 |
Клиническая картина. Принципы диагностики. Подходы к терапии. Объем и структура трансфузий в зависимости от объема кровопотери
|
|
|
|
Клиническая картина.
Общие симптомы: слабость, головокружения, «шум и звон» в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, тошнота, холодный пот, одышка, сердцебиения, жажда.
Ведущие клинические проявления – кровавая рвота или рвота с примесью крови (гематомезис) и/или черный дегтеобразный стул (мелена). Рвота бывает однократной или многократной и возникает при кровотечении из верхних (проксимальных) отделов пищеварительного тракта.
При желудочном кровотечении – рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи» (за счет образования хлорида гематина). У больных с гипо- и ахлоргидрией, а также профузном желудочном кровотечении – примесь алой крови.
При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода - кровавая рвота темно-вишневого цвета.
Дегтеобразный кал характерен для тяжелой кровопотери, для кровотечений из 12п. кишки, однако может быть и при высоко расположенном источнике кровотечения (при язвенной болезни), оформленный кал черного цвета (при отсутствии у больного запоров) обычно сопутствует кровотечениям легкой и средней тяжести, источник которого находится в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Обнаружение в кале неизмененной или малоизмененной крови указывает на существование источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта.
Желудочно-кишечное кровотечение является показанием для экстренной госпитализации больного в хирургический стационар. Транспортировка – лежа на носилках.
Принципы диагностики.
Данные анамнеза, лабораторных методов (общий анализ крови, гематокрит, реакция Грегерсена), инструментальных исследований (ФГДС, RRS, ирригоскопия, колоноскопия, ангиография, сцинтиграфия) дают основание поставить своевременный диагноз.
|
|
|
Подходы к терапии.
При отсутствии язвенного анамнеза вначале следует применять консервативное лечение.
Консервативная терапия:
- ранитидин в/в, капельно или струйно 50 мг каждые 6-8 часов или омепразол в/в, капельно 40 мг;
- фамотидин (квамател) в/в 20 мг каждые 6-8 часов.
Показания к операции: кровотечение, которое не останавливается после консервативного лечения, а также повторное кровотечение.
При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода:
- ранитидин, квамател или омепразол;
- октреотид в/в непрерывная инфузия 25 мкг/час;
- вазопрессин в/в 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, затем в течении 4-24 часов 20 ЕД/ч до полной остановки кровотечения.
В 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. При необходимости во время эндоскопического исследования – электро- или лазерокоагуляция. При продолжающемся кровотечении ставят вопрос о проведении операции (сегментарная резекция или гемиколэктомия).
Антифибринолитическая терапия при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта. (Lilian Jengborn, 2007).
Транексамовая кислота: 10 мг на кг массы тела 3-6 раз в сутки внутривенно. При эрозивном гастрите: 10 мг на кг массы тела 3-4 раза в сутки в назогастральную трубку до остановки кровотечения.
Комплесная гемостатическая терапия: аминокапроновая кислота
5%- 200, 0 в/в инфузия, этамзилат – 250 мг в/в, холод на подложечную область.
После улучшения состояния больного, стабилизации показателей гемодинамики производят эндоскопию (эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой).
Объем и структура трансфузии в зависимости от степени кровопотери представлены в таблице 1-2.
Таблица 1-2
Объем и структура трансфузий в зависимости от объема кровопотери
|
Объем кровопотери |
Трансфузионные среды, мл
| ||||||||
| мл | % ОЦК | солевые растворы | коллоиды | альбумин 10, 20% | СЗП | эритроциты | тромбоциты | ||
| < 750 | < 15 | ||||||||
| 750-1500 | 15-30 | 1500-2000 | 600-800 | ||||||
| 1500-2000 | 30-40 | 1500-2000 | 800-1200 | 100-200 | 1000-1500 | По показаниям | |||
| > 2000 | > 40 | 1500-2000 | 1200-1500 | 200-300 | 1500-2000 | 400-600 | 4-6 доз | ||
Прмечание. СЗП-свежезамороженная плазма (Руководство по гематологии: в 3 т. Т. 3. / под ред. А. И. Воробьева, 2005)
Глава 2. Дифференциальная диагностика и алгоритм лечения
абдоминальной боли.
Боль в животе – сложное ощущение, в котором непосредственное восприятие организмом повреждающих стимулов соединяется с субъективным опытом, включающим сильный эмоциональный компонент.
Боль в животе может быть острой и хронической, нарастающей или имеющей характер колики. Она часто локализуется в одном из четырех квадрантов живота, но может быть и разлитой. Большое значение имеют факторы, уменьшающие или усиливающие боль (прием пищи, физическая нагрузка, положение тела и др. ).
При остром животе боль интенсивная, постоянная, с внезапным началом, часто сопровождается тошнотой и рвотой, вздутием живота, лихорадкой и шоком. Как правило, для устранения ее причины требуется хирургическое вмешательство.
Этиология.
Боль, связанная с патологией органов пищеварения, может быть вызвана повышением давления в просвете желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), воспалением и ишемией, нарушением проходимости ЖКТ, растяжением органа или сокращением его мышечного аппарата.
|
|
|
