 |
Лабораторная диагностика
|
|
|
|
Общий анализ крови: возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Определение активности амилазы в сыворотке крови и моче и липазы в крови: в отличие от острого панкреатита при ХП редко наблюдается повышение уровня ферментов в крови или моче, поэтому если это происходит, можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита.
Развернутый БАК
Диагностика экзокринной недостаточности: используются непрямые функциональные методы:
- Оределение жира в кале: стандартное копрологическое исследование с микроскопией капелек нейтрального жира отличается низкой чувствительностью, поэтому, применяя его для верификации стеатореи и оценки эффективности лечения, необходимо проводить анализ трехкратно и учитывать рацион питания больного).
Тест проводится на фоне соблюдения в течение 5 дней диеты с высоким содержанием жира в отсутствие заместительной ферментной терапии, сбор кала осуществляется в течение 72 ч. В норме коэффициент абсорбции жира составляет не менее 92%.
- Определение активности эластазы-1 в кале (определение активности эластазы-1 в кале иммуноферментативным методом). Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г — тяжелая; 101–200 — средняя или легкая), что является показанием для пожизненной, чаще всего для так называемой высокодозной заместительной ферментной терапии.
- Дыхательный тест (прием 13С-меченного субстрата – смесь триглицеридов. Он гидролизуется в просвете кишки в степени, пропорциональной активности панкреатической липазы. Выдыхаемый 13СО2 определяется методом инфракрасной спектроскопии или путем масс-спектрометрии. В РФ отсутствие разрешения к применению 13С-меченного субстрата пока делает невозможным применение этого теста в России)
|
|
|
Диагностика эндокринной недостаточности: регулярное определение концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с), уровня глюкозы крови натощак или проведения нагрузочной пробы с глюкозой.
Инструментальная диагностика:
1. Транабдоминальное УЗИ ПЖ. В пользу диагноза ХП следует отнести:
- кальцификация и вирсунголитиаз (камень в вирсунговом протоке ПЖ)
- выраженная дилатация ГПП (главный панкреатический проток) в сочетании с уплотнением его стенок
- показатели осложнений ХП – псевдокисты, расширение общего желчного протока, воротной и селезеночной вен.
Такие изолированные или сочетанные признаки, как диффузные изменения ПЖ, ее контур и изменение размеров не являются сколько-нибудь надежными признаками ХП.
Безусловно, трансабдоминальное УЗИ способно подтвердить диагноз ХП на поздней стадии, выявить кальцификацию ПЖ и внутрипротоковые кальциевые конкременты, псевдокисты, дилатацию ГПП и его боковых ветвей, атрофию паренхимы. Однако трансабдоминальное УЗИ надежно выявляет конкременты железы только в том случае, если их размер превышает 5 мм, в особенности при их локализации в головке.
2. МСКТ – метод выбора для первичной диагностики ХП.
Данными МСКТ, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация ГПП, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены.
3. Эндоскопическое ультразвуковое исследование все чаще используется для диагностики ХП. ЭУЗИ сопоставимо с КТ по чувствительности при определении локализации конкрементов ПЖ даже мелких размеров (< 3 мм). Это — минимально инвазивный метод визуализации, который часто используется для определения показаний к эндоскопическому/хирургическому лечению.
|
|
|
4. МРТ и МРПХГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) с секритиновой стимуляцией – наиболее точный метод диагностики ХП при минимальных изменения ПЖ.
ЭУЗИ, а также МРПХГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) со стимуляцией секретином представляют наиболее надежные методы визуализации изменений паренхимы и протоков железы на ранних стадиях ХП, а также протоковых аномалий – ЭТО ДЕЛАЮТ ВООБЩЕ???? Это относится к прямым методам определения экзокринной недостаточности????
12. Классификация язвенного колита.
Язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.
При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением фульминантного колита) и носит диффузный характер.
I По характеру течения выделяют[Ф13]:
1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания):
- с фульминантным началом (т. е. молниеносное)
- с постепенным началом
2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии):
- редко рецидивирующее (1 раз в год или реже)
- часто рецидивирующее (2 и более раз в год)
II Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения[Ф14]:
1. Проктит – поражение ограничено прямой кишкой
2. Левосторонний колит – распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит)
3. Тотальный колит – включая субтотальный колит (то есть поражение толстой кишки до правого изгиба ободочной кишки), а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом (воспаление конечного отдела подвздошной кишки).
III Тяжесть заболевания (определяется тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению (в частности развитием гормональной зависимости и резистентности).
- Тяжесть текущей атаки (обострения) согласно критериям Truelove-Witts: (легкая, среднетяжелая, тяжелая)
IV Эндоскопическая активность ЯК:
0 – норма или неактивное заболевание
1 степень (минимальная активность) - гиперемия, смазанный сосудистый рисунок, контактная ранимость отсутствует;
2 степень (умеренная активность) – выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, наличие контактной ранимости, эрозий
3 степень (выраженная активность) – спонтанная ранимость, изъявления.
|
|
|
V Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию:
1. Гормональная резистентность:
- в случае тяжелой атаки – сохранение активности заболевания, несмотря на внутривенное введение ГКС - 2 мг/кг в сутки преднизалона, в течение 7 дней
- в случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе - 1 мг/кг в стуки преднизолона, на протяжении 4 недель
2. Гормональная зависимость:
- Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже эквивалентной 10-15 мг/кг преднизалона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения или возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
13. Клиническая картина язвенного колита: кишечные и внекишечные симптомы, осложнения.
Язвенный колит или неспецифический язвенный колит - это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки толстого кишечника, возникающее в результате дисбаланса иммунной системы (выделяются антитела к собственному эпителию слизистой оболочки).
К основным кишечным клиническим симптомам заболевания относятся:
- диарея и/или ложные позывы с кровью
- тенезмы – чаще при проктитах и проктосигмоидитах (постоянные, режущие, тянущие, жгущие боли в области прямой кишки, без выделения кала)
- императивные позывы на дефекацию (невозможно сдерживать опорожнение кишечника)
- ночная дефекация.
Для ЯК в отличие от БК боль в животе менее характерна и носит умеренный (спастический) характер, чаще перед дефекацией; при проктитах и проктосигмоидитах диарея отсутствует, а частые ложные позывы могут сочетаться с запорами или оформленным стулом.
Неспецифические проявления:
- потеря массы тела
- лихорадка
- общая слабость
- анемия
|
|
|
Внекишечные проявления:
1) Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания:
- поражения суставов - артралгии, артриты;
- поражение кожи – узловая эритема, гангренозная пиодермия
- поражение слизистых – афтозный стоматит
- поражение глаз – увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит
2) Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:
- первичный склерозирующий холангит, перихолангит;
- анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит (редко);
- серонегативный ревматоидный артрит (редко);
- псориаз;
3) Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями:
- холелитиаз (наличие камней в желчном пузыре)
- стеатоз печени, стеатогепатит;
- тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии;
- амилоидоз.
Кишечные осложнения ЯК:
- кишечное кровотечение
- токсическая дилатация и перфорация толстой кишки
- колоректальный рак.
14. Лабораторная и инструментальная диагностика язвенного колита.
Лабораторная диагностика:
ОАК: лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ
БАК: печеночные ферменты, креатинин, мочевина, электролиты
СРБ: повышен
Гемокоагулограмма
Группа крови и резус фактор
ОАМ
Анализ кала:
- для исключения острой инфекции при первичной диагностике язвенного колита
- исключение паразитарного колита
- исследование токсинов А и В клостридии диффициле после проведения курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре, а также при тяжелом обострении заболевания, резистентного к проводимой терапии. Для выявления инфекции требуется минимум 4 образца кала
- исследование уровня фекального кальпротектина при первичной дифференциальной диагностики ЯК с функциональными заболеваниями кишечника.
Инструментальная диагностика:
Эндоскопическое исследование толстой кишки (тотальная колоноскопия с илеоскопией) с биопсией – при первичной постановке диагноза. Также биопсию проводят при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки для исключения дисплазии эпителия).
Наиболее характерные признаки ЯК при эндоскопическом исследовании: непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления.
Биопсия: к микроскопическими признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки
|
|
|
Обзорная рентгенография брюшной полости – при тяжелой атаке для исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
При необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендуются рентгенологические исследования:
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием кишечника;
- Компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника;
- Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки;
- Трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала;
- Фиброгастродуоденоскопия;
- Видеокапсульная эндоскопия;
- Одно- или двухбаллонная энтероскопия.
15. Клиническая картина болезни Крона: кишечные и внекишечные симптомы, осложнения.
Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений. При БК могут поражаться любые отделы ЖКТ – от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел. БК, в отличие от ЯК, не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами.
К наиболее частым клиническим симптомам БК относятся хроническая диарея (более 6 недель), в большинстве случаев, без примеси крови, боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, симптомы кишечной непроходимости, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки).
Кишечные симптомы:
- хроническая диарея (более 6 недель), в большинстве случаев без примеси крови
- боль в животе (появляются боли справа, в нижней части живота, которые похожи на проявление острого аппендицита или, когда возникает кишечная непроходимость)
- симптомы кишечной непроходимости
Внекишечные симптомы:
К осложнениям БК относят:
- Наружные свищи (кишечно-кожные)
- Внутренние свищи (межкишечные, кишечнопузырные, ректо-вагинальные)
- Ифильтрат брюшной полости, межкишечные или интраабдоминальные абсцессы
- Стриктуры ЖКТ (с нарушением кишечной проходимости и без таковой), анальные трещины, парапроктит (при аноректальном поражении)
- Кишечное кровотечение (редко)
16. Лабораторная и инструментальная диагностика болезни Крона.
Лабораторная диагностика
ОАК: могут быть анемия (железодефицитная, анемия хронического воспаления, В12 или фолат-дефицитная), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления, при наличии абсцесса или на фоне стероидной терапии).
Гемокоагулограмма
БАК: общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты (могут быть электролитные нарушения, гипоальбуминемия.
СРБ: может быть повышен
Анализ кала для исключения острой кишечной инфекции, исследование токсинов А и В клостридии диффициле (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывания в стационаре для исключения пседомембарнозного колита). Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала.
|
|
|
