 |
Оценка психического статуса. Качество контакта. Память. Качество ориентировки. Интеллектуальные функции
|
|
|
|
Оценка психического статуса
Качество контакта
Решающим моментом при определении способности больного давать согласие на лечение является оценка психического статуса с обязательной оценкой возможности общения с больным (см. разд. " Диагностическая оценка" гл. 1). Такие психомоторные расстройства, как мутизм или кататония (вариант с проявлениями негативизма), могут резко нарушать способность личности демонстрировать понимание любых обстоятельств и отношение к ним. Даже в случае, когда больной фактически может понимать, сохранять в памяти текущие события и быть формально ориентированным, он признается неспособным к принятию решения о согласии на лечение, если он не может это проявить.
Память
Следующим шагом после определения способности к контакту является оценка мнестичес-ких функций. Чаще всего страдает память на недавние события, но в острых состояниях (например, интоксикационный делирий) может также нарушаться немедленная память. Часто подобные нарушения памяти на ближайшие и на текущие события наблюдаются на фоне признаков длительно существующих органических состояний, сочетаясь с нарушениями памяти на отдаленные события. Выраженность этих нарушений определяет утрату возможности правильного запоминания, хранения и воспроизведения информации, необходимой для принятия согласия на лечение. Наиболее важным в этом аспекте компонентом памяти является память на недавние и текущие события. Явные расстройства этой функции памяти обычно выявляются при стандартной оценке психического статуса. Отсутствие нарушения памяти на ближайшие и текущие события также является обязательной предпосылкой осведомленного согласия на лечение.
|
|
|
Качество ориентировки
При острых экзогенно-органических расстройствах, таких как отравление фенилциклидином или электролитный дисбаланс, может возникать нарушение всех видов ориентировки — в собственной личности, месте, времени и ситуации, а также чувстве пространственного расположения окружающих предметов. Резкая дезориентировка личности в ситуации ведет к утрате возможности понимать суть происходящего. При нарушении других видов ориентировки личность может сохранять способность к рассудительному согласию. Практический врач должен определить наличие и степень нарушения в каждом из видов ориентировки. При существенном нарушении как памяти, так и ориентировки дееспособность больного должна считаться как минимум ограниченной или же полностью утраченной. Для получения достоверного заключения необходимо периодически проводить повторную оценку состояния больного, поскольку выраженность подобных расстройств может колебаться с перемежающимися ухудшениями и улучшениями. В целом заключение о том, что больной в состоянии дать согласие на лечение, предполагает относительную сохранность памяти и качества ориентировки.
| |
Рис. 2. 1. Оценка способности к принятию больным согласия на лечение. Адаптированный вариант Janicak PG, Bonavich PR. The borderland of autonomy: medical-legal criteria for capacity to consent. J Psychiatry & Law 1980; 8: 379
Интеллектуальные функции
Необходимо также проводить качественную оценку интеллектуальных способностей в контексте индивидуального уровня образования и полученного социально-культурного опыта. Больной должен как минимум уметь выражать понимание проблемы, сопоставимое с большинством людей с обычным интеллектуальным уровнем. Познавательные процессы можно оценить, предлагая больному обобщить и по-новому сформулировать и высказать суждение, проблему или ситуацию, изложенные исследователем. Для этого требуется клинический подход как в выборе задания, на которое будет отвечать больной, так и в оценке интеллектуального уровня, проявленного в его ответах. Вероятность клинического субъективизма будет тем выше, чем сложнее исследуемый познавательный процесс. В этом смысле врач в состоянии оценить ответ больного только исходя из собственного представления об образце " разумного" суждения. Точкой отсчета адекватности интеллектуального функционирования является ответ, который демонстрирует сохранность последовательности мышления и способности к абстрактному мышлению.
|
|
|
|
|
|
