Монотерапия, сочетанная терапия и полифармакотерапия

МОНОТЕРАПИЯ, СОЧЕТАННАЯ ТЕРАПИЯ И ПОЛИФАРМАКОТЕРАПИЯ

Как подчеркивалось в гл. 1, основным принци­пом лекарственной терапии является стремле­ние к монотерапии (т. е. использование только одного лекарственного препарата). Причин тому несколько:

• Простота назначения.

• Лучшее соблюдение больным терапевтиче­ского режима.

• Сведение к минимуму побочных эффектов.

• Исключение взаимодействия лекарств друг с другом.

• Простота оценки достоинств (или их отсут­ствия) выбранной терапии конкретным ле­карственным препаратом.

Сочетанной фармакотерапией (кофар-макотерапией) называется одновременное использование двух препаратов для улучшения результатов лечения. Время от времени это не­обходимо (например, добавление к антипси­хотическому препарату антипаркинсонических средств для того, чтобы контролировать появ­ление побочной экстрапирамидной симптома­тики) или желательно (например, дополнитель­ное к антидепрессантам назначение антипси­хотических средств для лечения депрессивного состояния с психотическими симптомами). В клинической практике широко используются комбинации, целесообразность которых под­тверждается или весомой фармакологической закономерностью, или эмпирическим опытом, подтверждающим большую эффективность, или уменьшением побочного действия препаратов и их большей безопасностью. Примерами могут служить потенцирование действия антидепрес­сантов препаратами лития; дополнение в/м депо нейролептиков пероральными атипсихотичес-кими средствами, применяемыми для дости­жения новой концентрации препарата в крови или в случае внезапного развития обострения.

Иногда мы не советуем следовать общепри­нятым стандартным комбинациям (например, амитриптилин с перфеназином), а вместо это­го использовать препараты независимо друг от друга. Главная задача при этом иметь возмож­ность более гибкого выбора того или иного ле­карства и его дозировки.

При одновременном применении лекарств нежелательно осуществлять коррекцию дози­ровки более чем одного препарата в одно и то же время. При одновременном увеличении или уменьшении дозировок более чем одного препарата очень трудно установить связь изменений состояния больного с конкретным препаратом вне зависимости от качества этих изменений.

Следующим аспектом, требующим рассмот­рения при сочетанном использовании двух и более препаратов, является лекарственное вза­имодействие, которое может отрицательно от­разиться на клиническом состоянии больного. Как будет указано в последующих главах, добав­ление или отмена одного из препаратов может существенно изменить действие другого (на­пример, сочетанное применение карбамазепина и галоперидола понижает уровень концентра­ции последнего в сыворотке крови, одновре­менное назначение нефазодона ведет к повы­шению концентрации триазолама).

Как правило, второй препарат добавляют по истечении времени, достаточного для оцен­ки действия первого. Существуют неотложные показания или практические соображения для одновременного применения двух препаратов с последующей отменой одного из них (напри­мер, литий и антипсихотический препарат при тяжелом маниакальном состоянии). При этом практический врач должен всегда оценивать и документировать терапевтическую реакцию больного на каждый препарат в отдельности.

Полифармакотерапией называется необ­думанное одновременное применение более чем одного препарата одного и того же или разных классов лекарственных веществ. Подоб­ные назначения очень редко себя оправдывают, хотя могут встречаться отдельные исключения (например, применение на начальных этапах лечения флуоксетином малых доз тразодона на ночь в качестве снотворного или сочетание се­лективных ингибиторов обратного захвата серотонина и агонистов 5-НТ1а рецепторов). Но чаще всего подобная практика приводит к воз­никновению осложнений и токсических эф­фектов как результату дополнительного или синергического действия препаратов и практи­чески не сказывается на клинической эффек­тивности проводимого лечения.

Роль Комитета по пищевым и лекарственным продуктам

Комитет по пищевым и лекарственным продук­там (Food and Drug Administration — FDA) был учрежден в 30-е годы по федеральному поста­новлению для того, чтобы обеспечить как га­рантии относительной безопасности пищевых и парфюмерных продуктов и медицинских пре­паратов, так и контроль за маркетингом этой продукции. Это было обусловлено постоянны­ми нарушениями в плане несоответствия рек­ламных сведений и официально заявленной информации о выпускаемой продукции. Впо­следствии функции данного комитета неодно­кратно пересматривались в связи с различными инцидентами, например, трагическими послед­ствиями применения талидомида в 60-х годах. FDA прослеживает весь процесс разработки ме­дикаментов, включая проведение широких кли­нических испытаний, с помощью которых оп­ределяются эффективность и безопасность пре­паратов в соответствии с заявленными показа­ниями для их применения. Эта деятельность должна обеспечивать следующие гарантии:

• Маркетинговая активность не повлечет за собой ситуаций, в которых риск осложнений будет превышать полезность применения препарата.

• Продвижение этого препарата на рынке не повлечет за собой его применения в целях, которые не были указаны в официальном разрешении на производство.

В некоторых случаях среди врачей возни­кает мнение о целесообразности применения препарата при состояниях, которые не указы­вались в официальном разрешении. Очень час­то бывает, что у лекарства, появившегося на рынке, обнаруживаются терапевтические свой­ства, которые не указаны в официально заре­гистрированных показаниях к его применению. Частично это объясняется тем, что подготовка данных и соответствующей документации для получения официального разрешения на это от FDA длится достаточно долго и требует боль­ших затрат, которые в 90-е годы оцениваются от 300 миллионов до 1 миллиарда долларов. Иногда даже весомые свидетельства врачей и исследователей об обнаруженных свойствах препарата не оправдывают подобных затрат.

FDA считает, что решение о целесооб­разности применения лекарства конкрет­ному больному должно приниматься вра­чом на основании его знаний и практиче­ского опыта. В противном случае многим пациентам будет отказано в эффективном ле­чении только потому, что не нашлось достаточ­но денег для получения маркетингового раз­решения. Соответствующим примером может служить недостаточное применение в США на протяжении многих лет препаратов лития, тог­да как во всем мире они интенсивно использо­вались при лечении биполярного расстройства. Тому было две причины: а) сообщения о случаях смерти при использовании лития как замени­теля соли при проведении бессолевой диеты; б) ни одна компания не может получить исклю­чительные маркетинговые права, так как литий является веществом, встречающимся в чистом виде в природе. В результате ни одна фирма, пожелавшая заплатить за получение маркетин­гового разрешения, не могла бы рассчитывать на будущий доход от этого. Таким образом, на протяжении почти двух десятилетий в США отказывались от применения единственного эффективного способа лечения биполярных расстройств. Подобная ситуация с учетом тех потерь, которые приносит биполярное рас­стройство на личном, микросоциальном и об­щественном уровне, не могла долго продол­жаться. В конце концов федеральное правитель­ство спонсировало исследования, необходимые для официального отнесения препаратов лития к соответствующему виду терапии. Результаты последнего сравнительного изучения процеду­ры появления лекарств на рынке в разных стра­нах показывают, что США опережают в этом отношении большинство других стран [1].