Эффективность. Кататония. Побочные эффекты. Заключение

Эффективность

Опубликованные данные по этому вопросу но­сят отрывочный характер. Нам известны 12 ра­бот (включающих в общем результаты наблю­дения за более чем 450 больными), в которых оценивалась эффективность дополнительного назначения бензодиазепинов при лечении те­рапевтически устойчивых больных шизофре­нией (табл. 5. 23). Положительные результаты были получены в двух из трех открытых кли­нических испытаний и в двух контролируемых исследованиях с двойным слепым методом [9-13]. В остальных работах результаты были бо­лее противоречивыми [14-20].

Существует работа, анализирующая исто­рии болезни 380 больных, находившихся на стационарном лечении в госпитале для ветеранов войны в Бостоне. В одной группе больных дополнительное назначение лоразепама (в среднем 2, 75 мг/сут) значительно уменьшало необходимую для лечения дозировку антипси­хотического препарата (в среднем доза, экви­валентная 265 мг/сут хлорпромазина, по срав­нению с 560 мг/сут в виде монотерапии). Од­нако при этом процент больных, которым назначалась подобная комбинация, был очень незначителен [21]. Результаты анализа выделен­ной впоследствии второй группы больных были прямо противоположными. У больных, получав­ших комбинированные назначения антипсихо­тического препарата, антипаркинсонического средства и бензодиазепина, дозировка антипси­хотического средства была существенно выше, чем у больных, принимавших только антипси­хотическое средство и антипаркинсонический препарат (933 мг/сут эквивалент хлорпромази­на и 771 мг/сут соответственно).

В работе группы исследователей государ­ственной больницы в Spring Grove сравни­вались в двойном слепом рандомизированном исследовании комбинированное назначение фенотиазинового препарата вместе с бензодиа-зепином с монотерапией фенотиазиновым пре­паратом и было показано, что первый вариант лечения менее эффективен [16, 17]. В ходе ис­следования врачи могли увеличивать дозу (по слепой методике) до появления признаков се-дации больного. В результате в первой комби­нации для достижения этого состояния требо­валось меньшее количество фенотиазинового препарата, что в дальнейшем приводило к худ­шим результатам в отношении антипсихотичес­кой эффективности.

Кататония

Согласно последним клиническим данным, бен-зодиазепины, в частности, лоразепам, клоназе-пам и диазепам, могут временно купировать кататоническую симптоматику [22-29]. Такое лечение кататонии бензодиазепинами можно рассматривать как диагностическое, поскольку симптоматика возобновляется после отмены препарата. Лечение должно быть направлено на основную причину кататонии [30]. В этих об­зорах указывается на эффективность лоразе­пама при лечении " функциональной" ка­татонии, а в случаях ее возникновения на орга­нической почве бензодиазепины были мало­эффективны [24, 31]. Целесообразность приме­нения бензодиазепинов при лечении кататонии основывается на быстром проявлении их дей­ствия и безопасности, но временный характер достигаемого эффекта предполагает одновре­менное назначение антипсихотического сред­ства, действие которого проявляется спустя 24-96 ч. В случаях особо тяжелого и острого кататонического синдрома дополнительно при­меняется электросудорожная терапия. Катато-нические состояния — достаточно редкие кли­нические явления, и при этом они представля­ют непосредственную угрозу для жизни больного. В данном контексте вопрос о проведении ис­следований лечения кататонии с организацией контрольной группы больных является сомни­тельным с этической точки зрения.

Побочные эффекты

Хотя бензодиазепины менее токсичны, чем антипсихотические препараты, они облада­ют определенным побочным действием [32-36]. Сообщают о связанных с их примене­нием атаксией, седацией, дизартрией, тошно­той, рвотой, растерянностью, возбуждением, расторможенностыо и/или агрессивностью [21]. Таким образом, бензодиазепины могут иметь положительный эффект у одних боль­ных, и отрицательный — у других (см. также разд. " Побочные эффекты транквилизаторов" гл. 12). '

Заключение

В итоге мы не можем утверждать, что для большинства больных применение комби­нации антипсихотического препарата и бензодиазепинов обладает несомненным преимуществом. Однако у определенной ка­тегории больных (в частности, у больных с ка-татонической симптоматикой) применение по­добной лекарственной комбинации вызывает быструю, выраженную, продолжительную и по­ложительную клиническую реакцию. Некото­рые специалисты связывают данное улучшение клинического состояния с плацебо эффектом или купированием экстрапирамидной побоч­ной симптоматики, но вряд ли столь значитель­ные качественные изменения можно свести к этим эффектам. Возможно, что при шизофре­нии, которую многие рассматривают как не­однородную группу состояний, существуют симптомокомплексы, при которых действие бензодиазепинов является наиболее патогене­тическим [37]. До настоящего времени не про­водилось хорошо спланированных контроли­рованных сравнительных исследований тера­певтического использования подобных лекарст­венных комбинаций. Наиболее перспективным при планировании подобных исследований можно считать применение в рамках этих ком­бинаций менее седирующих, более потенциро­ванных антипсихотических препаратов, таких как галоперидол.

В настоящее время не существует способов предсказания положительной реакции на при­менение бензодиазепинов в зависимости от особенностей клинического состояния больно­го. Также не существует объективных свиде­тельств в отношении преимуществ конкретных препаратов бензодиазепинового ряда при лече­нии больных с психотической симптоматикой, однако мы рекомендуем использование более потенцированных препаратов, таких как лора-зепам или клоназепам.