 |
Оценка восприятия действительности
|
|
|
|
Оценка восприятия действительности
Далее определяют способность понимания действительности и качество содержания мышления. Это можно продемонстрировать на примере депрессивного больного, у которого идеи самообвинения и самоуничижения определяют его отношение к окружающему и соответственно искажение понимания предписываемых ему назначений. С точки зрения врача, целью предложенных рекомендаций является купирование вегетативных проявлений депрессии. Больной в тяжелом депрессивном состоянии исходя из искаженных болезненных представлений о происходящем относится к этим назначениям как к заслуженному наказанию. Для того чтобы определить состояние этой сферы психической деятельности, необходимо сначала детально рассказать больному о том, на что именно направлено лечение и как оно будет проводиться, а затем попытаться выяснить отношение больного к этому.
Особенности самооценки и суждений
Проблема заключается в том, что уровень инсайта и рассудительности больного очень сложно оценивать, поскольку при этом возникает субъективизм в связи с сопоставлением с системой ценностей, существующей у врача. Более того, они являются наиболее сложными психическими процессами познавательной сферы, в которых принимают участие все рассмотренные выше факторы.
По крайней мере, больной должен проявить элементарное понимание связи между определенными событиями в его личной жизни и тем состоянием, на которое будет направлено лечение. Это можно считать тем минимальным уровнем правильной самооценки (инсайта), необходимым для самостоятельного согласия на проведение лечения.
Эти процессы чаще оцениваются как одно целое, однако сохраненная самооценка еще не означает здравости суждений, которая предполагает понимание сложившейся ситуации (возможность охватить существующую проблему и способы ее преодоления). Поскольку оценка качества суждения больного неизбежно вовлекает систему представлений самого врача, она должна проводится на основе тех ценностей, которые свойственны больному и им самим предложены, и не учитывать возможные противоречия между представлениями врача и больного. Лучше всего это достигается путем выяснения тех предпосылок, на которых основываются решения больного. Эти предпосылки в некоторых случаях можно назвать " резонными" доводами, а в других — нет. Но если практический врач сочтет их основательными аргументами (хотя и неправильными, по мнению врача), то он должен признать больного дееспособным. Если эти предпосылки лишены смысла, то расспрос больного необходимо продолжить вплоть до выяснения возможной болезненной природы этих доводов. Последнее может указывать на недееспособность больного, но этого недостаточно для заключительного определения. Больной может быть признан недееспособным только в случае, когда его окончательное решение диктовалось болезненными соображениями. Соответственно если решения больного безосновательны, но не являются продуктом болезни, то такой больной может быть признан способным к принятию решения о согласии на лечение.
|
|
|
Возрастной фактор
Последней проблемой является возраст, который также может играть существенную роль.
Изучая эту проблему Stanley и соавт. (1984) сравнивали соматических больных пожилого возраста (средний возраст равнялся 69, 2±5, 3 лет) и более молодого возраста (средний возраст — 33, 7± 6, 6 лет) [4]. Хотя в обеих группах отмечалась тенденция к принятию обоснованных решений, больные пожилого возраста значительно хуже понимали различные элементы процесса информированного согласия больного.
|
|
|
Определение уровня дееспособности
На основании обзора литературы Roth и соавт. (1977) описали пять различных составляющих оценки компетентности (т. е. дееспособности) [5]:
• " Факт выбора", т. е. наличие или отсутствие самого факта принятия больным решения о согласии или отказе от лечения.
• " Обоснованность выбора", при котором оценивается способность пациента прийти к " резонному", " правильному" или " ответственному" решению.
• Оценка " аргументации выбора", при которой делается заключение о качественной стороне мышления больного и о том, не является ли данный способ рассуждений результатом болезненного процесса.
• " Способность больного к осознанию" существующего риска, положительных моментов и возможных альтернатив при выборе лечения (включая и отказ от лечения).
• " Фактическое понимание" — компетентность больного, основанная на четком представлении о существующей ситуации.
Roth. и соавт. утверждают, что на практике компетентность определяется в рамках сопоставления одной или более из этих характеристик и двух следующих факторов: соотношения предполагаемой пользы/возможного риска лечения и проявляемой готовности больного к сотрудничеству в процессе принятия решения о лечении (будь то отказ или согласие) [5]. Мы включаем в наши рекомендации по данному вопросу понятие готовности больного к сотрудничеству как один из важных факторов, потому что установка больного за или против содействия врачу может предрешать способ действия последнего. С другой стороны, мы исключаем из рекомендаций рассуждения о соотношении предполагаемой пользы/возможного риска лечения, потому что теоретически этот вопрос должен рассматриваться до или после оценки дееспособности больного, а не как ее составная часть.
|
|
|
