Постпсихотическая депрессия. В заключение можно говорить о ку­пировании депрессивных включений с помощью дополнительной антидепрес­сивной терапии, но эта схема малоэффек­тивна для больных с негативными симп­томами, сформировавшимися в результа­те длительн

Постпсихотическая депрессия

Необходимо различать больных с выраженной негативной симптоматикой и безремиссион-ным (или с частичной внутрибольничной ре­миссией) течением от больных, у которых в со­стоянии ремиссии возникает депрессивное состояние. Siris и др. (1987) отобрали для ис­следования больных шизофренией, у которых после завершения психотического эпизода раз­вилось депрессивное расстройство, потребовав­шее дальнейшего лечения антидепрессантами [33]. В двойном слепом исследовании 33 боль­ным на фоне поддерживающей терапии анти­психотическими средствами дополнительно рандомизировано назначались антидепрессан­ты или плацебо. Согласно общим показателям подшкал депрессии результаты терапии были выше у больных, получавших оба типа психо-тропных препаратов (р=0, 020, метод Фишера), но при этом показатели подшкал психотичес­кой симптоматики и побочных эффектов не различались. Siris и др. (1990) провели катам-нестическое исследование группы больных, по­лучавших до этого лечение антидепрессантами с последующим поддерживающим лечением флуфеназин-деканоатом, бензтропином и до­полнительно имипрамином [34]. После шести месяцев часть из них вместо имипрамина ста­ла получать плацебо, а остальные продолжали принимать прежние назначения до одного года. Депрессивное состояние вскоре возобновилось у всех шести больных, переведенных на плаце­бо, и только у двух из восьми больных, продол­жавших принимать имипрамин (р=0, 009). Обострившуюся депрессивную симптоматику удалось купировать после возобновления при­ема антидепрессанта. Johnson (1981) наблюдал 50 больных шизофренией в ремиссии, которым в течение пяти недель назначались плацебо или нортриптилин [35]. В группе плацебо депрес­сивная симптоматика не наблюдалась только в 8% случаев, а среди больных, принимавших анти­депрессант — в 28%. Prusoff и др. (1979) наблю­дали 40 амбулаторных больных шизофренией с сопутствующей депрессивной симптоматикой, которым в дополнение к поддерживающей те­рапии перфеназином назначался амитрипти-лин или плацебо [36]. В целом влияние на де­прессивную симптоматику было незначитель­ным, но при этом возникло впечатление, что ухудшилась психотическая симптоматика.

В заключение можно говорить о ку­пировании депрессивных включений с помощью дополнительной антидепрес­сивной терапии, но эта схема малоэффек­тивна для больных с негативными симп­томами, сформировавшимися в результа­те длительного течения болезни.

Сверхчувствительные психотические состояния

Сверхчувствительные (к отмене терапии) пси­хозы описываются как мгновенное возобновле­ние психотической симптоматики при отмене долгосрочного нейролептического лечения.

Таблица 5. 20.

Критерии сверхчувствительного психо­тического состояния

Критерии включения

Предыдущее лечение нейролептиками или антипси­хотическими препаратами в течение как минимум б месяцев

Совпадение момента возникновения психотического состояния со временем отмены или уменьшения назначений

Или Отмена или уменьшение назначений не проводи­лась, но у больных повышается частота обостре­ний или проявляются симптомы повышения то­лерантности к действию антипсихотических пре­паратов

Критерии исключения

Больные, находящиеся в остром периоде заболева­ния

Больные с непрерывным психотическим состояни­ем, устойчивым к лечению нейролептиками

Соответствующие диагностические критерии (Chouinard, Steinberg, 1984) приводятся в адаптированном виде в табл. 5. 20, более пол­ное описание больных, соответствующих этим критериям, изложено в работах Hunt и др. [37, 38].

Это явление предположительно связано с перенастройкой дофаминовых рецепторов в тех проводящих путях, которые ответственны за формирование психотической симптомати­ки. Эти представления аналогичны гипотезе формирования поздней дискинезии, в которой указывается на повышенную чувствительность дофаминергических рецепторов в связи с их блокадой нейролептиками в стриарной систе­ме. Так же как, и поздняя дискинезия, обостре­ние психотической симптоматики, возможно, вызывается резкой отменой препаратов.

Подобные больные с указанием на раннее возникновение обострения при отмене лече­ния, описывались в работах Peer (1991) и Singh и др. (1990) [39, 40]. В связи с малочисленно­стью наблюдений (всего 10 больных в обоих исследованиях) трудно было с уверенностью говорить об ожидаемом увеличении частоты обострений свыше обычных 10% в течение пер­вого месяца после перевода на плацебо. Именно объективное увеличение частоты обостре­ний или ухудшение симптоматики свыше обыч­ного позволило бы на практике подтвердить существование психопатологических состоя­ний такой природы. Мы считаем эту гипотезу недоказанной, хотя клиницист должен помнить о вероятности подобных состояний.

Постоянная поддерживающая терапия умерен­ными дозировками антипсихотических препара­тов является лучшим способом предотвращения обострений у психотических больных. Теоре­тически малые дозировки типичных нейролеп-тиков должны уменьшать вероятность форми­рования поздней дискинезии, но на практике это не находит подтверждения. Слишком же низкие дозировки значительно повышают час­тоту обострений, что, в свою очередь, требует применения активной терапии высокими дози­ровками, а также со временем приводит к фор­мированию более выраженных психопатологи­ческих состояний, на которые медикаментоз­ное лечение может уже и не оказывать действия. Свойство новых атипичных антипсихотических препаратов практически не вызывать экстрапи­рамидные расстройства (и, возможно, позднюю дискинезию) делает их средством первого вы­бора при лечении больных, способных при пе-роральных назначениях соблюдать терапевти­ческий режим. Использование той или иной схемы поддерживающей терапии должно про­водиться с учетом ее отдаленных последствий, чтобы свести к минимуму тяжелые осложнения (поздняя дискинезия, психотические состояния, вызванные терапевтической сверхчувствитель­ностью). Практическое решение всегда являет­ся компромиссом между повышенной вероят­ностью формирования поздней дискинезии при стандартных дозировках и более высоким уровнем частоты обострений при низких дози­ровках. Изменение поведения психотического больного, вызванное обострением, нарушает его социальное функционирование и в экстре­мальном выражении может приводить к актам насилия или суицидальным действиям. В связи с этим врачу необходимо всегда представлять степень социально-экономических потерь при недостаточности поддерживающей терапии. Можно добавить, что применение психосоци­альных реабилитационных мероприятий повы­шает уровень жизни больного и положительно влияет на эффективность медикаментозной те­рапии. На рис. 5. 10 приведена рекомендуемая схема поддерживающей терапии у имеющих обострения психотических хронически боль­ных [41, 42].

 

литература

1. Hogarty GE, Goldberg SC. Collaborative study group. Drug and sociotherapy in the aftercare of schizophrenic patients. One-year relapse rates. Arch Gen Psychiatry 1973; 28: 54-64.

2. Caffey EM, Diamond LS, Frank TV, et al. Discon­tinuation or reduction of chemotherapy in chronic schizophrenics. J Chronic Dis 1964; 17: 347-358.

3. Clark ML, Huber W, Serafetinides EA, Colmore JP. Pimozide (Orap). A tolerance study. Clin Trial J 1971; 2(Suppl): 25-32.

4. Clark ML, Huber W, Hill D, et al. Pimozide in chro­nic outpatients. Dis Nerv Sys 1975; 36: 137-141.

5. Davis JM, Dysken MW, Haberman SJ, Javaid J, Chang S, Killian G. Use of survivial curves in ana­lysis of antipsychotic relapse studies. In: Cattabeni F, Racogni G, Spano P, eds. Long-term effects of neuroleptics (Adv Biochem Psychopharmacol, Vol. 2) New York: Raven Press, 1980: 471-481.

6. Prien RF, Cole JO, Belkin NF. Relapse in chronic schizophrenics following abrupt withdrawal of tranquilizing medication. Br J Psychiatry 1969; 115: 679-686.

7. Hogarty GE, Ulrich RF, Mussare F, Aristigueta H. Drug discontinuation among long-term success­fully maintained schizophrenic outpatients. Dis Nerv Sys 1976; 37: 494-500.

8. Hogarty GE, Ulrich RF. Temporal effects of drug and placebo in delaying relapse in schizophrenic outpatients. Arch Gen Psychiatry 1977; 34: 297-301.

9. Mattes JA. Clozapine for refractory schizophrenia: an open study of 14 patients treated up to 2 years. J Clin Psychiatry 1989; 50: 389-391.

10. Inanaga K, Miura C, Kuniyoshi M, et al. The ef­fect of combination therapy of risperidone in the treatment of schizophrenia. The relationship be­tween the clinical efficacy and the plasma level of monoamine metabolites. Jpn J Neuropsycho-pharmacol 1993; 15: 617-631.

11. Tollefson GD. Clinical experience with long-term continuation treatment with olanzapine. Present­ed at the World Psychiatric Association meeting, Madrid, Spain, September 23-28, 1996.

12. Nabulski AA, Braus AJ, Mack RJ, et al. Reduction of hospital days in sertindole treated patients-one year findings. Presented at the 156th Annual Meeting of the American Psychiatric Association, New York, NY, May 1996.

13. Daniel DG, Schmitz PJ, Holgate KL, et al. Two open-label, long-term safety studies of sertindole. Presented at the 156th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. New York, NY, May 1996.

14. Goldberg SC, Schooler NR, Hogarty GE, Roper M. Prediction of relapse in schizophrenic outpatients treated by drug and sociotherapy. Arch Gen Psy­chiatry 1977; 34: 171-184.

15. Prien RF, Cole JO. High dose chlorpromazine therapy in chronic schizophrenia. Report of Na­tional Institute of Mental Health Psychopharma-cology Research Branch Collaborative Study Group. Arch Gen Psychiatry 1968; 18: 482-495.

16. Prien RF, Levine J, Switalski RW. Discontinuation of chemotherapy for chronic schizophrenics. Hosp Community Psychiatry 1971; 22: 4-7.

17. Morgan R, Cheadle J. Maintenance treatment of chronic schizophrenia with neuroleptic drugs. Acta Psychiatr Scand 1974; 50: 78-85.

18. Davis JM, Marter JT, Kane JM. Antipsychotic drugs. In: Kaplan HI, Saddock BJ, eds. Comprehensive textbook of psychiatry. 5th ed. Vol. 2. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989: 1591-1626.

19. May PRA, Tuma AH, Dixon WJ. Schizophrenia. A follow-up study of resuite of treatment. 1. De­sign and other problems. Arch Gen Psychiatry 1976; 33: 474-478.

20. May PRA, Tuma AH, Yale C, Potepan P, Dixon WJ. Schizophrenia — a follow-up study of results of treatment. II. Hospital stay over two to five years. Arch Gen Psychiatry 1976; 33= 481-486.

21. Greenblatt M, Solomon MH, Evans AS, Brooks GW, eds. Drug and social therapy in chronic schi­zophrenia. Springfield, IL Charles С Thomas, 1965.

22. Jolley AG, Hirsch SR, McRink A, Manchanda R. Trial of brief intermittent neuroleptic prophylaxis for selected schizophrenic outpatients: clinical outcome at one year. Br Med J 1989; 298: 985-990.

23. Jolley AG, Hirsch SR, Morrison E, McRink A, Wil­son L Trial of brief intermittent neuroleptic pro­phylaxis for selected schizophrenic outpatients: clinical and social outcome at two years. Br Med J 1990; 301: 837-842.

24. Herz MI, Glazer WM, Mostert MA, Sheard MA, Szymanski HV. Intermittent vs. maintenance me­dication in schizophrenia. Two year results. Clin Neuropharmacol 1990; 13(Suppl 2): 426-427.

25. Herz MI, Glazer WM, Mostert MA, et al. Intermit­tent vs. maintenance medication in schizophre­nia. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 333-339.

26. Gacbel W, Kopcke W, Linden M, et al. 2-Year out­come of intermittent vs. maintenance neuroleptic treatment in schizophrenia. Schiz Res 1991; 4: 288.

27. Carpenter WT, Hanlon ТЕ, Heinrichs DW, et al. Continuous versus targeted medication in schiz­ophrenic outpatients: outcome results. Am J Psy­chiatry 1990; 147 (9): 1138-1148.

28. Kane JM, Rifkin A, Woerner M, et al. Low-dose heuroleptic treatment of outpatient schizophren­ics. 1. Preliminary results for relapse rates. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 893-896.

29. Marder SR, Van Putten T, Mintz J, Lebell M, Mc-Kenzie J, May PRA. Low- and conventional dose maintenance therapy with fluphenazine deca-noate. Two-year outcome. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 518-521.

30. Hogarty GE, McEvoyJP, Munetz M, et al. Dose of flu­phenazine, familial expressed emotion, and outco­me in schizophrenia. Results of a two-year control­led study. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 797-805.

31. Johnson DAW, Ludlow JM, Street K, Taylor ROW. Double-blind comparison of half-dose and stan­dard-dose flupenthixol decanoate in the mainte­nance treatment of stabilized outpatients with schiz­ophrenia. Br J Psychiatry 1987; 151: 634-638.

32. Davis JM, Kane JM, Marder SR, et al. Dose re­sponse of prophylactic antipsychotics. J Clin Psy­chiatry 1993; 54 (Suppl): 24-30.

33. Siris SG, Morgan V, Fagerstrom R, Rifkin A, Cooper ТВ. Adjunctive imipramine in the treatment of postpsychotic depression: a controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1987; 42: 533-539.

34. Siris SG, Mason SE, Beranzohn PC, Alvir JM, McCorry ТА. Adjunctive imipramine maintenance in post-psychotic depression/negative symptoms. Psychopharmacol Bull 1990; 26: 91-94.

35. Johnson DAW. Studies of depressive symptoms in schizophrenia. J Psychiatr 1981; 139: 89-101.

36. Prusoff BA, Williams DH, Weissman MM, Astra-chan BM. Treatment of secondary depression in schizophrenia. A double-blind, placebo-control­led trial of amitriptyline added to perphenazine. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 569-575.

37. Chouinard G, Steinberg S. New clinical concept on neuroleptic-induced supersensitivity disorders. In: Stancer HC, Garfinkel PE, Rakoff VM, eds. Guidelines for use of psychotropic drugs. New York: Spectrum Publications, 1984: 205-227.

38. Hunt JI, Singh H, Simpson GM. Neuroleptic-in­duced supersensitivity psychosis: retrospective study of schizophrenic inpatients. J Clin Psychi­atry 1988; 49: 258-261.

39. Peet M. Supersensitivity psychosis [Letter]. J Clin Psychiatry 1991; 52: 90.

40. Singh H, Hunt JL, Vitiello B, Simpson GM. Neu­roleptic withdrawal in patients meeting criteria for supersensitivity psychosis. J Clin Psychiatry 1990; 51: 319-321.

41. Davis JM Janicak PG, Ayd FA, Preskorn SH. Ad­vances in the pharmacotherapy of psychotic dis­orders. In: Janicak PG, ed. Principles and practice of psychopharmacotherapy update 1. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1994.

42. Ayd FJ, Janicak PG, Davis JM. Advances in the pharmacotherapy of psychotic disorders II: the novel antipsychotics. In: Janicak PG, ed. Princip­les and practice of psychopharmacotherapy up­date 5. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1997.

⇐ Предыдущая75767778798081828384Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: