 |
Диагностика
|
|
|
|
При осмотре больного с паренхиматозной желтухой обращают внимание на особенности изменения цвета кожи: для печеночной формы синдрома характерен шафрановый или красноватый оттенок. Печень при пальпации уплотненная или очень плотная, выявляется ее увеличение. У части пациентов размеры селезенки тоже выше нормы.
По результатам биохимического анализа в крови обнаруживается:
Повышенный уровень общего билирубина, увеличивается как прямая его фракция, так и непрямая.
Увеличенные показатели индикаторов повреждения ткани печени — АЛТ, АСТ, а также щелочной фосфатазы и тимоловой пробы.
Уменьшение содержания альбуминов, фибриногена (свидетельствует о нарушенной синтетической функции органа).
В моче при желтухе обнаруживаются желчные пигменты. Также определяется пониженное содержание стеркобилиногена в кале.
В ходе диагностики используются также инструментальные методы:
УЗИ печени, при помощи которого выявляют увеличение размеров и изменение структуры ткани органа. При длительно текущих процессах могут выявляться фиброзные очаги.
МРТ органов брюшной полости назначают обычно с целью уточнения первичной причины развития печеночной желтухи, а также для установления степени тяжести процесса и оценки характера осложнений.
Фиброэластометрия (непрямая ультразвуковая эластометрия) — инновационный неинвазивный метод диагностики патологий печени. В процессе исследования оцениваются механические свойства ткани органа. По данному показателю можно судить о степени фиброза. Методика обладает высокой информативностью, позволяет оценить выраженность патологии и подобрать правильную тактику лечения.
|
|
|
Подпеченочная желтуха представляет собой стойкое нарушение выведения желчи из желчных протоков и желчного пузыря в просвет 12- перстной кишки.
Нарушение оттока желчи приводит к ее застою (холестазу), повышению давления в желчных капиллярах, их перерастяжению, повышению проницаемости стенок и разрыву, что способствует поступлению желчи в кровь как непосредственно, так и через лимфатические пути.
Для подпеченочной желтухи характерно следующее нарушение пигментного обмена:
- повышение в крови общего и особенно прямого билирубина;
- появление билирубина в моче, что обусловливает ее темное окрашивание;
- отсутствие уробилиногена в моче при полной закупорке желчевыводящих протоков;
- отсутствие или понижение стеркобилиногена в кале
Одним из основных клинических проявлений подпеченочной желтухи (внепеченоный холестаз) является кожный зуд.
Для холестатического синдрома (внутрипеченочного и подпеченочного) типичным является повышение активности в сыворотке крови ряда ферментов: щелочной фосфатазы, γ -глютамилтрансферазы, 5-нуклеотидазы.
К характерным проявлениям холестаза относят также нарушения липидного обмена. Вследствие нарушений синтеза и экскреции холестерина наступает гиперхолестеринемия, повышается коэффициент холестерин/фосфолипиды. Клиническим отражением гиперхолестеринемии при длительном холестазе является его отложение в коже, особенно на веках (ксантомы, ксантелазмы). Холестаз сопровождается значительным повышением содержания β -липопротеидов и снижением α -липопротеидов в сыворотке крови. При холестазе наблюдается повышение содержания в крови свободных жирных кислот, в основном за счет насыщенных, при некотором понижении ненасыщенных, увеличение уровня жирных кислот в составе триглицеридов.
Как для внутрипеченочного, так и для внепеченочного холестаза характерным является снижение уровня протромбина в сыворотке крови.
|
|
|
В дифференциальной диагностике внутрипеченочного и внепеченочного холестаза используется ряд инструментальных методов, позволяющих выявить локализацию и причину обструкции билиарного тракта. Наиболее информативны ретроградная панкреатохолангиография и чрескожная холангиография. Однако для постановки диагноза имеют также значение лапароскопия с прицельной биопсией, ультразвуковое исследование, компъютерная томография желчных путей и дуоденоскопия (осмотр большого сосочка двенадцатиперстной кишки).
8. Функциональные гипербилирубинемии (синдромы: Жильбера, Криглера–Найяра, Дабина–Джонсона, Ротора): механизмы развития, диагностика, лечение.
Синдром Жильбера
Наследственное заболевание: тип наследования – аутосомно-рецессивный синдром, но может быть и аутосомно-доминантным в зависимости от типа мутации.
В патогенезе синдрома лежит нарушение захвата билирубина микросомами васкулярного полюса гепатоцита, нарушение его транспорта глутатион-S-трансферазой, доставляющей неконъюгированный билирубин к микросомам гепатоцитов, а также неполноценность фермента микросом уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы, при помощи которого осуществляется конъюгация билирубина с глюкуроновой и другими кислотами.
Клиника
Общее состояние больных, как правило, удовлетворительное.
Основные жалобы
-Преходящая желтуха: она может усиливаться после интеркуррентных инфекций или после голодания, может провоцироваться стрессовыми ситуациями, тяжелой физической нагрузкой. Может сопровождаться, особенно в периоды обострений, неинтенсивной болью в правом подреберье,
- Диспепсический синдром (тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, отрыжка, нарушения стула, запоры или понос, метеоризм).
- Астеновегетативными проявлениями (депрессия – подавленное настроение, утомляемость, плохой сон, неприятные ощущения в области сердца, головокружение).
- Наряду с желтухой в отдельных случаях наблюдаются ксантелазмы век, пигментация лица, рассеянные пигментные пятна на коже. Увеличение печени наблюдается у 25% больных. Печень выступает из-под реберной дуги на 1-2 (иногда до 4 см), консистенция обычная (мягкая), безболезненная при пальпации. Увеличение селезенки не характерно, но наблюдается у 10% больных.
|
|
|
Диагностика
- ОАК без патологии, увеличение Hb до 160 г/л и уменьшение СОЭ. У 15% больных наблюдается небольшой ретикулоцитоз.
- БАК: повышение содержания непрямого билирубина. Свободный билирубин (непрямой неконъюгированный) обычно не более 85-100 мк моль/л даже в периоды обострений. При этом билирубинурия отсутствует, количество уробилиновых тел в кале и моче не изменено.
- В период обострений возможно небольшое повышение аминотрансфераз, снижение альбумина. Однако это обычно при длительном заболевании и развитии хр. гепатита.
Специальные диагностические пробы:
- проба с голоданием положительна (повышение уровня билирубина в сыворотке на фоне голодания в 2 раза за сутки)
- проба с фенобарбиталом (прием фенобарбитала вызывает снижение уровня билирубина)
- проба с никотиновой кислотой (в/венное введение никотиновой кислоты, которая снижает осмотическую резистентность эритроцитов, вызывает повышение уровня билирубина).
Лечение:
Пациенты в специальном лечении, как правило, не нуждаются, поскольку синдром Жильбера — это не заболевание (состояние, которое может причинить вред), а индивидуальная (генетически обусловленная) особенность организма.
Основное значение имеет соблюдение режима труда, питания, отдыха. Крайне нежелательны алкогольные напитки и жирная пища, не рекомендуются физические перегрузки (профессиональные занятия спортом), инсоляция, большие перерывы в еде, ограничение жидкости. Синдром Жильбера не является поводом для отказа от прививок.
В период обострения (усиление желтухи) назначают щадящую диету № 5, витаминотерапию, желчегонные средства. Но, как правило, не требуется и этого: эпизод желтухи разрешается самостоятельно.
Если билирубин достигает 50 мкмоль/л и сопровождается плохим самочувствием, то возможен приём фенобарбитала коротким курсом (30-200 мг/сут. в течение 2-4 недель). Фенобарбитал входит в состав таких препаратов, как корвалол и валокордин, поэтому некоторые предпочитают применять эти капли (20-25 капель 3 раза в день), хотя эффект от такого лечения отмечается лишь у малой части пациентов.
|
|
|
Также возможен курсовой приём гепатопротекторов: карсил, легалон, хофитол, ЛИВ-5. Любые тепловые физиопроцедуры на область печени вредны.
СИНДРОМ РОТОРА
Наследственное заболевание: тип наследования – аутосомно-рецессивный.
Механизм: мутация в SLCO1B1 и SLCO1B3 генах, что ведет к нарушению функции или уменьшения OATP1B1 и OATP1B3 белков, в результате чего билирубин не так эффективно проникает в печень из крови.
Однако, это объяснение механизма синдрома Ротора говорит о том, что в организме должен повышаться неконъюгированный билирубин, так как билирубин не может проникнуть в гепатоцит из крови.
НО ЭТО НЕ ТАК!!!!!! Повышается ПРЯМОЙ билирубин!!
НО ПОЧЕМУ?
НЕ НАШЛА объяснение.
Синдром ротора (также известный как гипербилирубинемия роторного типа) - аутосомно-рецессивное заболевание и редкая причина смешанной прямой (конъюгированной) и непрямой (неконъюгированной) гипербилирубинемии. Заболевание характеризуется негемолитической желтухой из-за хронического повышения уровня преимущественно конъюгированного билирубина. Это явление является результатом нарушения гепатоцеллюлярного накопления конъюгированного билирубина, который проникает в плазму, вызывая гипербилирубинемию. Его характерным симптомом является желтуха, но синдром ротора - доброкачественное, самоограничивающееся заболевание, не требующее лечения.
Клиника
Обычно протекает бессимптомно, однако генерализованная желтуха может присутствовать при рождении или в раннем детстве. Интермиттирующая желтуха. Некоторые пациенты имеют только желтушность склер. Пациенты также будут жаловаться на потемнее мочи. У 5%-30% пациентов боли в животе и лихорадка.
Диагностика
Лабораторные данные
- В крови повышено содержание билирубина, в основном за счет конъюгированного.
- В моче билирубинурия, потемнение мочи, периодически повышенное выделение уробилина; повышается содержание копропорфирина, за счет изомера I типа (65%)
- при холецистографии желчный пузырь контрастируется, а при бромсульфалеиновой пробе вторичного повышения концентрации красителя не происходит. Причиной задержки бромсульфалеина при этом оказывается скорее не нарушение экскреции, свойственное синдрому Дабина-Джонсона, а нарушение поглощения препарата печенью.
Лечение
Лечение не разработано. Больные обычно сохраняют работоспособность и общее удовлетворительное состояние. Имеются наблюдения, когда различные наследственные гипербилирубинемии выявляют у одних членов семьи синдром Дабина-Джонсона, а у других Ротора, а также у одного и того же больного отмечено чередование конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемий. Подобные наблюдения свидетельствуют об условностях этих синдромов и сложности механизма наследования.
|
|
|
Синдром Криглера-Найяра
Тип наследования – аутосомно-рецессивный
Синдром Криглера-Найяра характеризуется:
- крайне высоким содержанием в крови непрямого (несвязанного) билирубина;
- отсутствием или снижением активности глюкуронилтрансферазы, переводящей свободный билирубин в связанный.
Различают две генетически гетерогенные формы синдрома:
Синдром Криглера-Найяра I: полное отсутствием глюкуронилтрансферазы вследствие генетического дефекта. Непрямой билирубин превышает норму в 15-50 раз. Непрямой билирубин является нейротропным ядом: повышенный уровень билирубина вызывает повреждение центральной нервной системы (базальные и стволовые ядра головного мозга) и может приводить к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи). Уровень непрямого билирубина, при котором возникает угроза энцефалопатии — 340 мкмоль/л. Прогноз неблагоприятный, больные обычно погибают в младенчестве (ребёнок редко доживает до 1, 5 лет).
Синдром Криглера-Найяра II типа: активность глюкуронилтрансферазы резко снижена, непрямой билирубин превышает норму в 5–20 раз. Для индукции микросомальной активности фермента можно применять фенобарбитал. Больные доживают до среднего возраста (36-44 года) и более. В отдалённом периоде могут встречаться глухота, хореатетоз и другие неврологические повреждения, но в большинстве случаев клинические последствия отсутствуют.
Лечение:
- индукторы микросомальных ферментов: фенобарбитал до 5 мг/кг сутки, глутетимид – эффективен при втором типе
- гемосорбция - метод внепочечного очищения крови от токсических веществ путём адсорбции яда на поверхности сорбента.
- фототерапия - разрушение билирубина, фиксированного в тканях, тем самым освобождаются рецепторы, периферические рецепторы, которые могут связать новые порции билирубина, предотвращается его проникновение через гематоэнцефалический барьер. Максимальный эффект наблюдается при длине волны 450 нм.
- плазмаферез
- трансплантация печени
- объемные переливания крови, альбумина
|
|
|
