Печеночная желтуха.

К ней относят печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую разновидности желтух.

Этиология:
- этиологических факторов, вызывающих повреждение гепатоцитов (инфекция, токсические, в том числе лекарственные вещества, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова)
- наследственный дефект захвата, конъюгации и выведения билирубина из гепатоцита (энзимопатии)

Патогенез: развивается при повреждении гепатоцитов, когда их способность захватывать из крови, связывать с глюкуроновой кислотой и выделять в желчные пути билирубин в виде билирубинглюкуронида снижается с повышением в сыворотке крови уровня непрямого билирубина и прямого билирубина и уменьшением выделения стеркобилина с калом. При внутрипеченочном холестазе идет разрыве желч­ных канальцев, сгущении желчи и закупорке внутрипеченочных путей, что ведет к затруднению выделения билирубина в желчные протоки.

Общий билирубин в основном увеличивается из-за повышения прямого билирубина, так как процесс выделения конъюгированного билирубина из печени страдает больше, чем процесс захвата свободного билирубина клетками.

Выделяют следующие патогенетические разновидности печеночных желтух:

Печеночная желтуха вследствие нарушения зах­вата билирубина гепатоцитом может возникнуть:
а) в резуль­тате уменьшения в печеночной клетке содержания белков Y (лигандина) и Z, обеспечивающих перенос билирубина через цитоплазматическую мембрану из крови в клетку (при белковом голодании);

б) из-за конкурен­тного торможения захвата билирубина (рентгеноконтрастными вещества­ми, некоторыми медикаментами, например антигельминтными препарата­ми);

в) вследствие генетически детерминированного нарушения структу­ры мембраны васкулярного полюса гепатоцитов (это ведет к изменению проницаемости мембраны), отщепления в ней свободного билирубина от связи с альбумином и переноса билирубина в гепатоцит (при наследствен­ном синдроме Жильбера — Мейленграхта). При этом уже вторично не происходит конъюгация билирубина и возникает непрямая гипербилирубинемия (увеличивается количество свободного билирубина). В моче и кале снижается содержание стеркобилина из-за нарушения об­разования глюкуронидов билирубина в гепатоцитах и, следовательно, их производных в желчных канальцах и кишечнике.

Печеночная желтуха вследствие нарушения экс­креции билирубина из гепатоцита в желчевыводящие пути разви­вается при изменении проницаемости билиарной части цитоплазматической мембраны печеночной клетки, цитолизе гепатоцитов, разрыве желч­ных канальцев, сгущении желчи и закупорке внутрипеченочных путей (внутрипеченочный холестаз).

Лабораторная диагностика:
- цитолитический синдром при повреждении гепатоцитов (повышение АСТ/АЛТ; повышение ЛДГ, повышение ГГТП)
- синдром холестаза (повышение ЩФ, ГГТП)
- повышение общего билирубина за счет повышение в большей степени прямого, но также и непрямого билирубина)
- уменьшение стеркобилина в кале
- в моче увеличение билирубина или в норма (из-за увеличения прямого билирубина в крови) и уменьшение уробилина или в норме.

Подпеченочная желтуха (механическая, обтурационная).

Этиология: возникает при полном или частичном нарушении оттока желчи из печени по желчным протокам:
- желчнокаменная болезнь
- опухоль головки ПЖ
- сужение и блокада желчевыводящих путей (склерозирующий, гнойный холангит, стриктруры, холангиопатии)
- кисты печени
- паразитарные заболевания (круглые черви, сосальщики, ленточные черви)
 

Патогенез. Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою (внепеченочный вторичный холестаз) и повышению давления желчи выше 2, 7 кПа (270 мм вод. ст. ), расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лим­фатические пути. Появление желчи в крови обусловливает прямую гипербилирубинемию (увеличивается содержание конъюгированного билирубина), гиперхолестеринемию, развитие холемического синд­рома в связи с циркуляцией в крови желчных кислот, билирубинурию (отсюда тёмная окраска мочи — " цвета пива" ) и наличие желчных кислот в моче. Непоступление желчи в кишечник из-за механического препят­ствия в желчевыводящих путях приводит к тому, что не образуется и, следовательно, не выделяется стеркобилин с калом (обесцвеченный, ахоличный кал) и мочой. Таков же механизм развития ахолического синдро­ма, наиболее выраженного при механической желтухе при полной обтурации желчевыводящих путей.

Лабораторная диагностика:
- билирубинеамия за счет увеличения прямого билирубина
- билирубинурия, уробилин – отсутствует (цвет мочи – темный (цвет пива))
- кал: стеркобилин отсутствует (кал ахоличный)
- Повышение активности экскреторных ферментов: ЩФ, ГГТП[Ф10] (гаммаглубамилтранспептидаза) ЛАП (лейцинаминопептидаза) 5′ - нуклеотидазы.
-  Желчные кислоты, гиперхолестеринемия, повышение фосфолипидов, увеличение триацилглицеринов, ЛПНП (клинически проявляется зудом)

7. Клинико-лабораторная диагностика желтух (надпеченочной, печеночной, подпеченочной).

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха сопровождается характерной клинической триадой: анемией, желтухой, спленомегалией.

При обследовании больных гемолитической анемией в периферической крови определяется повышенное количество ретикулоцитов, а в костномозговом пунктате – гиперплазия эритроидного ростка. Важным лабораторным признаком гемолитической желтухи является укорочение продолжительности жизни эритроцитов. В диагностике используют также такие гематологические исследования, как проба Кумбса (на выявление АТ к АГ эритроцитов), электрофоретическое исследование типов гемоглобина и др. При гемолитической желтухе значительно повышается уровень сывороточного железа в сыворотке крови, выявляется гемоглобинемия и гемоглобинурия.

Печеночная желтуха обусловлена нарушением внутрипеченочного обмена билирубина

Для печеночной формы желтухи характерно появление следующих признаков:
- Изменение цвета кожи и слизистых (появляется желто-оранжевый или красноватый оттенок) разной степени выраженности. Также возникает кожный зуд.

- Нарушения общего состояния: развитие лихорадки с субфебрильными показателями, слабость.
- Потемнение мочи и бледный цвет кала.
- Диспепсический синдром, который проявляется тошнотой и рвотой, вздутием живота, потерей аппетита
- Ощущение распирания, боли в правом подреберье.

Часто при паренхиматозной желтухе выявляются так называемые «малые печеночные признаки» (особенно характерны для больных с хроническими гепатитами и циррозом): пальмарная эритема — покраснение кожи ладоней, телеангиоэктазии (расширение мелких сосудов кожи), покраснение и отечность языка и др. Могут обнаруживаться симптомы умеренно выраженной анемии.