Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

В основе развития синдрома печеночно-клеточной недостаточности лежит нарушение функций печени вследствие повреждения (некроза) гепатоцитов.

Основные индикаторы печеночно-клеточной недостаточности:

Нарушение белково-образующей функции печени: идет нарушение синтеза белка, нарушение синтеза факторов свертывания, нарушения свертывания транспортных белков.

Клиника:
- понижение веса
- появление отеков
- подкожные геморрагии на сгибах, голенях, местах, подвергающихся давлению
- кровоточивость десен
- кровотечения носовые, маточные
- анемия

Лабораторная диагностика:
- гипопротеинемия < 60г/л
- гипоальбуминемия < 60%
- снижение основных факторов свертывания: протромбиновое время (протомбиновый индекс), фибриноген.
- снижение трасферрина, ферритина.

Нарушение углеводной функции печени: нарушение синтеза и распада гликогена, инактивации инсулина, угнетение окислительных процессов в печени.
Клиника: не характерны, однако, при тяжелом поражении печени могут наблюдаться признаки гипогликемии: выраженная слабость, чувство голода, тремор рук, головокружение[Ф6].
Лабораторные признаки: гипогликемия < 3, 3 ммоль/л (при тяжелых поражения печени)

Нарушение липидной функции печени: снижение синтеза сложных липидов, в том числе холестерина.
Клиника: нет.
Лабораторные признаки: гипохолестеринемия < 3, 9 ммоль/л.

Нарушение пигментной функции печени: нарушение конъюгации непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой, транспорта его через клеточную мембрану гепатоцита и обратного заброса в кровь конъюгированного билирубина (паренхиматозная желтуха)
Клиника:
- желтуха
- посветление кала
- темна окраска мочи (за счет повышения в моче прямого билирубина, уробилин в моче понижен)

Лабораторные признаки:
- билирубинурия
- уробилинурия
- уменьшение стреркобилина в кале
- билирубинемия (повышение прямого и непрямого билирубина)

Нарушение обезвреживающей функции печени: пораженные гепатоциты теряют способность задерживать и обезвреживать с помощью ферментов токсические малорастворимые вещества в воде или связанные с белками вещества.

Клиника:
- сосудистые звездочки, печеночные ладони (покраснение ладоней)
- малиновый язык, имеющий гладкую поверхность
- гинекомастия у мужчин[Ф7]
- уменьшение роста волос в подмышечных областях и на лобке у женщин
- печеночный запах
- развитие печеночной энцефалопатии и печеночной комы.

Лабораторные признаки:
- снижение клиренса антипирина < 36, 8 мл/мин
- снижение клиренса кофеина < 60 мл/мин
- снижение выделения гиппуровой кислоты < 3-3, 5г.

Гепаторенальный синдром - возникает при декомпенсации цирроза печени, характеризуется азотемией и признаками почечной недостаточности (при этом морфологические изменения почек не выявляются)
Включает: олигурию, анурию, нарастание асцита, артериальную гипотензию

Диспепсический синдром – боль в правом подреберье, усиливающаяся после еды, тошнота, рвота, горечь во рту, вздутие живота и чувство переполненного желудка после приема любой пищи.

Астеновегетативный синдром с прогрессирующим похуданием и признаками полигиповитаминоза при достаточно полноценном питании включает: слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, нервозность, ипохондрию. Развиваются как общая реакция организма на гиповитаминоз, снижение белковой и обезвреживающей функции печени.

3. Методы неинвазивной и инвазивной диагностики цирроза печени.

Инструментальные неинвазивные исследования:

УЗИ органов брюшной полости:

- Гепатомегалия (КВР правой доли > 150мм)
- Спленомегалия
- Неоднородность структуры печени
- Неровный край печени (макронодулярный ЦП)
- Асцит (двойной контур желчного пузыря)
- Расширение v. porta (> 12 мм), v. lienalis(> 8 мм)
- Визуализация порто-кавальных анастомозов
- Реканализация пупочной вены

Фиброэластометрия печени (F4 – ЦП): позволяет оценить стадию фиброза, насколько далеко продвинулось заболевание, а также эффективность терапии, в том числе и противовирусной

Инструментальные инвазивные исследования:

- ФЭГДС: обязательна для определения степени варикозного расширения вен пищевода

- Определение портального градиента

- Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата

- Исследование асцитической жидкости

- Радиоизотопное сканирование печени

Дополнительно: Лабораторные методы:

- Общий анализ крови (анемия, панцитопения)
- Общий анализ мочи
- Биохимическое исследование крови -АЛТ, АСТ, ЩФ и ГГТП; общий белок и фракции, билирубин, креатинин, электролиты.
- Коагулограмма: протромбиновый индекс ↓.

- Иммуноглобулины: ↑ IgA характерно для алкогольного поражения печени, IgM — для ПБЦ либо острого процесса, IgG — для хронического процесса.
- Маркеры вирусов гепатитов
- Биохимическое исследование крови - железо, ОЖСС, насыщение трансферрина, концентрация ферритина (при подозрении на гемохроматоз).
- Определение СКФ: при подозрении на развитие гепаторенального синдрома.
- Титр антимитохондриальных АТ (ПБЦ). При ЦП в исходе аутоиммунного гепатита -АТ к печёночно-почечным микросомам, АТ к гладкой мускулатуре, антинуклеарные АТ.
- Концентрация церулоплазмина (↓ при болезни Вильсона– Коновалова).
- α -Фетопротеин – уровень > 500 мкг/л свидетельствует о карциноме.

4. Лечение синдрома портальной гипертензии и асцита.

1. Портальная гипертензия:

ПГ – это клинический симптомо-комплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального градиента давления (разность давления в воротной и нижней полой вене), что сопровождается формированием портосистемных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени. В норме портальный градиент – 1-5 мм рт ст. Клинически значимой ПГ становиться при повышении портального давления > 10 мм рт ст.
Для цирроза печени портальный блок локализуется печеночно синусоидально (т. е. в печени, а именно в синусоидных капиллярах).

При проведении УЗИ признаками ПГ служат расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока либо ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, варикозные расширения селезеночной вены и др. )
Венография (селезеночная иди транспеченочная портография) при необходимости позволяет выявить уровень и предположительно причину нарушения портального кровотока.
«Золотым стандартом» в оценке портальной гипертензии и степени ее выраженности служат портальный градиент давления. Через кубитальную, внутреннюю яремную либо бедренную вену в одну из ветвей печеночной вены вводят до упора катетер, раздувают расположенный на его конце баллон, препятствуя оттоку крови, и измеряют заклиненное печеночное венозное давления.
После этого баллон распускают и устанавливают уровень свободного печеночного венозного давления.
Разница между заклиненным и свободным печеночным давлением представляет собой градиент печеночного венозного давления.

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, как правило, массивные, и поэтому их клинические проявления достаточно яркие и складываются из общих симптомов, свойственных любой кровопотере (резкая слабость, головокружение, потеря сознания, выраженная бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального давления и т. д. ), и симптомов, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ, – рвота свежей или реже видоизмененной кровью («кофейная гуща») и черный дегтеобразный стул (мелена). Оценка центрального венозного давления (ЦВД), дефицита ОЦК, диуреза, измерение АД и подсчет частоты сердечных сокращений, а также лабораторные показатели позволяют получить очень важные объективные данные о степени тяжести кровотечения.

Медикаментозная и хирургическая терапия острого кровотечения из ВРВ при портальной гипертензии:

В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства можно разделить на 2 основные групп:
- Вазодилататоры, влияющие на динамический компонент портальной резистентности (нитраты – изосорбид 5-мононитрат). В качестве монотерапии нитраты испльзуются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином.
- Вазоконстрикторы, которые снижают портальное давление, вызывают спланхническую вазоконстрикцию, и, соответственно уменьшают объем портальной крови.
Вазоконстрикторы делятся на прямые и непрямые:
- прямые: вазопрессин и его синтетический аналог терлипрессин. Механизм действия: воздействуют на гладкомышечные клетки сосуда.
- непрямые: соматостатин и его синтетический аналог окреотид. Механизм действия: подавление активности эндогенных вазодилататоров, в частности глюкагона.

Вазоактивные препараты (соматостатин, октреотид, терлипрессин) должны применятся в комбинации с эндоскопическими методами лечения, первое место среди которых принадлежит эндоскопическому лигированию, хотя при отсутствии технической возможности применима эндоскопическая склеротерапия. Паравазальное интарвазальное введние склеротирующих средств также рекомендовано при кровотечениях из изолированных варикозно расширенных вен желудка. Для профилактики инфекционных осложнений необходимо профилактическое назначение антибактериальных препаратов.

Высокая частота побочных эффектов в результате системного действия вазопрессина (сердечная, мозговая, мезентериальная ишемия, АГ, флебиты), даже при одновременном введении нитратов, ограничивает его широкое использование (в Европе не принимается). Терлипрессин имеет меньшее число побочных эффектов, чем вазопрессин, и используется значительно чаще. При отсутствии терлипрессина возможно использование сомастостатин, октреотид или вапреотид.

Лечение острого кровотечения из ВРВ (рекомендации Baveno V)^
- восполнение ОЦК, используя осторожное введение свежезамороженной плазмы
- трансфузия эритромассы для поддержания Hb 80 г/л
- использование антибиотикотерапии для профилактики спонтанного бактериального перитонита
- профилактика печеночной энцефалопатии
- ЭГДС проводится сразу же при поступлении в стационар (в течение 12 часов от начала кровотечения)
- Баллонная тампонада должна использоваться только при массивном кровотечении как временная мера[Ф8]
- при подозрении на кровотечение из ВРВ должны быть назначены вазоактивные препараты как можно раньше
- эндоскопическое лигирование является рекомендуемым методом гемостатаза, при невозможности выполнить можно использовать эндоскопическую склеротерапию
- при кровотечении из ВРВ желудка используется тканевой адгезив (N-butylcyanoacrylate)

Профилактика варикозных кровотечений:

Первичная профилактика кровотечения у больных циррозом печени класса А и В по Child-Pugh с ВРВ пищевода и желудка малой и/или при портальной гипертензионной гастропатии.
- неселективные бета-адреноблокаторы: пропранолол, надолол, тимолол: начинать в дозе снижающей ЧСС на 25%, либо, при исходом низком пульсе, до 55 ударов в минуту. Дозы пропранолола могут варьировать от 10 мг/сут внутрь (начальная) до 320 мг/сут (максимально), подбирается индивидуально. Более эффективным является назначение препарата в вечернее время.
- возможно сочетание неселективных бета-адреноблокаторов с нитратами (изосорбид 5-мононитрат)

У больных с ВРВ пищевода и желудка 2-3 степени медикаментозную профилактику необходимо сочетать с эндоскопическим лигированием.

Вторичная профилактика должна назначаться как можно скорее, т. к. первый эпизод желудочно-кишечного кровотечения у больных с ЦП в 60% случаев сопровождается его рецидивом. Пациентам не получавшие первичной профилактики, назначают бета-блокаторы (возможно в сочетании с изосорбида мононитратом), либо проводят эндоскопическое лигирование, либо рекомендуют комбинировать два метода. Пациенты, получавшие бета-блокаторы, подвергаются эндоскопическому лигированию ВРВ с 6-х суток от момента первого кровотечения.
Пациентам с отсутствием эффекта эндоскопической и медикаментозной терапии возможно проведение TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное порто-кавальное шунтирование).

2. Асцит

Асцит – патологическое накопление жидкости в брюшной полости. В течение первого года от момента появления асцита выживает от 45 до 85 пациентов, в течение 5 лет – менее 50%.
Классификация:
1 степень – жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании
2 степень – проявляется симметричным увеличением живота
3 степень – напряженный асцит (живот напряжен, со сглаженным пупком или образованием пупковой грыжи)

Диагностика – абдоминальный парацентез.
Обычно АЖ прозрачна и имеет соломенный цвет, примесь крови наблюдается при злокачественном процессе в брюшной полости или малом тазу, недавно проведенном парацентезе или выполнении инвазивных процедур.

Обязательные и дополнительные лабораторные тесты при исследовании асцитической жидкости:

Обязательные:
- определение количества лейкоцитов с подсчетом нейтрофилов
- определение концентрации альбумина
- определение концентрации общего белка
- посев на микрофлору у постели больного

Дополнительные:
- определение амилазы (подозрение на панкреатит или перфорацию кишечника)
- определение глюкозы и ЛДГ (подозрение на вторичный панкреатит)
- цитологическое исследование (атипичные клетки, перитонеальный карциноматоз, подозрение на опухолевую природу асцита)
- билирубин (повышенный билирубин при перфорации желчного протока или кишечника)

Со степенью портальной гипертензии тесно коррелирует сывороточно-асцитический градиент альбумина (СААГ), который рассчитывается по следующей формуле: СААГ = альбумин сыворотки – альбумин АЖ. Значения СААГ 1, 1 г/дл и больше в 80% случаев свидетельствуют в пользу портальной гипертензии как причины развития асцита.

Лечение:
Пациенты с 1 степень асцита не нуждаются в лечении и/или назначении диеты с ограничением соли.
При 2-ой степени асцита:
- диета с ограничением поступающего с пищей натрия до 4, 6-6, 9 г соли в день (т. е. приготовление пищи без добавлении соли).
- спиронолактон (верошпирон) в начальной дозе 5-10 мг/сут. Дозу увеличивают постепенно: по 100 мг 1 раз в 7 дней; максимальная доза 400 мг/сут.
Критерий эффективности проводимой терапии: уменьшение массы тела не менее чем на 2 кг в неделю (Максимальное уменьшение массы тела для пациентов с асцитом без периферических отеков составляет 0, 5 кг в день, для пациентов с асцитом и периферическими отеками – 1 кг в день).

Неэффективность монотерапии верошпироном или развитие гиперкалиемии служит основанием для добавления фуросемида в начальной дозе 40 мг/сут с постепенным увеличением на 40 мг каждые 7 дней до максимальной 160 мг/сут.
В случае гиперкалиемии (может гипокалиемии??? ) назначается максимально допустимая доза верошпирона 400 мг/сут. ТАК НАПИСАНО В КЛИН РЕКОМЕНДАЦИЯХ, СКОРЕЕ ВСЕГО ОШИБКА, ЕЩЕ СПРОШУ У ПРЕПОДА.

При снижении уровня сывороточного калия менее 3 ммоль/л следует отменить фуросемид, а при повышении более 6 ммоль/л – отменить верошпирон.

Уменьшение концентрации сывороточного натрия менее 120 ммоль/л, прогрессирующая почечная недостаточность и углубление печеночной энцефалопатии являются показанием для срочной отмены диуретиков.

При 3 степени асцита: парацентез с назначением альбуминов – 8 г на каждый удаленный литр АЖ в целях профилактики циркуляторных расстройств.
В дальнейшем, ввиду задержки натрия у таких пациентов, им назначаются достаточно высокие дозы мочегонных препаратов в сочетании с бессолевой диетой

При отсутствии эффекта от максимальной дозы диуретиков асцит следует считать рефрактерным. Показаны лапароцентезы каждые 2-4 недели, необходимо сочетать с внутривенной инфузией альбумина.

Радикальный метод лечения ЦП, осложненного резистентным (рефрактерным) асцитом, – трансплантация печени, что часто сопряжено с длительным наблюдением за пациентом в Листе ожидания. В этот период возможно наложение трансъюгулярного портосистемного шунта (TIPS).

Не следует забывать, что нередко асцит ошибочно расценивается как резистентный. Причинами неэффективности диуретической терапии может быть несоблюдение пациентом гипонатриемической диеты, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, вызывающих задержку жидкости, назначение низких доз диуретиков.

5. Базисное лечение цирроза печени.

1. Терапия цирроза печени включает комплекс мероприятий, направленных в первую очередь на замедление темпов фиброгенеза.

Существенная роль принадлежит базисной терапии, направленной на уменьшение неблагоприятных воздействий на печень.

2. Диета при ЦП должна быть полноценной, содержащей 1-1, 5 г белка на 1 кг массы тела в сутки, 80-90 г жиров, из них 50% - растительного происхождения, 400-500 г углеводов. Диета модифицируется при наличии осложнений ПГ (отечно-асцитический, гепаторенальный синдромы, печеночная энцефалопатия и др. ).

3. Режим при ЦП должен быть щадящим, физические упражнения и работу необходимо адаптировать к возможностям больного.

4. Особое место в базисной терапии отводится нормализации состава кишечных бактерий и в первую очередь устранению избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке, а также восстановлению процессов пищеварения и всасывания. С этой целью используется курсовое лечение кишечными антисептиками, не оказывающими гепатотоксического эффекта. Одновременно с антибактериальными средствами и пробиотиком назначают ферментные препараты без желчных кислот. Доза и продолжительность приема ферментов определяется индивидуально.

5. В базисную терапию включается также комплекс дезинтоксикационных мероприятий.

6. Этиологическое лечение используется главным образом при компенсированных вирусных ЦП (класс А по Chaild-Pugh). Препаратами выбора при вирусных ЦП В и С являются интерфероны. При вирусном ЦП В предпочтение отдается ламивудину (Зеффикс) и энтекавиру, которые имеют значительно меньшее количество противопоказаний и побочных эффектов. При наличии противопоказаний к проведению этиологической терапии, а также при невозможности ее использования назначается патогенетическое лечение, направленное на купирование механизмов прогрессирования ЦП, а именно цитолиз гепатоцитов и фиброз. В отсутствие стойкого ответа на ПВТ (противовоспалительная терапия) целесообразна многолетняя низкодозовая ПВТ (противовоспалительная терапия), оказывающая влияние на уровень виремии, уменьшение степени фиброза, более благоприятное течение HCV-инфекции в посттрансплантационном периоде.
7. Симптоматическая терапия ЦП предусматривает снижение портальной гипертензии и профилактику портальных кризов, а также лечение осложнений ПГ (портальная гипертензия). Лечение ПГ в основном направлено на борьбу с осложнениями (кровотечение из расширенных вен пищевода, асцит), а также с болезнями, вызвавшими этот синдром.

8. При алкогольном циррозе печени – прекращение приема алкогольных напитков, при гемохроматозе – кровопускание и т. д.

Адекватное этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение ЦП и ПГ существенно замедляет темпы прогрессирования заболевания, повышает качество и удлиняет продолжительность жизни пациентов.

1. Этиологическая терапия (элиминация этиологических факторов):

Пациенты с ЦП в исходе хронического гепатита В:

- ЦП класс А по Chaild-Pugh – можно препараты интерферонового ряда – Ингарор (интерферон альфа и гамма) (однако, надо помнить о риске развития инфекционных осложнений и декомпенсации функции печени). Предпочтение следует отдавать аналогам нуклеотидов/нуклеозидов (ламивудин, телбивудин, тенофавир, энтекавир)

- Лицам с нарушением функции печени (ЦП классов В и С по шкале Child-Pugh – декомпенсированный ЦП) лечение проводится аналогами нуклеоти(зи)дов - предпочтительно применением энтекавира и тенофовира. Лицам с декомпенсированой функцией печени энтекавир назначается в дозе 1 мг/сут в отличие от дозы 0, 5 мг/сут для пациентов с компенсированной функцией. Они являются кандидатами для выполнения трансплантации. Препараты интерферона им противопоказаны,

Пациенты с ЦП в исходе хронического гепатита С:
- Пациентам с ЦП класса А по Child–Pugh возможно назначение тройной схемы ПВТ: ингибиторы протеазы (телапревир и боцепревир) в комбинации с пегилированным интерфероном (a2а и a2b) и рибавирином (противовирусное средство)

- Больным ЦП класса В по шкале Child–Pugh препараты интерферона могут быть назначены строго по индивидуальным показаниям, необходим тщательный анализ вероятности успеха лечения и риска побочных действий.

ПВТ на основе применения пегилированного интерферона противопоказана пациентам с циррозом печени и количеством баллов по Child–Pugh более 7 в связи с риском развития декомпенсации функции печени.

Пациенты с ЦП в исходе хронического гепатита D:
Больным с ЦП класса А по Child-Pugh может быть назначен пегилированный или стандартный интерферон по схемам, разработанным для лечения хронического гепатита D при условии тщательного контроля побочных эффектов. При ЦП классов В и С препараты интерферона противопоказаны. Пациенты с ЦП класса С должны включаться в Лист ожидания трансплантации печени.
Интерферонотерапия предусматривает введение больших доз стандартного интерферона (5–10 млн МЕ в день) трижды в неделю длительным курсом (не меньше 12 месяцев) или применение пегилированного интерферона в стандартных для ХГВ дозах.
Нуклеоти(зи)дные аналоги не действуют на вирус гепатита дельта, но лечение этими препаратами может быть назначено пациентам с наличием активной репликации ВГВ – с постоянным или флюктуирующим уровнем вирусной нагрузки ДНК ВГВ выше 2000 ME/мл.

2. У пациентов с аутоиммунным гепатитом, первичном биллиарном ЦП первичным склерозирующем холангиите, применятся: ГКС, иммунодепрессанты, генно инженерные биологические препараты.

3. Подавление активности и содействие апоптозу звездчатых клеток:
- инсулиноподобный фактор роста, интерферон альфа и гамма провоцируют апоптоз звездчатых клеток.

4. Гепатопротекторы:
- силимарин (растороша)
- урсодезоксихолин (УДХК из расчета 13-15 мг/кг/день) и таурохолевая кислота – при всех видах ЦП
- S-аденозилметионин у пациентов с алкогольным поражением печени: Принимая во внимание патогенез заболевания, целесообразно назначение S-аденозилметионина. Стандартная схема применения S-аденозилметионина предусматривает двухэтапный курс лечения. На первом этапе препарат вводят внутривенно капельно или струйно медленно в дозе 800 мг/сут однократно в течение 2–3 недель; возможен внутримышечный путь инъекции. Затем пациента переводят на пероральный прием препарата по 400 мг трижды в день на протяжении 4 недель и более. С целью повышения биодоступности S-аденозилметионин рекомендуется принимать между приемами пищи. Максимальный курс лечения не ограничен из-за отсутствия серьезных побочных эффектов.
У части больных ЦП алкогольной этиологии в клинической картине доминируют симптомы хронического панкреатита (абдоминальная боль, метеоризм, стеаторея и т. д. ). В таких ситуациях оправдано назначение препаратов панкреатина, выпускающихся в капсулах и содержащих высокую дозу действующего вещества в виде микросфер или микротаблеток, покрытых кислотозащитной оболочкой. Учитывая хорошую переносимость и низкую частоту развития побочных реакций, включение ферментных препаратов в схему лечения ЦП позволяет довольно быстро добиться уменьшения выраженности клинических симптомов панкреатита, что значительно повышает качество жизни больного.

6. Этиология и патогенез синдрома желтухи (надпеченочной, печеночной, подпеченочной).

Желтуха (icterus) - синдром, возникающий при увеличении содержания в крови билирубина и характеризующийся желтой окраской кожи, слизистых оболочек, склер в результате отложения в них желчных пигментов при нарушении желчеобразования и желчевыделения.

Надпеченочная желтуха:

- гемолитическая желтуха, которая развивается в результате повышенного распада эритроцитов;

- первичная шунтовая гипербилирубинемия — это редкое семейное доброкачественное состояние характеризуется избыточным синтезом раннего билирубина (билирубина, полученного в результате неэффективного эритропоэза и из негемоглобинового гема, а не в результате нормального оборота эритроцитов.

- желтуха при нарушении плазменного транспорта билирубина — при разрыве связи между билирубином и альбумином некоторыми медикаментами или же нарушении образования билирубин-альбуминового комплекса вследствие резкого уменьшения содержания альбумина в крови.

Этиология гемолитической желтухи:
Гемолитическая анемия:
А) Наследственные:
- мембранопатии (патология белков или липидов мембран эритроцитов, например, наследственный микросфероцитоз – бользнь Минковского – Шоффара, акантоцитоз)
- энзимопатии (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [Ф9] – необходим для восстановления глутатиона)
- гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, В-талассемия).
В) Приобретенные:
- иммунные (Rh-конфликт, АВ0 – конфликт, гаптены)
- токсические (малярия, сепсис, змеиный яд, отравления уксусной кислотой)

Виды гемолиза:
- Внутриклеточный (то есть внутри макрофагов): резус-конфликт, гемоглобинопатии, мембранопатии, спленомегалия (отличительная черта: снижение размера эритроцитов MCV при нормальном содержании гемоглобина в эритроците MCH)
- Внутрисосудистый: АВ0 – конфликт, сепсис, отравление уксусной кислотой, укусы насекомых и змей (размер эритроцитов и содержание гемоглобина в эритроците в норме)

Патогенез. При усиленном гемолизе эритроцитов в звездчатых эндотелиоцитах печени, макрофагах селезенки, костного мозга образуется столь большое количество свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина, что гепатоциты печени оказываются не в состоянии полностью извлечь его из крови и связать с глюкуроновой кислотой (относительная печеночная недостаточность). Кроме того, гемолитические яды часто являются гепатотоксическими веществами, а поражение гепатоцитов затрудняет метаболизм и транспорт билирубина в них. В крови увеличивается содержание неконъюгированного билирубина (непрямая гипербилирубинемия), который не выводится с мочой из-за своей связи с альбумином. Может возрасти уровень конъюгированного (прямого) билирубина, что обусловлено его обратной диффузией в кровь после того, как способность гепатоцита экскретировать связанный билирубин в желчь оказалась исчерпанной.

При очень высокой непрямой гипербилирубинемии (260 — 550 мкмоль/л), когда не весь свободный билирубин включается в билирубин- альбуминовый комплекс, развивается так называемая ядерная желтуха (окрашивание ядер головного мозга) с поражением ядер ЦНС и неврологической симптоматикой (энцефалопатия), что особенно характерно для гемолитической болезни (анемии) новорожденных при резус- несовместимости эритроцитов матери и плода. Токсическое действие свободного билирубина на нервную систему может проявиться и при незначительном повышении билирубина в крови, но наличии гипоальбуминемии, повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера, мембран нервных клеток (при нарушении обмена липидов, гипоксии).

При гемолитической желтухе в печени, желчевыводящих путях и кишечнике синтезируется избыточное количество глюкуронидов билирубина, уробилиногена, стеркобилиногена (гиперхолия — увеличенная экскреция желчи в кишечник), что приводит к повышенному выделению стеркобилина и уробилина с калом и мочой.

Лабораторная диагностика:
- снижение количества эритроцитов
- снижение уровня гемоглобина
- ретикулоцитоз
- увеличение свободного (неконъюгированного билирубина)
- увеличение стеркобилина в кале
- уробилин в норме или повышен
- возможно наличие гемоглобина в моче (при массивном гемолизе)

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 Следующая ⇒

Воспользуйтесь поиском по сайту: