 |
Последовательность действий при оценке способности больного к принятию решения о согласии на лечение
|
|
|
|
Последовательность действий при оценке способности больного к принятию решения о согласии на лечение
При разработке более точных рабочих инструкций авторы соотнесли основные компоненты оценки психического состояния с различными формулировками из судебной практики. Эта схема предполагает, что больной достиг возраста совершеннолетия, юридически не состоит под опекой и его состояние не требует неотложной помощи. Во-первых, составляющие элементы оценки психического состояния перечислены в той последовательности, в которой они должны рассматриваться. Во-вторых, мы обозначили различные способы действий врача, которые могут быть предприняты в ответ на ту или иную ситуацию (например, обращение в судебные инстанции для определения дееспособности больного). И наконец, различные характеристики компетентности больного соотнесены с клиническими факторами, наиболее соответствующими каждой из них (см. рис. 2. 1).
Осведомленное согласие
На следующем этапе, после того как дееспособность больного подтверждена, необходимо засвидетельствовать, что решение больного о согласии на лечение или отказе от него было принято на основе полной информированности и по собственной воле. Информация предоставляется больному непосредственно врачом в процессе личного общения, она должна отличаться следующим:
• Точностью.
• Адекватностью (достаточностью необходимых деталей, таких как наименование, способ действия и цель предлагаемого лечения).
• Доступностью уровню понимания больного, включая возможность для больного выяснять интересующие его сведения
• Соответствием.
• Подробным описанием ожидаемых положительных результатов, включая и вероятность достижения успеха лечения.
|
|
|
• Указанием на потенциальный риск терапевтических мероприятий (в том числе, побочные эффекты и осложнения).
• Ознакомлением больного с альтернативными вариантами лечения, если существуют доводы в их пользу.
• Разъяснением того, к чему может привести отказ от лечения.
Использование различных брошюр, видео-и аудиокассет никогда не должно заменять личную беседу с врачом. Текущие дневниковые записи с указанием даты и подписью, где отмечаются вышеописанные детали, принято считать достаточной документацией.
Право на лечение
Одним из наиболее противоречивых, если не парадоксальных, моментов в становлении законодательства об охране психического здоровья является вопрос о праве больного на лечение с вытекающим отсюда и правом на противоположное — отказ от лечения [б]. Хотя некоторые и утверждают, что не существует никакого противоречия между этими двумя правами, но на самом деле они часто противопоставляются друг другу. Эта проблема наиболее очевидна в случаях с больными, помещенными в стационар на недобровольных началах, когда право на отказ от лечения противоречит показаниям для госпитализации.
Принцип личной неприкосновенности требует от нас во всех обычных ситуациях уважения решений больного по поводу лечения, но в чрезвычайных обстоятельствах необходимо делать исключения. Возможность нанесения серьезного вреда является здесь определяющим фактором при ограничении абсолютного права распоряжаться собственным здоровьем.
Мы предлагаем, чтобы все психически больные, признанные недееспособными в судебном порядке или другим путем, сохраняли за собой право на высказывание своих возражений или отказа от лечения с обязательным рассмотрением их соображений по этому поводу. Наиболее сложными в проблеме отказа психически больного от лечения являются вопросы когда, как, кем и будет ли подобный отказ отклонен. По мнению авторов, решение о том, отклонять ли отказ больного от лечения, лучше доверить медикам, чем судебным инстанциям, и оно может приниматься при всех обстоятельствах, а не только в неотложных случаях. Это решение необходимо также по возможности принимать безотлагательно [7].
|
|
|
Последствия, связанные с отказом от лечения
Перевод абстрактных рассуждений о праве на отказ в реальную действительность дает возможность увидеть более опасные последствия отказов, чем казалось на первый взгляд. Например, известны достоверные данные, демонстрирующие, что в лечении такого тяжелого заболевания, как шизофрения применение психотерапии самостоятельно, без медикаментозного лечения, не дает эффекта [8, 9]. Таким образом, эффективных альтернативных, менее жестких вариантов лечения не существует, и поэтому другой выбор — это оставить больного вообще без какого-либо лечения.
Доказано, что отклонение отказа больного в судебном порядке отрицательно отражается на его состоянии и чаще всего занимает несколько месяцев (в среднем около четырех). Отсутствие лечения в этот период может нанести серьезный вред самому больному, другим, окружающим его больным, их близким, а также значительно отразиться на длительности госпитализации. Наиболее важный момент для проведения лечения упускается в тех случаях, когда закон требует рассмотреть отклонение решения больного только в судебном порядке, и необходимо всегда взвешивать, насколько данная отсрочка в лечении повлияет на процесс выздоровления.
Большинство контролированных испытаний длится только несколько недель, поэтому лонгитудинальное исследование May и соавт. по сравнению эффективности психотерапии и лекарственной терапии является особенно ценным [8, 9]. Больные шизофренией по принципу случайной выборки были разделены на две группы, в одной из которых назначались антипсихотические средства, а в другой медикаментозная терапия не проводилась. После шестимесячного периода больным из группы, в которой изначально не проводилась медикаментозная терапия, назначалось активное лекарственное вещество. Оказалось, что у больных, не получавших лечения на протяжении первых 6 месяцев болезни, ее течение в последующие 3-5 лет было более тяжелым и госпитализировались они в два раза чаще, чем больные в группе с первоначально проведенной лекарственной терапией. Следовательно, это исследование подтверждает высокую вероятность отрицательных последствий для больного отсутствия эффективного лечения на ранних этапах болезни.
|
|
|
