Одобрение и классифицирование лекарств

ОДОБРЕНИЕ И КЛАССИФИЦИРОВАНИЕ ЛЕКАРСТВ

Понятия " одобрение" и " классифицирова­ние" имеют различное значение и приме­нение. Ошибки в описании лекарства и его использования часто связаны с непо­ниманием этих различий. Лекарственный препарат считается официально одобренным для дальнейшего распространения, когда пред­ставленная информация о нем подтверждает положительный характер его действия, а эф­фект от его применения существенно превышает возможный риск. Понятие " классифицирова­ние" относится к показаниям для применения, которые представляет фирма-распространи­тель данного лекарства. Когда врач при назна­чении лекарственного средства выходит за рамки тех показаний, которые указаны в при­лагаемой инструкции, то считается, что он ис­пользует " одобренное" лекарство, но вне офи­циально " классифицированных" показаний. При этих небесспорных показаниях врач дол­жен критично и очень внимательно оценивать все данные, свидетельствующие об эффектив­ности препарата, и соотношение ожидаемого положительного эффекта и потенциального риска его применения. Как и при любом дру­гом лечении больной должен быть полностью информирован.

Для того чтобы показания для применения были официально отнесены к той или иной категории, т. е. классифицированы, компания, занимающаяся маркетингом данного средства, должна внести формальную заявку в FDA, в ко­торой подтверждается эффективность и безо­пасность его применения при определенном состоянии. Подача этих документов рассматри­вается как новая заявка на лекарственное сред­ство (НЗЛ). Например, для того чтобы препарат был отнесен (классифицирован) к средствам с антидепрессивным действием, необходимо представить четкие результаты как минимум двух научных исследований, демонстрирующие превосходство этого препарата над плацебо (или соответствующими контрольными сред­ствами). Обычно пакет документов НЗЛ не огра­ничивается результатами всего двух основных исследований. Обширность подобной заявки зависит от того, является ли этот препарат аб­солютно новым на рынке или фирма предлага­ет новые показания для его применения, на ко­торые будет ссылаться при дальнейшем распро­странении уже существующего и одобренного препарата. FDA защищает интересы больных, инспектируя испытания, чтобы исключить не­добросовестность и подтасовку данных. Выдви­гаются также требования к минимально необ­ходимому размеру выборки больных в прово­димых испытаниях.

Даже самая незначительная НЗЛ требует существенного вложения денег и затрат време­ни. Финансовые расходы включают средства на клинические испытания и на составление пакета документов самой заявки. Время также счита­ется важным фактором. Единственной возмож­ностью оправдать затраты является объем продаж лекарства. Вследствие этого остающееся время действия патента становится очень важным об­стоятельством при принятии решения о НЗЛ. Возможно, что время действия патента истечет еще до того, как будет составлена, подана и рас­смотрена НЗЛ и официально " классифицирова­ны" новые показания.

Для многих препаратов известно большое число достаточно эффективных способов при­менения, которые не были официально " клас­сифицированы" только по экономическим со­ображениям. Подобные показания, как прави­ло, вырабатываются на основе клинического опыта при применении препарата у отдельных больных, а также берутся из обобщающих со­общений о лечении групп больных с конкрет­ным клиническим состоянием и, наконец, из публикаций о контролированных клиничес­ких испытаниях. Последние обычно субсидиру­ются государственными грантами для исследо­вателей в университетских центрах, не пресле­дующих коммерческих целей при изучении лекарственных препаратов. Результаты подоб­ных исследований публикуются в медицинских журналах и чаще всего не входят в дальнейшем в пакет НЗЛ, направляемый в FDA. Иногда вра­чи имеют некую личную заинтересованность в том, чтобы без достаточных оснований рекла­мировать " неклассифицированные" показания, и потому может возникнуть повод говорить о сомнительности таких новых показаний. Таким образом, подобные показания к применению препарата не могут официально предлагаться фирмой-распространителем, но при этом вра­чи вправе прибегать к этим показаниям, если они уверены, что литературные данные и их собственный клинический опыт свидетельствует о целесообразности таких назначений.

Сравнение научных исследований с клиническим применением лекарственных препаратов

Для того чтобы представить суть проблемы, не­обходимо отметить, что сведения о клиниче­ском применении большинства препаратов, одобренных FDA, не включаются в банк данных о клинических исследованиях. Это касается даже тех случаев, когда назначение препаратов проводится по официально " классифицирован­ным" показаниям. Основной причиной является отличие больных, включенных в клинические испытания, от тех больных, с которыми кли­ницист чаще всего имеет дело на практике. Для того чтобы быть включенным в клинические испытания лекарственного средства, больной должен соответствовать строгим критериям от­бора, что в свою очередь ведет к формирова­нию очень узкой подгруппы, которой, собствен­но, и назначают лекарство, планируемое в по­следующем для распространения. Основными отличиями такой подгруппы являются:

• Отсутствие в группе, предназначенной для исследования, больных с сопутствующими назначениями психотропных препаратов.

• Исключение из группы, отобранной для ис­следования, больных с тяжелыми сомати­ческими заболеваниями.

• Исключение из исследуемой группы больных с сопутствующими признаками злоупотреб­ления психоактивными веществами.

• Исключение больных с расстройствами ЦНС или последствиями черепно-мозговой травмы (например, указания в анамнезе на судорож­ный синдром, закрытую черепно-мозговую травму или деменцию).

• Ограниченное число (а иногда и полное от­сутствие) в исследуемой группе больных, на­ходящихся на стационарном лечении.

• Больные моложе 18 лет и старше 65 лет недостаточно представлены в исследованиях по испытанию лекарств.

На практике клиническое состояние боль­шинства больных, получающих психотропные назначения, осложняется как раз теми факто­рами, на основании которых больные долж­ны исключаться из клинических испытаний препаратов в процессе их официального одоб­рения.

Более того, большинство психических за­болеваний отличается хроническим течением с той только разницей, что для одних рас­стройств характерно периодическое наступле­ние явных ремиссий (например, депрессивное расстройство), тогда как при других можно говорить о бессимптомном (шизофрения) на фоне эффективной терапии, но все же продол­жающемся, течении психической болезни. Сле­довательно, оценка качества лечения психо-тропными препаратами предполагает сроки от нескольких месяцев до нескольких лет. В противоположность этому большинство клиничес­ких испытаний препаратов, как правило, огра­ничены в сроках проведения. Так, обычно пер­вичные данные, представляемые для офици­ального одобрения нового антидепрессанта, содержат сведения из историй болезни от 2000 до 8000 больных (тщательно отобранных со­гласно выше приведенным критериям), большая часть которых получали препарат не дольше двух месяцев. Чаще всего менее 25% больных полу­чали эти назначения в течение четырех меся­цев и только 10% — более шести месяцев. С появ­лением препарата на рынке большинство боль­ных будут получать его как минимум 4-6 ме­сяцев. К тому же данные о безопасности лекар­ства и эффективности при его применении свыше двух месяцев в лучшем случае бывают очень скромными. В результате, несмотря на то, что большинство практических врачей широ­ко применяют психотропные препараты в це­лях профилактического и поддерживающего лечения, регистрационные сведения должны содержать данные, показывающие эффектив­ность препарата в период активной терапии.

Только после нескольких лет существова­ния препарата на рынке можно с некоторой уверенностью отвечать на эти вопросы. Но даже тогда нельзя говорить о том, что накопленный опыт является достаточно систематическим. Возникающие проблемы могут быть выявлены следующими путями:

• При возникновении каких-либо осложнений в процессе применения препарата практиче­ские врачи должны заполнять и посылать в адрес FDA специальную форму сообщения о побочных эффектах.

• При возникновении каких-либо сомнений в безопасности или эффективности препарата на основании данных доклинических и кли­нических испытаний, представленных для официального одобрения, FDA может назна­чить в качестве надзора постмаркетинговое контрольное исследование.

• Существование проблемы может обнаружи­ваться при научных исследованиях больных, независимо от того, направлены ли они на изучение безопасности или эффективности препарата.