 |
Медикаментозная терапия i-и стадии ПТСР
|
|
|
|
В некоторых случаях проявления посттравматического стрессового расстройства средней степени тяжести и, особенно в тяжелых случаях необходимо применение медикаментозных психотропных препаратов. Основные задачи медикаментозного лечения:
— уменьшение психологического и физического напряжения;
— облегчение засыпания;
— углубление сна;
— редукция панических реакций;
— профилактика и лечение вегето-сосудистых нарушений;
— лечение депрессии.
В случаях тяжелого острого начала проявления ПТСР рекомендовано стационарное лечение в специализированных отделениях (которые, увы, пока практически отсутствуют) или в отделении неврозов. В стационарных условиях проще создать для пациента условия безопасности. Да и психотропную терапию лучше проводить в отделении.
Для уменьшения физического и психологического напряжения используются транквилизаторы, в том числе бензодиазепинового ряда. В оптимальной дозе и кратким курсом, помня о возможности привыкания к этим препаратам при долгом использовании. Лично я предпочитаю использовать “феназепам” в обычной терапевтической дозировке, курсом не более 21 дня. Транквилизаторы также обладают и анксиолитическим действием (купируют чувство страха) и “выравнивают” вегето-сосудистые реакции.
Хорошо зарекомендовал себя анксиолитический препарат “атаракс”, он не относится к бензодиазепиновому ряду и поэтому практически не вызывает привыкания, а также не вызывает заторможенности и других побочных эффектов свойственным психотропным препаратам. Атаракс используется в обычной терапевтической дозировке согласно инструкции. Купирует чувство тревоги и в меньшей мере чувство страха в случаях легкой и средней степени тяжести. При тяжелом течении посттравматического синдрома, менее эффективен, и используется в комплексе с другими препаратами.
|
|
|
Для улучшения засыпания можно использовать препараты нитрозепама, которые также углубляют сон. Иногда, в случаях когда пациент боится уснуть, эффективен препарат бензодиазепинового ряда “дормикум” (мидозолам), который отличается быстрым наступлением действия (через 15-20 минут), а также коротким периодом действия (период полувыведения препарата 2 — 4 часа).
В дополнение к препаратам улучшающих сон, можно использовать различные травяные сборы, мед в теплой воде, а также теплые ванны с хвойным экстрактом.
Если у пациента наблюдаются симптомы возбуждения, активного негативизма и т. д. можно применять “мягки
е” нейролептики, например сонапакс. Более сильные нейролептические препараты используются при тяжелых формах проявления посттравматического стрессового расстройства и только в стационаре.
Лечение депрессивного компонента ПТСР. Существует множество работ, посвященных эффективности различных антидепрессантов, в лечении депрессивной реакции посттравматического синдрома. Самое большое количество посвящено такому препарату как амитриптиллин (Frank Lab, 1988; Kosten et al, 1991; Davidson, 1990; Reist, 1989). В двух работах было показано некоторое улучшение и ослабление симптомов ПТСР. Исследование ветеранов Второй Мировой войны и Вьетнамской войны американскими учеными показали ослабление симптомов ПТСР под воздействием амитриптиллина, особенно симптомов навязчивости воспоминаний. Обладая достаточным антидепрессивным действием, амитриптиллин имеет ряд побочных эффектов, которые затрудняют его использование. Во-первых, необходимо подбирать терапевтическую дозу и она может быть достаточно большой для пациента; во-вторых, побочные эффекты, заторможенность, сухость во рту и т. д.; в третьих, терапевтический эффект наступает через относительно длительный период времени, иногда через 3-4 недели; в-четвертых, для закрепления терапевтического эффекта необходимо какое-то время принимать препарат, иногда достаточно долго. Антидепрессант следующего поколения “леривон” более удобный: легче подобрать терапевтическую дозировку, меньше побочных эффектов, быстрее наступает терапевтический эффект.
|
|
|
И последующие поколения антидепрессантов. “Коаксил” (тианептин) обладает анксиолитическим действием, без седативного эффекта. Предпочтительно использовать при тревожно-депрессивных состояниях, особенно если есть какие-либо проявления соматического характера (преимущественно желудочно-кишечного тракта), а также в случаях, если депрессия сопровождается злоупотреблением алкоголя. “Коаксил” занимает промежуточное положение между седативными и стимулирующими антидепрессантами. Форма выпуска — 30 таблеток, покрытых оболочкой и содержащих 12, 5 мг тианептина.
Дозировка — взрослым 1 таблетка 3 раза в день, пожилым 1 таблетка 2 раза в день.
Противопоказания: дети до 15 лет, сочетание с ИМАО, беременность и грудное вскармливание. Длительность лечения “коаксилом” в тяжелых случаях депрессии не менее 6 месяцев.
Если можно так выразиться, новое поколение антидепрессантов: группа обратного захвата норадреналина (СИОЗН) — мапротилин, миансерин и д. р.; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуокситин, пароксетин, сетралин, флувоксамин; обратимые ингибиторы МАО-А (ОИМАО-А) — брофаромин, алиндол, перлиндол, моклобемид. Эти группы антидепрессантов, в отличие от трициклических, вроде того же амитриптиллина, которые получены эмпирическим путем, разрабатывались специально, с учетом патогенеза расстройств при депрессии. При этом главными задачами являлись две: эффективность и безопасность.
В практической работе чаще всего используются две последние группы: селективные ингибиторы захвата серотонина и обратимые ингибиторы МАО-А. К первой группе относятся препараты прозак (флуокситин), золофт и паксил (пароксетин); ко второй - препарат аурорикс (моклобемид).
При лечении 1 стадии посттравматического стрессового расстройства полезнее использовать препараты группы ингибиторов обратного захвата серотонина: прозак, золофт, паксил.
|
|
|
Если вспомнить патогенез ПТСР, то одним из ведущих факторов является нарушение обмена нейромедиаторов, и в первую очередь серотонина. При проявлении симптомов депрессии, количество серотонина в синапсах ЦНС явно не хватает для нормального функционирования организма. Фармакологическое действие данных препаратов основывается на торможении системы захвата серотонина и его последующей утилизации специальными ферментами, тем самым повышается количество серотонина в синапсах и восстанавливается функция участков ЦНС, регулирующих настроение человека.
Препараты флуокснтина и пароксетина легко всасываются, практически не обладают побочным действием, улучшают потенцию (что для мужчин немаловажно). По некоторым данным литературы прозак не стоит назначать пациентам с суицидальными мыслями и намерениями, зато паксил является в этом плане препаратом # 1.
Собственное наблюдение (не исследование). Представитель фармацевтической фирмы " SMТН KLINE ВЕЕТСНАМ” в Новосибирске любезно предоставила мне на апробацию некоторое количество препарата “паксил”. Было пролечено 8 ветеранов боевых действий в Чечне. Все имели картину эхомнестичесюй стадии посттравматического стрессового расстройства с выраженным депрессивным синдромом средней степени тяжести-апатия, снижение настроения, нежелание общаться, снижение аппетита и т. д. Дозировка 20 мг в сутки, однократно. Всем проводились и вышеперечисленные процедуры, а именно релаксация и дестабилизация психотравмирующих воспоминаний. У 7 ветеранов на 10 сутки отмечалось стойкое улучшение общего состояния и настроения, оценка как субъективная, так и объективная. У восьмого улучшение наступило на 15 сутки. Длительность терапии паксилом — 21 день. Каких-либо побочных явлений не наблюдалось. Необходимо заметить, что ветераны достаточно негативно относятся к приему любых препаратов и особенно психотропных. Катамнез через 6 месяцев — у всех 8 ветеранов общее самочувствие удовлетворительное, фон настроения относительно ровный.
|
|
|
По моему мнению, антидепрессивный эффект быстрее всего наступает при применении именно паксила, что немаловажно для амбулаторной терапии пациентов с посттравматическим синдромом, особенно ветеранов войн.
Препарат группы обратных ингибиторов МАО-А — “аурорикс” более всего полезен при длительном течении депрессивного синдрома с нарушением социальных связей, так как кроме выраженного антидепрессивного, эффекта обладает еще и стимулирующим действием. Так же как и прочие современные антидепрессанты, аурорикс практически не имеет побочных эффектов, не снижает концентрацию внимания, так что можно управлять транспортом, повышает у мужчин потенцию. Дозировка 30 — 60 мг в сутки и длительность лечения не менее 3 месяцев.
Всем новейшие антидепрессанты хороши, кроме цен на них, к сожалению, для большинства наших граждан эти препараты пока просто недоступны.
Бетта-блокаторы (анаприлин) показаны при выраженных панических реакциях, особенно если посттравматический синдром развивается у пациентов с пролапсом митрального клапана.
Если у пациента наблюдаются выраженные вегето-сосудистые кризы, любой формы, хороший терапевтический эффект дает сочетание феназепама и амитриптиллина в терапевтических дозах.
В общем, медикаментозное лечение пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством ни чем не отличается от общепринятого в психоневрологической практике.
Необходимо только помнить две вещи:
— медикаментами лечится не сам посттравматический синдром, а только его следствие;
— если дестабилизация психотравмирующих воспоминаний проводится на фоне лечения любыми психотропными препаратами, то после отмены этих препаратов необходимо повторить эту процедуру.
|
|
|
