Синдром Дубина-Джонсона

Синдром Думина-Джонсона – это редкое, генетическое заболевание печени. Наследуется аутосомно-рецессивным типом наследования и характеризуется повышением прямого билирубина в крови вследствие нарушения его транспорта в желчь, повышенным выделением с мочой желчных пигментов, отложением в гепатоцитах тёмно-коричневого или буро-оранжевого липохромного пигмента (устанавливается при пункционной биопсии печени).

Симптоматика более ярко выражена, чем при других формах гипербилирубинемии. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, плохой аппетит, боль в правом подреберье. Печень при синдроме Дубина-Джонсона не может адекватно экскретировать билирубин и контрастные препараты, используемые для холецистографии, поэтому частой находкой является отсутствие тени желчного пузыря при холецистографии.

Выраженность желтухи может варьировать, усиливаясь на фоне инфекционных заболеваний, при приёме оральных контрацептивов и беременности. Во время ремиссии желтуха почти полностью исчезает. Зачастую синдром Дубина-Джонсона не замечают до наступления беременности или приёма оральных контрацептивов.

Диагностика

 

При физикальном6 обследовании пациентов врач-гастроэнтеролог или гепатолог пальпирует выступающий на несколько сантиметров из-под реберной дуги край печени. Синдром дифференцируют с болезнью Ротора, гепатитами, раковыми метастазами в печень. Симптомы поражения желчного пузыря (Мюсси, Ортнера, Кера) отрицательные. Для подтверждения заболевания используют следующие лабораторные и инструментальные исследования:

Анализы крови. Основным диагностическим критерием синдрома является повышение уровня общего билирубина более 85 мкмоль/л, при этом массовая доля прямого билирубина превышает 15%. При выполнении коагулограммы у 60% пациентов выявляют снижение активности протромбина и уменьшение протромбинового времени.

Анализ мочи. В моче обнаруживают повышенный уровень билирубина. Для дифференциальной диагностики с близким по клинической симптоматике синдромом Ротора оценивают соотношение копропорфиринов I и III типа в моче. При гепатозе Дабина-Джонсона количество копропорфирина 1 типа составляет 80%, а 3 типа — 20%.

Бромсульфалеиновая проба. Анализ наиболее чувствителен для оценки печеночных функций. При синдроме Дабина-Джонсона спустя 45 минут концентрация в крови специального красителя, который предварительно ввели внутривенно, составляет более 6%. Такая проба считается положительной и указывает на снижение поглотительно-выделительной функции печени.

УЗИ органов брюшной полости. При сонографии синдром проявляется увеличением печени на 1-2 см, у пациентов среднего и пожилого возраста нередко обнаруживают очаги фиброза. Размеры и контуры желчного пузыря не изменены, конкременты не визуализируются. Характерно одновременное увеличение селезенки.

Инвазивные методы. В сомнительных ситуациях показана диагностическая лапароскопия, которая позволяет врачу осмотреть наружную поверхность печени и выявить характерные коричневые пятна. Чтобы подтвердить диагноз, назначается чрескожная биопсия печеночной ткани с последующим осмотром биоптатов под электронным микроскопом.

Лечение:

Этиопатогенетическое лечение заболевания не разработано. Главная роль в предупреждении ухудшений состояния больных принадлежит немедикаментозным мероприятиям. Чтобы предотвратить обострения синдрома Дабина-Джонсона, пациентам рекомендуют по возможности избегать физического переутомления и стрессов. Основные направления лечения, применяемые в современной гастроэнтерологии для улучшения качества жизни человека:

Диета. В рационе питания ограничивают потребление тугоплавких жиров и продуктов, содержащих консерванты. Полностью исключают употребление спиртных напитков. Показана витаминизированная диета с достаточной калорийностью.

Препараты с желчегонным эффектом. Назначаются синтетические или растительные лекарственные средства, которые либо увеличивают концентрацию желчных кислот, либо повышают содержание водного компонента желчи. Специалисты отдают предпочтение мягким растительным препаратам.

Санация очагов инфекции. Проводится выявление и лечение самых распространенных хронических источников инфекции — кариеса зубов и хронического тонзиллита. При обнаружении сопутствующей патологии желчевыводящих путей подбирается соответствующая патогенетическая терапия.

 

	Синдром Жильбера	Синдом Криглера - Найяра	Синдом Дабина Джонсона	Синдром Ротора
Тип наследования	Аутосомно-рецессивный, однако может быть и аутосомно-доминантный (при некоторых видах мутации гена)	Аутосомно – рецессивный	Аутосомно-рецессивный	Аутосомно-рецессивный
Патогенез	Нарушение захвата неконъюгированного билирубина микросомами васкулярного полюса гепатита	Синдром Криглера-Найяра I: полное отсутствием глюкуронилтрансферазы вследствие генетического дефекта. Непрямой билирубин превышает норму в 15-50 раз. Синдром Криглера-Найяра II типа: активность глюкуронилтрансферазы резко снижена, непрямой билирубин превышает норму в 5–20 раз	Конъюгированная гипербилирубинемия является результатом дефектного эндогенного и экзогенного переноса анионных конъюгатов из гепатоцитов в желчь. Нарушение билиарной экскреции глюкуронидов билирубина происходит из-за мутации канальцевого белка множественной лекарственной устойчивости 2.  Особенностью этого синдрома является изменение цвета печени: она становится зеленовато-серой или коричневато-чёрной. Макроскопически в ткани печени определяются темные пятна («шоколадная печень, чёрная печень»), появление которых связывают с нарушением секреции метаболитов тирозина, триптофана, фенилаланина.
Клиника	Может никак не проявляться. Возможно небольшая желтушность кожи, склер. Слабость, повышение утомляемости, абдоминальные боли.	I тип: характеризуется злокачественный прогрессирующим течением. Манифестация наступает в первые часы жизни. Клинические проявления: желтушность склер и кожных покровов, судороги, опистотонус, нистагм, атетоз, замедление умственного развития (билирубиновая энцефалопатия). II тип: занимает промежуточное положение по тяжести клинических проявлений между синдромом Криглера-Найяра I типа и синдромом Жильбера. Манифестация наступает несколько позже, чем при I типе, от нескольких месяцев до первых лет. У ряда больных желтуха может не проявляться до подросткового возраста, и неврологические осложнения наблюдаются редко; в некоторых случаях клиническая симптоматика отсутствует. Клинические проявления сходны с 1 типом, но менее тяжёлые.	Симптоматика более ярко выражена, чем при других формах гипербилирубинемии. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, плохой аппетит, боль в правом подреберье. Печень при синдроме Дубина-Джонсона не может адекватно экскретировать билирубин и контрастные препараты, используемые для холецистографии, поэтому частой находкой является отсутствие тени желчного пузыря при холецистографии. Выраженность желтухи может варьировать, усиливаясь на фоне инфекционных заболеваний, при приёме оральных контрацептивов и беременности. Во время ремиссии желтуха почти полностью исчезает. Зачастую синдром Дубина-Джонсона не замечают до наступления беременности или приёма оральных контрацептивов.	Обычно протекает бессимптомно, однако генерализованная желтуха может присутствовать при рождении или в раннем детстве. Интермиттирующая желтуха. Некоторые пациенты имеют только желтушность склер. Пациенты также будут жаловаться на потемнее мочи. У 5%-30% пациентов боли в животе и лихорадка.
Диагностика	Повышение НБ	Повышение НБ	Повышение конъюгированного билирубина в крови. Повышение билирубина в моче.  Для дифференциальной диагностики с близким по клинической симптоматике синдромом Ротора оценивают соотношение копропорфиринов I и III типа в моче. При гепатозе Дабина-Джонсона количество копропорфирина 1 типа составляет 80%, а 3 типа — 20%. Ферменты крови (АсНТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ) — возможно умеренное повышение	Повышается в основном прямой билирубин, но и непрямой тоже повышается. В моче повышенное содержание копрофорфирина, за счет изомера I типа (65%).
Лечение	Не требуется.	- индукторы микросомальных ферментов: фенобарбитал до 5 мг/кг сутки, глутетимид – эффективен при втором типе - гемосорбция - фототерапия - трансплантация печени	Этиопатогенетическое лечение заболевания не разработано. Главная роль в предупреждении ухудшений состояния больных принадлежит немедикаментозным мероприятиям.	Не требуется

 

9. Классификация хронического панкреатита.

 

Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.

 

 

1. По этиологии:
- Билиарнозависимый

- Алкогольный

- Дисметаболический

- Инфекционный

- Лекарственный

- Аутоиммунный

- Идиопатический

2. По клиническим проявлениям:
- болевой
- диспепсический
- сочетанный
- латентный

 

3. По морфологическим признакам:
- Интерстиционально-отечный

- Паренхиматозный

- Фиброзно-склеротический

- Гиперпластический

- Кистозный

 

4. По характеру клинического течения:

- Редко-рецидивирующий

- Часто-рецидивирующий

- С постоянно присутствующей симптоматикой ХП.

5. По стадии:
I – доклиническая (признаки ХП по данным лучевых методов диагностики)
II – начальных проявлений (боль типа: А непродолжительные приступы в течении до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов)
III – персистирующая симптоматика (боль типа В: более тяжелые и продолжительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1-2 мес. Эндо- и/или экзокринная недостаточность)
IV – атрофия ПЖ (выраженная недостаточность ПЖ. Интенсивность боли снижается, отсутствуют эпизоды острого панкреатита)

6. Осложнения:

- Нарушения оттока желчи
- Портальная гипертензия (подпеченочная)

- Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет; гипогликемические состояния и др.

- Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр.

 

10. Клинические признаки и синдромы хронического панкреатита.

 

Клиническая картина хронического панкреатита состоит из проявлений болевого

синдрома, экзо- и эндокринной недостаточности, осложнений заболевания[Ф11].

 

Болевой синдром
Боль в животе – основной симптом ХП. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи (особенно обильной, острой, жареной, жирной) и уменьшаясь в положении сидя или наклонении вперед.
Приступы боли могут рецидивировать (тип А: непродолжительные приступы в течении до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов), иногда возможны постоянные боли (тип В: более тяжелые и продолжительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1-2 мес, чаще наблюдаются при алкогольном ХП).
 
Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ, проявляющаяся клинически, возникает только при снижении функциональной активности железы более чем на 90%.

Экзокринная недостаточность проявляется синдромами мальдигестии ( комплекс кишечных симптомов, причиной которых является недостаточное переваривание пищевых веществ, в данном случае, из-за нарушения секреции панкреатического сока) и синдром мальабсорбции (это комплекс расстройств, связанный с нарушением всасывания в тонкой кишке нутриентов, витаминов и микроэлементов вследствие синдрома мальдигестии)

Клинически они проявляются:
- Неустойчивый стул со склонностью к поносам, кашицеобразный, липкий, блестящий на вид, с непереваренной пищей
- метеоризм
- тошнота
- эпизодическая рвота
- стеаторея
- Креаторея (наличие в кале мышечных волокон с поперечнополосатым рисунком и острыми концами. Большое количество мышечных волокон не может расщепится в желудке и в кишечнике, поэтому они встречаются в кале. )
- потеря массы тела (у 30-52% пациентов)
- снижение жирорастворимых витаминов (К, А, D, Е)  и витамина В12, но клинически проявляется редко.

Эндокринная недостаточность
У 70% пациентов с ХП со временем нарушается толерантность к глюкозе.
Вероятность возникновения эндокринной недостаточности начинает постепенно повышаться спустя 10 лет после начала заболевания. Панкреатогенный СД отличается от диабета 1-го и 2-го типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоцидоза вследствие ухудшения секреции глюкагона и сопутствующего нарушения функции печени у лиц с алкогольной этиологией ХП.

В основе патогенеза лежит поражение клеток островкового аппарата, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона, что и объясняет такие особенности течения панкреатогенного сахарного диабета, как склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, резкое развитие сосудистых и других осложнений.
Такие осложнения, как макро-/микроангиопатия, нефропатия, нейропатия и ретинопатия являются столь же частыми, как и при диабете 1-го типа

 

Синдром кишечной диспепсии – возникает на фоне синдрома мальдигестии (нарушение переваривания пищи) и проявляется:
- метеоризмом
- неустойчивый стул со склонностью к поносам
- тошнота
- эпизодическая рвота

Синдром билиарной гипертензии (желтуха, кожный зуд, темная моча, обесцвечивание кала). Возникает при псевдотуморозной форме ХП или вследствие давления пролиферирующей головкой поджелудочной железы на дистальную часть общего желчного протока. Лабораторно при это в крови билирубинемия за счет повышения фракции прямого билирубина, желчные кислоты, повышение ЩФ, ГГТП. В моче повышенное содержание билирубина, за счет чего моча приобретает цвет пива и снижение уробилина. В кале снижение стеркобилина.

Кроме этого возможны:
- Воспалительный синдром (повышение температуры от субфебрильных до фебрильных цифр, лабораторные маркеры воспаления)
- Кардиоваскулярные расстройства (тахикардия, аритмии, гипотония, кардиалгии).
- Признаки интоксикации.
- Астеновегетативные нарушения.

Объективное исследование

Пальпировать поджелудочную железу удается только при кистозных и опухолевых процессах. Локальная пальпаторная болезненность в зоне Шоффара (между передней срединной линией и биссектрисой правого верхнего квадранта живота) и точке Дежардена (на 5 – 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной) свидетельствует о поражении головки поджелудочной железы; в точке Мейо-Робсона[Ф12] (на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги) – тела и хвоста поджелудочном железы. Определяют положительный левосторонний френикус-симптом (боль при надавливании между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы). У больных наблюдают дефицит массы тела; типичны сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозом.

 

 

11. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита.

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: