БЕДРА.
Перелом бедра опасен развитием тяжелого травматического шока и значительной кровопотерей.
При медиальных переломах может образоваться гематома в вертельной или паховой областях. Могут развиться поздние осложнения: длительное несращение перелома и ложный сустав шейки бедра, после открытого внутрисуставного остеосинтеза асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава, при открытых переломах может присоединиться анаэробная инфекция и развиться остеомиелит. В связи с нарушением внутрикостной артериальной сети страдает кровоснабжение, что отрицательно влияет на процессы регенерации кости, и развивается аваскулярный некроз фрагментов.
|
|
|
При латеральных переломах шейки бедра может развиться осложнение в виде нарушения сцепления отломков – раскачивание перелома и его неправильное срастание с деформацией и укорочением конечности. При переломе дистального конца бедренной кости в процесс вовлекается коленный сустав с развитием в нем гемартроза и реактивного выпота. Внутрисуставные переломы чреваты развитием тяжелых посттравматических остеоартрозов и стойких контрактур.
При переломах диафиза бедра развиваются осложнения, шок и значительная кровопотеря в гематому области перелома, сдавление сосудисто-нервного пучка, в связи с чем появляются отек, похолодание, побледнение нижней конечности с появлением зон нарушения чувствительности кожи и формируется сосудистая аневризма.
В послеоперационном периоде при длительном постельном режиме могут развиться осложнения: застойная пневмония, пролежни, тромбоэмболия.
Большая смертность отмечается при открытых (внутрисуставных) переломах. Также гораздо чаще возникают такие отдаленные последствия, как хронический посттравматический остеомиелит, деформирующий остеоартроз, контрактуры суставов, деформации и укорочение бедра, ложные суставы, нередко требующие повторных хирургических вмешательств и ортопедических пособий.
У детей и подростков при травме дистального отдела бедренной кости в зонах роста происходит разъединение кости по линии росткового хряща (травматический эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости), что может в дальнейшем привести к нарушению роста конечности.
|
|
|
ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ, ИСКЛЮЧАЯ ЗАПЯСТЬЯ И КИСТЬ. При переломе шейки лопатки со смещением фрагментов могут развиться паралич или парез дельтовидной мышцы из-за повреждения подкрыльцового нерва. Гемартроз – резкие боли в плечевом суставе, сопровождающиеся скоплением в суставе крови, он развивается при краевых переломах суставной впадины лопатки. Может возникнуть смещение отломков при переломе в области шейки лопатки, на поврежденной стороне отмечаются выбухание акромиального отростка лопатки и западение клювовидного отростка.
Переломы ключицы сопровождаются характерным смещением отломков, иногда происходит повреждение сосудисто-нервного пучка, плевры, кожных покровов концами смещенных отломков. Может произойти сдавление нервного сплетения в результате вышеизложенного и нарушаются чувствительность и кровообращение.
При внутрисуставных переломах плеча развивается гемартроз, при сильном ударе – раздавление головки на мелкие отломки между суставной поверхностью лопатки и дистальным отломком. Переломы большого бугорка очень часто сопровождаются вывихом плеча. Перелом хирургической шейки может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка, что вызывает парестезию и расстройство чувствительности в пальцах кисти, при повреждении подкрыльцового нерва развивается парез дельтовидной мышцы. При переломах в средней и нижней трети плечевой кости часто повреждается лучевой нерв с развитием его пареза или паралича.
При переломе в нижней трети диафиза может произойти повреждение или сдавление плечевой артерии с нарушением кровообращения, кислородного голодания мышц и нервов и развитием контрактуры Volkmann с когтеобразной деформацией кисти.
При надмыщелковых переломах в локтевом суставе может развиться небольшой реактивный выпот. При чрезмыщелковых переломах отмечается гемартроз. Локтевой нерв иногда повреждается при переломе внутреннего мыщелка. Внутрисуставные переломы плечевой кости, особенно переломы со смещением, дают высокий процент развития тяжелых, стойких артрогенных контрактур.
|
|
|
Перелом локтевого отростка может привести к развитию контрактуры. Перелом шейки и головки лучевой кости при смещении отломков иногда сопровождается повреждением лучевого нерва, приводящим к тяжелым нейротрофическим расстройствам. Наиболее тяжелым осложнением при диафизарном переломе предплечья является повреждение сосудов и нервов с последующим развитием ишемической контрактуры Volkmann.
ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМА НА УРОВНЕ ЗАПЯСТЬЯ И КИСТИ. При переломе ладьевидной кости часто образуется ложный сустав. Могут развиться артроз сустава, кистозные изменения в ладьевидной кости. Если не проводится лечение перелома полулунной кости, развиваются стойкий болевой синдром, асептический некроз кости, деформирующий остеоартроз. Перелом пястных костей периодически сопровождается смещением фрагментов, при этом резко нарушается удерживающая и хватательная функции пальцев и уменьшается сила сжатия в кулак. Перелом дистальной фаланги часто сопровождается подногтевыми гематомами, вызывающими сильную боль.
После любого повреждения верхних конечностей отмечаются функциональные нарушения, особенно при сочетании повреждений сосудов, нервов и сухожильно-связочного аппарата. Такие больные часто становятся инвалидами.
ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМА ПОЗВОНОЧНИКА. 72 % случаев составляют переломы позвоночного столба без повреждения спинного мозга, а 28 % случаев – с повреждением. При переломе остистых и поперечных отростков и дуг позвонков самым опасным является перелом зубовидного отростка II шейного позвонка, так как формируется отек продолговатого мозга с развитием бульбарного паралича и внезапного паралича дыхательных мышц. При переломе дуги позвонка может произойти смещение костных фрагментов и их проникновение в вещество мозга, что приводит к развитию парезов и параличей. При стабильном компрессионном оскольчатом переломе тела позвонка один из фрагментов, смещаясь кзади, сдавление или разрыв оболочки или вещества спинного мозга, что часто приводит к развитию спинального шока. Полная пара– или тетраплегия развивается при полном разрыве спинного мозга. Может быть сдавление спинного мозга субарахноидальной или субдуральной гематомой. Вялый паралич всех конечностей и расстройство функции тазовых органов развиваются при перерыве спинного мозга на уровне четырех верхних шейных позвонков, чувствительность сохраняется только на лице. Полный вялый паралич верхних и нижних конечностей, туловища и расстройство функции тазовых органов наступают при полном перерыве спинного мозга на уровне нижнешейных и I грудного позвонков. При разрыве спинного мозга на уровне VII шейного и Х грудного позвонков развиваются паралич ног, нарушение функции тазовых органов и соответствующих органов, если разрыв спинного мозга произошел на уровне XI–XII грудных позвонков. При повреждении крестцового сегмента (I и II поясничных позвонков) наступает стойкое нарушение функции тазовых органов без пареза и паралича нижних конечностей. Со временем вялый паралич становится спастическим. У больных в результате трофических расстройств в области крестца и пяток образуются пролежни, развиваются цистит, восходящий пиелонефрит, и больные погибают от уросепсиса. Также быстро инфицируются пролежни, в связи с чем развивается сепсис. Может быть кровоизлияние в спинной мозг – при разрыве сосудов в области центрального канала рогов на уровне шейного и поясничного утолщений. При обширных кровоизлияниях происходит полное поперечное поражение спинного мозга. При поражении того или иного сегмента спинного мозга могут возникнуть проводниковые расстройства чувствительности, сегментарные нарушения (периферические вялые парезы, при давлении на боковые канатики спинного мозга – пирамидные симптомы).
|
|
|
Кровоизлияния, в пространстве окружающие спинной мозг, – эпидуральное и субарахноидальное. Гематомы эпидуральные бывают редко, при этом постепенно развиваются симптомы поперечного сдавления спинного мозга. Для субарахноидального (подоболочечного) кровоизлияния характерно острое развитие симптомов раздражения спинно-мозговых корешков и оболочек: интенсивные боли в спине, конечностях, ригидность шейных мышц. Развиваются парезы конечностей, проводниковые нарушения чувствительности и тазовые расстройства.
ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМА ЧЕРЕПА И КОСТЕЙ ЛИЦА. При повреждении осколком кости твердой мозговой оболочки наступает опасность инфицирования мозга, так как возникают сообщения между ликворными пространствами и придаточными воздухоносными областями. Основными осложнениями переломов костей основания черепа являются пневмоцефалия – поступление воздуха в полость черепа и ликворея – истечение цереброспинальной жидкости. Цереброспинальная жидкость истекает с большой примесью крови в острой стадии черепно-мозговой травмы. При повреждении твердой мозговой оболочки уже в раннем периоде может развиться гнойный менингит. В тяжелых случаях у больных сознание спутано, они беспокойны, отмечается расстройство сердечной деятельности и дыхания. При открытой черепно-мозговой травме, особенно при проникающих ранениях, вероятно инфицирование раны с развитием абсцесса мозга, энцефалита. У больных, перенесших черепно-мозговую травму легкой и средней степеней тяжести, развиваются осложнения в виде снижения работоспособности, упорных головных болей, амнезии, вегетативных и эндокринных нарушений на фоне развития воспалительных изменений в оболочках мозга, атрофических процессов в мозге, нарушения кровообращения и ликвороциркуляции. Если у больного была тяжелая черепно-мозговая травма, особенно костей лица, он остается инвалидом вследствие нарушения речи, движений, развития психических нарушений, снижения памяти, посттравматической эпилепсии. Хирургического вмешательства требует ряд последствий черепно-мозговой травмы: посттравматические гнойные осложнения (абсцессы, эмпиемы), тяжелый эпилептический синдром, гидроцефалия арезорбтивная и др.
|
|
|
Слепота может возникнуть вследствие ушиба или сдавления зрительного нерва гематомой, если произошел перелом основания черепа через канал зрительного нерва. В результате оскольчатых переломов могут возникнуть обширные дефекты черепа с развитием повышения внутричерепного давления и пролабирования в операционную рану мозга. При инфицировании раны может развиться остеомиелит.
Тяжелые последствия также развиваются в случае парабазальных повреждений стенки глазницы и лобных пазух: стойкие выраженные расстройства двигательной функции конечностей (грубый гемипарез, гемиплегия), речи (афазия тотальная, моторная, сенсорная), психики (травматическая деменция), длительные сумеречные состояния сознания, резко выраженные интеллектуально-мнестические расстройства, эпилептический судорожный синдром с частыми припадками, выраженные проявления паркинсонизма, лишающие больных способности к самообслуживанию.
ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВЕРХНОСТНОЙ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ. При сотрясении головного мозга происходит кратковременная утрата сознания, развивается ретроградная амнезия (нарушение памяти на предшествующие травме события) или антероградная амнезия (нарушение памяти на узкий период событий после травмы).
Поверхностные травмы головы последствий, как правило, не оставляют.
ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВЕРХНОСТНОЙ ТРАВМЫ И ОТКРЫТОГО РАНЕНИЯ ШЕИ И ТУЛОВИЩА. При поверхностной травме шеи и туловища могут быть ссадины, незначительные порезы, ушибы, которые быстро заживают.
В результате открытого ранения шеи и туловища может быть кровотечение из какого-либо сосуда. При поражении сонной артерии и других крупных сосудов туловища в связи с быстрой кровопотерей больной может погибнуть. Если рана длительно не обработана, может присоединиться раневая анаэробная инфекция. Проникающие ранения груди могут привести к летальному исходу в связи с острой кровопотерей (более 50 % случаев), плевропульмональным шоком (20 % случаев), инфекционными осложнениями (11 % случаев). При открытом ранении грудной клетки могут развиться пневмоторакс, гемоторакс или гемопневмоторакс, при повреждении легкого – кровохарканье.
Ушибы брюшной стенки иногда могут сопровождаться кровоизлияниями и тяжелыми разрывами мышц. Опасны забрюшинные повреждения, протекающие с массивными кровоизлияниями в забрюшинное пространство.
При некоторых проникающих ранениях брюшной стенки в околобрюшинной клетчатке образуется гематома. При повреждении органов живота часто бывает задержка мочеиспускания в связи с повреждением мочевого тракта. Может возникнуть парез кишечника, что говорит о развитии перитонита. Отдаленными последствиями открытых ранений живота и забрюшинного пространства могут стать кишечные и мочевые свищи, спаечная болезнь, хронические воспалительные процессы в мочевыводящих путях и др.
|
|
|
