 |
Влияние на естественное течение болезни
|
|
|
|
ВЛИЯНИЕ НА ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ
Рассмотрим влияние возникшего обострения или нелеченного психотического эпизода на течение болезни в целом. May и соавт. в двух работах изложили результаты наблюдения за 228 госпитализированными больными шизофренией, которым рандомизированно было предписано пять различных схем лечения: электросудорожная терапия, один из фенотиазиновых препаратов, психотерапия, фенотиазиновый препарат в комбинации с психотерапией, без лечения (контрольная группа) [19, 20].
После периода стабилизации состояния они были выписаны домой. Плохая реакция на проводимые мероприятия отмечалась у больных, которые не получали медикаментозного лечения или электросудорожной терапии. Спустя 6-12 месяцев всем 48 больным (из всех лечебных групп) с недостаточной реакцией, которые оставались в стационаре, назначалось комплексное лечение лекарственными препаратами и психотерапия. Только двое больных из этого числа не реагировали на данное лечение, хотя в итоге все были выписаны из стационара. Основной вывод, сделанный в результате данного исследования, следующий: у больных, которым изначально не проводилась лекарственная или электросудорожная терапия, психотический эпизод растягивался более чем на 6 месяцев до момента назначения этих методов.
Затем больные находились под наблюдением от 3 до 5 лет. При сравнении общего числа дней повторной госпитализации оказалось, что больные из группы, в которой назначалась только психотерапия, провели в больнице за этот период наблюдения в два раза больше времени, чем те, кому назначалась лекарственная терапия в комплексе с психотерапией. И это, несмотря на то что лечение, получаемое больными после первичного стационирования, было одинаковым в обеих группах. Больные из группы, не получавшей никакого лечения, имели самые неблагоприятные результаты. Интересно, что положительные результаты были одинаковыми в группе больных, получавших электросудорожную терапию с последующей медикаментозной, и в группе, в которой все время проводилась только медикаментозная терапия. Критическим моментом описываемого исследования было обязательное для всех больных предварительное отсутствие лекарственных назначений в течение 6-12 месяцев. Сегодня такое невозможно по этическим соображениям.
|
|
|
Эта работа продемонстрировала, что электросудорожная терапия и антипсихотические препараты положительно влияют на дальнейшее течение болезни и то, что отказ от раннего лечения психотического состояния утяжеляет дальнейший прогноз болезни. Точный механизм отрицательных последствий отказа от ранней терапии остается неясным, но можно допустить следующее:
• Психотический эпизод может сам по себе вызвать какое-то устойчивое повреждение, повышая вероятность последующих эпизодов.
• Деструктивное психотическое поведение плюс длительная госпитализация необратимым образом отрицательно воздействуют на функционирование больного в обществе и семье.
• Оба вышеприведенные соображения имеют важное значение для прогноза болезни.
В другом исследовании (Greenblatt et al., 1965) у больных хронической шизофренией, которые постоянно находились в стационаре, сравнивались 4 варианта комбинации лекарственного лечения и социотерапии. Сначала больные были рандомизированно распределены на две группы — получающих и не получающих лекарственную терапию. Затем они были подразделены на подгруппы, где соответственно проводилась интенсивная или минимальная социотерапия [21]. После 6-месячного периода наибольшее улучшение наблюдалось в двух группах, которые получали медикаментозные назначения (с или без социальной терапии). Спустя шесть месяцев проявилась тенденция к более быстрому улучшению в группе больных, получавших лекарства плюс интенсивную социальную терапию (33%), по сравнению с больными на лекарственной терапии, но с минимальным социотерапевтическим воздействием (23%). Те, кто получал интенсивную социотерапию без лекарств, спустя 6 месяцев дополнительно в течение полугода стали получать медикаментозные назначения. В итоге социотерапия без лекарств скорее затрудняла достижение улучшения. И даже при последующем добавлении медикаментов состояние этих больных никогда не улучшалось до такой степени, которая наблюдалась у больных, изначально принимавших лекарства плюс социотерапию (последняя комбинация не только положительно влияла на психотическую симптоматику, но и способствовала скорейшей выписке и адаптации больных в обществе).
|
|
|
СПОСОБЫ НАЗНАЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ
Схема целенаправленного лечения
Действие профилактического лечения, возможно, связано не с предотвращением новых эпизодов, а скорее с лечением первых признаков их возникновения и ослаблением возможного дальнейшего ухудшения. В этом смысле альтернативным вариантом поддерживающей терапии может быть назначение лекарств в случае появления ранних признаков обострения при условии тщательного наблюдения за больным. К сожалению, во многих случаях обострение начинается внезапно и сомнительно, что при таком остром начале можно остановить развивающийся эпизод. Однако в некоторых случаях обострению психотической симптоматики в течение 1—2 недель предшествуют продромальные симптомы.
При целенаправленном лечении фармако-терапия задействуется только при появлении продромальных явлений за несколько дней или недель до формирования картины обострения. К такой неспецифической симптоматике относятся:
• Чрезмерная тревога, дисфория, эмоциональная лабильность.
• Снижение интересов, уменьшение активности, сомнения и разочарования относительно своих перспектив.
• Ухудшение внимания, чрезмерная погруженность в мир собственных представлений, изменения темпа мышления, появление иллюзорного восприятия.
• Выраженные, значительные отвлечения в речи, эксцентричность в поведении.
• Кошмарные сновидения.
|
|
|
