Какой мониторинг необходим в этом случае?

Какой мониторинг необходим в этом случае?

Учитывая недавно перенесенный инфаркт мио­карда и имеющуюся сердечную недостаточность, целесообразно катетеризировать периферическую артерию и легочную артерию. Поскольку высока вероятность больших жидкостных сдвигов, пока­зан непрерывный мониторинг АД. Кроме того, не­обходимо получать информацию, позволяющую судить о доставке кислорода к миокарду(АД_диаст) и потребности миокарда в кислороде (АД_сист, напря­жение стенки ЛЖ, ЧСС). Вследствие дисфункции ЛЖ давление в ЛЖ и ПЖ могут изменяться непа­раллельно, поэтому мониторинг ЦВД не позволяет судить о функции ЛЖ и состоянии ОЦК; для этой цели следует применять мониторинг ДЗЛА. Очень информативна чреспищеводная ЭхоКГ, обеспечи­вающая раннюю диагностику ишемии миокарда и позволяющая оценить движения стенок ПЖ и ЛЖ.

Катетеризировать лучевую артерию доста­точно легко. Катетеризация легочной артерии обеспечивает не непрерывный, а перемежающийся мониторинг ДЗЛА.

Какие лекарственные препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему, могут потребоваться во время индукции и поддержания анестезии?

Постоянная внутривенная инфузия нитрогли­церина благоприятно влияет на соотношение меж­ду доставкой и потребностью кислорода в миокар­де. Для урежения ЧСС целесообразно применять эсмолол, но из-за сопутствующей сердечной недос­таточности это следует делать с осторожностью. Противопоказаны препараты, вызывающие тахи­кардию и выраженные колебания АД.

Была начата инфузия нитроглицерина, и во вре­мя стандартной тиопенталовой индукции анесте-

зии гемодинамика оставалась стабильной. В ходе лапаротомии отмечалось постепенное увеличение ЧСС и АД. Скорость инфузии нитроглицерина уве­личили, после чего на ЭКГ отмечен подъем сегмента ST. ЧСС увеличилась до 130/мин, а АД до 220/140 мм. рт. ст. Кривая давления, получаемая от катете­ра Свана-Ганца, указывала на его расположение в правом желудочке. Была увеличена концентрация ингаляционного анестетика и начато дробное вве­дение пропранолола по 1 мг в/в. В результате ЧСС снизилась до 115 уд/мин, но АД повысилось до 250/160 мм. рт. ст. Внезапно развилась желудочко­вая тахикардия с выраженным снижением АД. Был введен лидокаин и подготовлен к работе дефибрил-лятор, после чего желудочковая тахикардия смени­лась фибрилляцией желудочков.

Как можно объяснить артериальную гипертонию, тахикардию и аритмию?

Дифференциальный диагноз при выраженной артериальной гипертонии и тахикардии включает феохромоцитому, злокачественную гипертермию и тиреотоксический криз. В данном случае было об­наружено, что удлинительная трубка, маркирован­ная " нитроглицерин", по ошибке была подсоедине­на к инфузионному мешку с раствором адреналина.

Как объяснить парадоксальную реакцию на пропранолол?

Адреналин вызывает тахикардию (стимуляция β ₁-адренорецепторов — прямое хронотропное дейст­вие; стимуляция β ₂-адренорецепторов — опосредо­ванное вазодилатацией увеличение ЧСС) pi подъем АД (стимуляция β ₁-адренорецепторов). Пропрано­лол является неселективным β -адреноблокатором, поэтому он устраняет тахикардию, обусловленную влиянием адреналина на β -адренорецепторы. Про­пранолол не влияет на вазоконстрикцию, обуслов­ленную действием адреналина на β ₁- адренорецеп-торы. Конечный итог введения пропранолола на фоне инфузии адреналина — снижение ЧСС и по­вышение АД.

Почему во время индукции анестезии не развилась артериальная гипотония?

Тот факт, что стандартная расчетная доза тио-пентала не привела к снижению АД у пожилого больного с дегидратацией и тяжелым сопутствую­щим заболеванием сердца, должен был вызвать удивление и навести на подозрения. Инфузия адре­налина компенсировала гипотензивное действие тиопентала, так что гемодинамика оставалась ста­бильной.

Почему развилась желудочковая тахикардия?

Передозировка адреналина может вызвать опас­ные для жизни желудочковые аритмии. Высокая кон­центрация ингаляционного анестетика сенсибилизи­рует миокард к аритмогенному действию адреналина. Кроме того, расположенный в правом желудочке кон­чик катетера Свана-Ганца мог раздражать эндокард и пути проведения сердечного импульса.

Какие факторы способствовали этому осложнению анестезии?

Этому осложнению анестезии опосредованно способствовал ряд факторов: проведение операции в полночь (за рабочий день накопилась усталость врача); отсутствие предоперационной подготовки (невозможность оптимизации состояния больно­го); использование препаратов, подготовленных к работе другим анестезиологом; решение присту­пить к индукции анестезии и операции, несмотря на неправильное положение кончика катетера Сва­на-Ганца. Результатом этого стечения обстоя­тельств, неправильных решений и плохого состоя­ния больного явился неблагоприятный исход.

⇐ Предыдущая116117118119120121122123124125Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: